發(fā)熱待查的臨床診斷

1、發(fā)熱待查的臨床診斷發(fā)熱待查的臨床診斷一、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（ fever,pyrexia ）：是指病理性體溫升高，使人體對于致病因子的一種全身性反應。當晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量） 36.337.21 ，直腸溫度（肛門測量） 36.537.71 ，腋下溫度（腋窩測量） 36.037.01 。2、發(fā)熱待查的定義： 發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（ Fever of Unknown Origin ，F(xiàn)UO) 。（1） .發(fā)熱持續(xù)23 周以上 ;（2） .體溫數(shù)次超過38.5；（3） .經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)

2、實驗室檢查不能確診（1 周內(nèi)）。3、國外對特殊人群FUO 的定義：（1）、HIV 抗體陽性病人： 體溫大于38.3超過 4 周，其中住院病人熱程超過3 天仍不能明確病因者。（2）、顆粒細胞缺乏者：外周血有核細胞計數(shù)小于500 106 /L, 體溫大于38.3超過 3 天且培養(yǎng)陰性2 天以上。（3）、老年患者：除病者為老年人外，其他標準同經(jīng)典FUO。（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3 天病因不能明確者。兒童 FUO 的診斷標準仍不統(tǒng)一。目前，國內(nèi)經(jīng)典的FUO 定義仍是最為適用的二、發(fā)熱的機制：體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點學說：各種病源微生物及其毒素、抗原抗體復合物、炎癥或某些化學物質(zhì)等外源

3、性致熱源，通過作用于體內(nèi)細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子， 間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞， 使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高， 導致機體產(chǎn)熱增加， 而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍。1發(fā)熱待查的臨床診斷三、發(fā)熱的病因（原因）：（一）、病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾?。海?1）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管 -

4、結締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still 病、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織?。簧僖姷挠校浩ぜ⊙?、結節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener 肉芽腫等。（3）其他疾病：如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。2發(fā)熱待查的臨床診斷（二）、病因的分布和構成：FUO 病因分布和構成：感染性疾病10%20%40%結締組織血管性疾病腫瘤性疾病30%原因不明1、感染性疾病：（1）、成人 FUO 前 4 位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人 FUO 感染性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。海?

5、1）、成人 FUO 前 4 位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占 77.3%.（ 2） 老年人 FUO 腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管 -結締組織疾?。海?）、成人前 4 位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、成人Still 病，占 71.8%。（2）、老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。四、發(fā)熱對機體的影響：1、一定程度的感染性發(fā)熱能提高機體的防御能力，如單核吞噬細胞系統(tǒng)功能增強，抗體產(chǎn)生增多，肝臟解毒功能增高，有利于機體戰(zhàn)勝致病因子。2、發(fā)熱過高或過久對機體不利，

6、除防御反應減弱外，還會引起機體能量物質(zhì)及維生素過多消耗，代謝失調(diào)和組織器官功能障礙。3、非感染性發(fā)熱大多對機體有害無益，可對機體其消耗作用。3發(fā)熱待查的臨床診斷五、發(fā)熱待查的診斷思路和步驟：1、判斷有無發(fā)熱2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱4、病因診斷（一）、判斷有無發(fā)熱：1、當口溫超過37.3、肛溫超過37.7、腋溫超過37以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。2、生理性體溫升高的常見原因：進食：可升高體溫 0.2 0.7；運動：劇烈運動可升高體溫 1.5 ；妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；月經(jīng)：經(jīng)前低熱；高溫環(huán)境；生理性應激：心情緊張、焦慮等。原發(fā)性體溫升高

7、：原因不明，多見于女性。（二）、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：1、器質(zhì)性發(fā)熱： 存在病理因素， 主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是 ：體溫一般較高， 38， 常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。2、 功能性發(fā)熱： 主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點是： 多為低熱，很少超過38，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于

8、自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動在0.5以內(nèi)。（ 2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對溫度調(diào)定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（ 3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點是： 低熱僅發(fā)生在夏季， 秋涼后自行退熱， 每年如此反復出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。4發(fā)熱待查的臨床診斷（三）、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱1、 感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀

9、和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數(shù)增高或減低；四唑氮藍試驗（ NBT）：如中性粒細胞還原 NBT超過 20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒性感染及非感染性發(fā)熱鑒別； C-反應蛋白（ CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾?。魂幮远酁椴《拘愿腥净蚍歉腥拘园l(fā)熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值037，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；2、非感染性發(fā)熱的特點：一般發(fā)熱時間較長，常超過2 月，時間越長可能性越大；長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。血管 -結締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原

10、因的體重明顯下降等表現(xiàn)。4、病因診斷：（ 1）、診斷的基本原則： “一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。（ 2）、診斷的方法： 詳細詢問病史、 全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。六、發(fā)熱待查的診斷方法：（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、 系統(tǒng)、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。1、病史詢問的要點：發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經(jīng)過及特點要重點詳細詢問。發(fā)熱有無誘因。有無前驅癥狀；發(fā)熱的方式，

11、是急驟還是緩慢；發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性（熱型） ；發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng)過；解5發(fā)熱待查的臨床診斷熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能忽視對個人既往史（疾病史、手術史、外傷史、藥物過敏史、輸血史、預防接種史等），家族史（家庭成員中有無類似疾病或特殊疾病）、個人生活史 （生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細詢問。2、發(fā)熱待查的病史線索：表 1 發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、

12、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/ 腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結核、 Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎 （栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、 腦膿腫、 Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱

13、、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎3、發(fā)熱相關因素與疾病病因的關系：（ 1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險（ 2）、熱型：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎6發(fā)熱待查的臨床診斷弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤（3）

14、、熱程與疾病病因的關系：一般的規(guī)律是： 隨著熱程時間的延長， 感染性疾病的可能性逐漸減少， 而腫瘤性疾病及血管 - 結締組織性疾病的比例相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。（4）、發(fā)熱病因與年齡、性別的關系： 6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6 14 歲，結締組織 - 血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見；14 歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 女性患者， 泌尿性感染、 血管 - 結締組織疾病、 膽道感染及肺外結核常見， 明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。4、伴隨癥

15、狀與體征：（ 1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散（病原體一時侵入血流） ，某種并發(fā)癥的發(fā)展階段 （如局限性膿腫侵入血流） ，寄生蟲的自然生物學周期 （如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別（ 2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（ 3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。幾種特征性皮疹：萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)（4）淋巴結腫大：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、

16、兔熱病、弓形蟲病、HIV 感染，白血7發(fā)熱待查的臨床診斷病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等5、體格檢查的幾個要點和要求：養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復地“從頭到腳”細致地檢查的習慣。不放過任何可疑體征；不放過任何部位；疑是感染性疾病時應注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、 鼻道、鼻咽部、 氣道、膽道、尿道和外陰等；要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；（二）、選擇性的實驗室檢

17、查：有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B 超。1、疑為感染性疾病：（ 1）、炎癥標志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、 C-反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）、病原學檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學PCR 技術檢測等。（ 3）、血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（ 4）、皮內(nèi)試驗： PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗。（ 5）、影像學檢查： B 超、 CT、 MRI 、 X- 線等。2、疑為腫瘤性疾?。海?）、影像

18、學檢查： B 超、CT 、MRI 、X- 線、PET 、胃腸鋇餐、 血管造影、 泌尿道造影、 ERCP、PTC 等。（ 2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（ 3）、腫瘤標志物：甲胎蛋白（ AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細胞癌。癌胚抗原（ CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。糖鏈抗原19-9 （ CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原50(CA50) ：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。8發(fā)熱待查的臨床診斷糖鏈抗原242(CA242) ：胰腺癌、膽管癌、結腸癌。糖鏈抗原125(CA125) ：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。糖鏈抗原15-3(CA15-3) ：乳腺

19、癌、卵巢癌。糖鏈抗原72-4(CA72-4) ：卵巢癌、胃癌。鱗癌相關抗原 (SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。前列腺特異性抗原（PSA） : 前列腺癌。（4）、病理組織、細胞學檢查： 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。 免疫組化檢查。3、疑為血管 -結締組織性疾病：（ 1）、抗核抗體檢查： ANA 總抗體檢查 ds-DNA 抗體： SLE 抗組蛋白抗體：藥物性SLE、 SLE、 RA。 抗 SM抗體： SLE 抗 U1-RNP抗體： MCTD、 SLE 抗 SS-A 抗體： SS、 SLE 抗 SS-B 抗體： SS、 SLE 抗 SCI-70 抗體： PSS 抗 PM-1 抗體

20、： PM、 DM 抗 JO-1 抗體： PM、 DM（ 2）、免疫學檢查： 類風濕因子： 抗中性粒細胞胞漿抗體（ ANCA）： 免疫球蛋白： 蛋白電泳： 免疫復合物： 補體：4、外周血“反常”改變的臨床意義：絕大多數(shù)細菌性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多； 病毒性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多減少； 而支原體、 衣原體、 立克次體等感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒9發(fā)熱待查的臨床診斷細胞大多正常。 但在某些傳染病中外周血象卻“反常 ”改變。（ 1）外周血白細胞減少的細菌性感染：傷寒；結核；布氏桿菌?。荒承?G- 桿菌敗血癥；（ 2）外周血白細胞增多的病毒性感染：傳染性單核細胞增多癥；流行

21、性出血熱；傳染性淋巴細胞增多癥；流行性乙型腦炎；森林腦炎；狂犬病。外周血異形淋巴細胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于：流行性出血熱；傳染性單核細胞增多癥；病毒性肝炎；輸血后綜合癥；也可見于瘧疾；結核；布氏桿菌病；對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應。（三）、診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復考慮、細致檢查及臨床觀察，但仍不能確診， 可根據(jù)最近的擬診。 進行試驗性治療， 以期達到既能驗證診斷又能完成治療的目的。 這是一種僅被列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風險：（ 1）降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；（ 2）改變感染形式而非治愈；（ 3）

22、治療副反應：激素可降低免疫學試驗陽性率，激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象2、診斷性治療的適應癥：嚴格來說診斷性治療一般只限于下列情況：（ 1）氯喹：用于疑為瘧疾者。（ 2）甲硝唑或依米丁：用于疑為阿米巴肝膿腫者。（ 3）抗結核藥：用于疑為結核病者。（ 4）水楊酸制劑：用于疑為風濕熱者。（ 5）糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應性亞敗血癥等變態(tài)反應性和膠原性疾病者。（ 6）萬古霉素：用于疑為耐藥G球菌感染者。（ 7）大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。（ 8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。（ 9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱?。└腥菊摺?、診斷性治療的原則：（ 1） 疾病的可能性是單一的。（ 2） 藥物治療的機理和作用環(huán)節(jié)是明確的。（ 3） 所選藥物是特異的。10發(fā)熱待查的臨床診斷（4）判斷疾病治愈的標