前列腺超聲診斷

1、,前列腺超聲診斷,江醫(yī)一附院,超聲診斷科,The Ultrasonic Diagnosis Of Prostate,一、前列腺的超聲解剖,(一)大體解剖（如圖） 前列腺位于恥骨聯(lián)合后，直腸前，尿生殖隔以上。前面窄而鈍圓；后面比較寬闊平坦。位于膀胱下方并圍繞尿道的起始部。,在膀胱底部，兩側(cè)精囊的排泄管與輸精管壺腹部匯合成射精管，自前列腺后上方穿過(guò)腺組織（中央?yún)^(qū)）并開(kāi)口于精埠。 前列腺底部最大橫徑約4CM，前后徑約2CM，上下徑34CM，重量一般不超過(guò)20克。,（二）前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu),前列腺按照不同角度有以下幾個(gè)分區(qū)觀點(diǎn)： 1、按照與尿道的關(guān)系分區(qū) 2、從組織學(xué)角度劃分 3、帶區(qū)解剖新概念,1、按

2、照與尿道的關(guān)系分區(qū),前葉: 很小，位于尿道之前和兩側(cè)葉之間。 中葉: 位于尿道后面、兩側(cè)葉與射精管之間， 中葉增生時(shí)常常由于壓迫后尿道而導(dǎo)致排尿困難。 后葉: 位于射精管的后下方及中葉和兩側(cè)葉后面。 側(cè)葉: 兩側(cè)葉，緊貼尿道側(cè)壁，當(dāng)肥大增生時(shí)，也容易壓迫尿道造成排尿困難。,2、從組織學(xué)角度劃分 ：,由Frank1954年提出從組織學(xué)角度以及前列腺疾病的發(fā)生部位，將前列腺分為內(nèi)腺與外腺的分區(qū)方法，被多數(shù)學(xué)者采用，也是目前臨床常見(jiàn)的分區(qū)方法。,表-前列腺內(nèi)外腺分層結(jié)構(gòu),3、帶區(qū)解剖新概念（如圖）：,McNeal將前列腺分為四個(gè)帶區(qū)，即：中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)、前列腺前區(qū)（包括移行區(qū)和尿道周圍組織）和前纖維

3、肌肉基質(zhì)區(qū)。,二、前列腺超聲檢查方法，正常聲像圖和側(cè)值,（一）前列腺掃查方法,4、經(jīng)尿道法,1、經(jīng)腹壁掃查方法,2、經(jīng)直腸法,3、經(jīng)會(huì)陰掃查,經(jīng)腹壁掃查方法,經(jīng)直腸探查：,檢查當(dāng)天需排空直腸，必要時(shí)清潔灌腸。操作方法為： （1）檢查時(shí)病人取左側(cè)臥位、膝胸位或截石位； （2）探頭為專用體腔探頭，頻率為3-3.5MHZ。 （3）充分暴露會(huì)陰部，將套有橡皮囊之專用直腸探頭插入肛門并推進(jìn)4-6cm后進(jìn)行觀察，探頭與直腸壁應(yīng)緊密接觸,可得到前列腺縱、橫等不同切面圖。,經(jīng)會(huì)陰掃查,（1）取左側(cè)臥位或膝胸位 （2）以使用扇形或凸陣弧形探頭為佳。頻率3.5-5MHZ （3）探頭放置會(huì)陰部或肛門前緣，做前列腺矢

4、狀、冠狀和斜冠狀切面，可得到相應(yīng)的切面圖。由于圖像不夠清晰，故此法較經(jīng)腹、經(jīng)直腸兩種方法少用。,經(jīng)尿道法,三、常見(jiàn)前列腺疾病的超聲診斷,前列腺炎,【病理、臨床表現(xiàn)】 好發(fā)于成年男性，年齡多在20-40歲。表現(xiàn)為：疼痛，尿道內(nèi)癢感，性功能障礙。急性前列腺炎較少見(jiàn)，多由化膿性感染所致，致病菌以大腸桿菌、葡萄球菌為多見(jiàn)，感染途徑主要由后尿道通過(guò)前列腺管進(jìn)入腺體。慢性前列腺炎多見(jiàn)，病因尚不明確，可能與前列腺充血、生物感染、自體免疫性因素、對(duì)病毒的過(guò)敏反應(yīng)等有關(guān)。病理變化有化膿性、感染性、充血性、結(jié)石性、免疫性、過(guò)敏性等。本病80%侵犯精囊。臨床診斷本病的患者，約19%其聲像圖表現(xiàn)陰性。,（1）前列腺呈

5、彌漫性顯著腫大，近似圓形； （2）實(shí)質(zhì)回聲普遍減弱而不均勻，可見(jiàn)散在分布的細(xì)小的低回聲區(qū)，其后方回聲稍增強(qiáng)。出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)提示急性前列腺炎合并膿腫（如圖） （3）前列腺周邊毛糙，但包膜尚完整、清晰； （4）彩超檢查（經(jīng)直腸）可見(jiàn)病變區(qū)或膿腫周圍以至整個(gè)前列腺內(nèi)血供豐富。（圖1） （5）急性前列腺炎繼續(xù)加劇，可形成前列腺膿腫，表現(xiàn)為前列腺增大，內(nèi)部可見(jiàn)液化呈低回聲區(qū)，回聲不均勻。（圖2，圖3）,（1）前列腺大小正?；蜉p度增大，有時(shí)也會(huì)縮小，而且左右基本對(duì)稱； （2）前列腺包膜完整，但不光滑； （3）內(nèi)部回聲呈彌漫性增強(qiáng)，不規(guī)則；實(shí)質(zhì)內(nèi)?？梢?jiàn)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)或聚集的光團(tuán)，為合并鈣化或結(jié)石。因注意與前列

6、腺癌向區(qū)別； （4）對(duì)鄰近器官組織無(wú)明顯繼發(fā)壓迫或侵犯現(xiàn)象。,急性前列腺炎,慢性前列腺炎,良性前列腺增生,【病理、臨床表現(xiàn)】 是老年男性常見(jiàn)病，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。40歲以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改變，70歲以上這種改變高達(dá)95%。目前病因不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與性激素失調(diào)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為：排尿困難或發(fā)生滴尿及尿頻、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒癥、可并發(fā)腎積水等。 前列腺增生的好發(fā)部位為內(nèi)腺部分，腺體、纖維組織和平滑肌組織均增生，致使前列腺增大、形態(tài)失常、質(zhì)地變硬且呈結(jié)節(jié)狀，常見(jiàn)病理改變有： （1）形成單個(gè)或多個(gè)腺瘤結(jié)節(jié)。 按增生結(jié)節(jié)內(nèi)成分不同，病理上可分以下類型：

7、纖維肌瘤型腺瘤樣型纖維血管型平滑肌瘤樣型。其中以纖維肌瘤型最常見(jiàn)。 （2）前列腺外腺區(qū)有外壓性萎縮，它包繞增生的內(nèi)腺，形成假性前列腺包膜，臨床稱為“外科包膜”。 （3）良性前列腺增生合并彌漫性前列腺炎者達(dá)30%。 （4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小導(dǎo)管內(nèi)，淀粉小體明顯增多，并且鈣化形成小結(jié)石； （5）由于增生結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)管引起腺體內(nèi)小囊腫形成，也可產(chǎn)生局部小梗塞區(qū)。,【超聲檢查】 （1）外形，前列腺?gòu)骄€增大，前后徑更顯著，呈橢圓形或圓形。包膜完整、光滑。腫大的腺體引起膀胱頸部抬高變形，嚴(yán)重者向膀胱內(nèi)凸進(jìn)。 （2）內(nèi)腺瘤樣增大，外腺萎縮，兩者分界清晰。 （3）內(nèi)外腺比例失常。正常老年男性前列腺內(nèi)腺

8、平均寬度1.5cm,內(nèi)腺寬度與全腺寬度比值為0.33左右。前列腺增生時(shí)，內(nèi)外腺比例增大，內(nèi)外腺比值測(cè)定方法比單純前列腺?gòu)骄€大小測(cè)定更敏感。 （4）內(nèi)部回聲，增大的內(nèi)腺回聲均勻減弱，少數(shù)回聲增高或呈等回聲。結(jié)節(jié)型增生，腫大的內(nèi)腺中見(jiàn)多個(gè)圓形小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)可呈高回聲或等回聲，很少有弱回聲。在小結(jié)節(jié)周圍可見(jiàn)聲暈。 （5）良性前列腺增生常伴有前列腺結(jié)石，多數(shù)呈細(xì)點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，有時(shí)呈串鏈狀排列，分布于內(nèi)外腺交接處，可伴聲影 （6）間接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障礙而引起殘余尿，膀胱壁代償性增厚和假憩室形成，雙側(cè)輸尿管積水和腎積水。這些征象能提示尿道梗阻的程度，但并非良性前列腺增生診斷的

9、必要條件。 （圖1，圖2）,前列腺癌,【病理、臨床表現(xiàn)】 此病是男性老年的常見(jiàn)病，在40歲以下極少發(fā)生，以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率遞增，大約50%發(fā)生在良性前列腺肥大的基礎(chǔ)上。前列腺癌的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它至少與遺傳、男性激素、感染、飲食與環(huán)境有關(guān)。 本病的好發(fā)部位：即：周緣區(qū)約占70%，中央?yún)^(qū)8%。內(nèi)腺或移行區(qū)約占10%。這與良性前列腺增生幾乎完全發(fā)生于內(nèi)腺區(qū)不同。本病95%為腺癌，起源于腺泡或?qū)Ч苌掀ぁ?3%早期病變發(fā)生在包膜下，約71%癌瘤位于前列腺下1/3處，應(yīng)加以重視。 臨床分期： A期：早期病變，直腸指診難以觸及。A1期為局限性小結(jié)節(jié)病變，細(xì)胞分化程度良好，可以多年隱匿性生長(zhǎng)；A

10、2期病變稍大，呈多灶性或彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞分化不良，生長(zhǎng)迅速。 B期：限于前列腺包膜內(nèi)生長(zhǎng)，指診可觸及（1.5cm），仍屬于早期癌，可采取手術(shù)根治方法。 C期：腫瘤生長(zhǎng)超過(guò)包膜，指診易觸及，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。采取根治手術(shù)結(jié)合放射治療，有可能治愈。 D期：以前列腺瘤遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移為特征，以骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)。,【超聲檢查】 前列腺癌的聲像圖表現(xiàn) 1.早期前列腺癌聲像圖：(圖1，圖2，圖4) 通常為低回聲結(jié)節(jié)，位于外腺區(qū)；少數(shù)呈等回聲或非均質(zhì)性回聲增強(qiáng)。78%的結(jié)節(jié)邊界模糊不清，較大的結(jié)節(jié)有包膜隆起。腺體基本上左右對(duì)稱或輕度不對(duì)稱，CDFI示病變局部血流信號(hào)增加，但并非特異性。 2.進(jìn)展期前列腺

11、癌聲像圖：(圖3) （1）前列腺各徑增大，前后徑增加更突出，向膀胱突出； （2）輪廓外形，呈不規(guī)則隆起，包膜不完整，回聲連續(xù)中斷，兩側(cè)常不對(duì)稱； （3）內(nèi)部回聲不均勻，可出現(xiàn)大小不等光點(diǎn)或低回聲區(qū)，病變部位回聲增強(qiáng)和減弱參差不齊，內(nèi)外腺結(jié)構(gòu)和境界不清； （4）鄰近器官受累征象，如膀胱頸部回聲不規(guī)則增厚，隆起；精囊周圍和精囊本身回聲異常，失去兩側(cè)對(duì)稱性。 （5）CDFI示病變區(qū)內(nèi)血流信號(hào)增加。,【臨床價(jià)值】 在前列腺癌影像診斷中，超聲檢查占有很重要的地位，尤其是經(jīng)直腸超聲，其組織分辨率甚至超過(guò)CT和MRI。經(jīng)直腸超聲對(duì)前列腺癌的敏感性很高，但特異性不高（62%），對(duì)于小于1cm的結(jié)節(jié)顯示率不高，

12、應(yīng)結(jié)合直腸指診、前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定和必要的超聲引導(dǎo)活檢術(shù)。,前列腺囊腫,【病理、臨床表現(xiàn)】 前列腺囊腫較少見(jiàn)，苗勒管胚胎發(fā)育期在正中線融合，可在膀胱下形成一個(gè)深部的憩室或囊腫，位于前列腺左側(cè)或右側(cè)。一般無(wú)明顯癥狀，當(dāng)囊腫過(guò)大，可壓迫尿道，會(huì)有排尿困難或性功能障礙。 【超聲檢查】 于前列腺切面可見(jiàn)不規(guī)則或類圓形的液性暗區(qū)，有的可見(jiàn)分隔。（如圖）,四 、常見(jiàn)前列腺疾病的鑒別診斷,前列腺增生與前列腺癌、慢性前列腺炎的鑒別,前列腺增生與膀胱腫瘤的鑒別,當(dāng)前列腺增生時(shí)常凸入膀胱腔，聲像圖顯示膀胱后壁有隆起樣結(jié)節(jié)，常不容易與膀胱三角區(qū)腫瘤區(qū)別。鑒別要點(diǎn)為：掃查時(shí)首先應(yīng)重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的外形、邊緣及

13、內(nèi)部回聲是否與前列腺一致。前列腺增生凸入膀胱者，凸入部分外形較規(guī)則，表面圓隆平滑，邊緣整齊，回聲與前列腺一致。膀胱腫瘤呈菜花狀或菜花狀突起，邊緣不整齊，病灶呈不均勻的低中等回聲，并可侵犯膀胱肌層。,前列腺囊腫與射精管囊腫的鑒別,射精管囊腫是射精管擴(kuò)張膨大引起的，并且囊腫與精囊、輸精管和后尿道相通。(圖1)由于射精管也位于前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，所以容易誤認(rèn)識(shí)為前列腺囊腫。兩者鑒別的關(guān)鍵在于囊腫是否與精囊、輸精管和尿道相通，如果相通則可診斷為射精管囊腫。掃查時(shí)應(yīng)該注意矢狀斷面，有助于確定囊腫的關(guān)系。(圖2),小結(jié)： 前列腺為男性最大實(shí)質(zhì)附屬腺體 基底向上尖部朝下，呈倒置栗形 重不超過(guò)20克 大小約3cm x 4cm x 2cm,前列腺有三種常見(jiàn)分區(qū)方法 1. 前、中、后、兩側(cè)葉 2. 內(nèi)、外腺 3.中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)區(qū)帶劃分,四種前列腺超聲檢查方法: 1.經(jīng)腹壁掃查 2