基礎(chǔ)麻醉與局部麻醉

1、基礎(chǔ)麻醉與局部麻醉,麻醉方法的分類,麻醉方法簡單分類如下： 1、全身麻醉 吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉 2、局部麻醉 表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉 3、椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻） 硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉） 骶管麻醉（骶麻）腰硬聯(lián)合麻醉 4、復(fù)合麻醉 5、基礎(chǔ)麻醉,基 礎(chǔ) 麻 醉,重點(diǎn)掌握基礎(chǔ)麻醉的： 概念 適應(yīng)癥 基本操作原則 常用藥物 基礎(chǔ)麻醉的目的主要在消除病人的精神創(chuàng)傷,基 礎(chǔ) 麻 醉,一、概念 麻醉前使病人神志消失進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉。 基礎(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別： 前者必須產(chǎn)生神志消失的效果 后者則不使

2、病人神志消失為原則,基 礎(chǔ) 麻 醉,二、適應(yīng)癥 1、需要手術(shù)而又不合作的兒童 2、精神非常緊張、不能自控的病人 3、因各種原因而失去自控能力者,基 礎(chǔ) 麻 醉,三、基本操作原則 1、基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉醫(yī)師實(shí)施，并有麻醉記錄 2、 基礎(chǔ)麻醉可在病人進(jìn)入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行 3、注藥后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定 4、在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行其他有創(chuàng)操作時，應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀察病人,基 礎(chǔ) 麻 醉,四、常用藥物 硫噴妥鈉基礎(chǔ)麻醉3個月至6歲以下兒童 有助于消除病兒的精神創(chuàng)傷使局部麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉能成功的用于小兒手術(shù) 氯胺酮既可作基礎(chǔ)麻醉，又可產(chǎn)生全麻,基 礎(chǔ) 麻 醉,四、

3、常用藥物 用法 1、硫噴妥鈉 2%-2.5%，10-20mg/kg深部肌內(nèi)注射嚴(yán)禁在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位注射； 10%，45-50mg/kg，不超過1.5g， 于麻醉前15-30分經(jīng)直腸灌入， 5-15分鐘起效， 20-30分鐘可達(dá)深睡眠狀態(tài),基 礎(chǔ) 麻 醉,四、常用藥物 用法 2、氯胺酮 3-5mg/kg，肌內(nèi)注射 1-5分鐘出現(xiàn)麻醉 持續(xù)15-30分鐘 劑量過大時，有可能抑制呼吸,基 礎(chǔ) 麻 醉,四、常用藥物 用法 3、咪達(dá)唑侖 常用于成人 0.07-0.15mg/kg，肌內(nèi)注射 如進(jìn)入手術(shù)室： 0.01-0.03mg/kg，靜脈注射,局 部 麻 醉,一、概念 局部麻醉（local an

4、esthesia）是指用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。臨床上簡稱“局麻” 。,局 部 麻 醉,二、優(yōu)點(diǎn)： 病人神志清、對生理干擾小、并發(fā)癥少、操作簡單、設(shè)備要求少、安全有效、價格低。 缺點(diǎn)： 不適合于手術(shù)大、部位廣、病情重、不合作、年老體弱者及小兒。,局 部 麻 醉,三、常用的方法有： 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯,局 部 麻 醉,四、局部麻醉的一般原則 1、一般由術(shù)者實(shí)施，應(yīng)熟悉局麻藥的藥理性質(zhì)及不良反應(yīng)，并有處理意外事件的能力 2、應(yīng)禁食8小時，禁飲4小時，不能合作而又必須行局麻者可在基礎(chǔ)麻醉下施行 3、應(yīng)詢問病人對局麻藥有

5、無不良反應(yīng)，選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群蛣┝?，至少兩人核?4、麻醉應(yīng)完善，達(dá)到無痛，避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng) 5、可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮層的興奮性,局 部 麻 醉,五、局部麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥：體表手術(shù)及介入性檢查的麻醉等 禁忌癥：局部感染、惡性腫瘤,局 部 麻 醉,六、常用局麻藥： 普魯卡因( procaine ) 丁卡因( tetracaine ) 利多卡因( lidocaine ) 布比卡因( bupivacaine ) 羅哌卡因( ropivacine ),局 部 麻 醉,七、局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類 局麻藥的共同特點(diǎn)是由三個基本部分組成，分別為芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和將

6、二者連接起來的中間鏈，中間鏈分為酯鏈和酰胺鏈，根據(jù)中間鏈的不同將局麻藥分為兩大類： 酯 類：普魯卡因 、丁卡因 酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因,局 部 麻 醉,八、局麻藥的理化性能和麻醉性 理化性能較重要的是 離解常數(shù) 脂溶性 血漿蛋白結(jié)合率,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 離解常數(shù)PKa 決定起效作用時間、彌散性能 PKa愈大、離子部分愈多，起效作用 時間越長，普魯卡因起效慢于利多卡因 PKa愈大，彌散性能越差，普魯卡因彌散性能差于利多卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 離解常數(shù)PKa 普魯卡因PKa=9.0 2.5% 丁卡因 PKa=8.5 7.4% 布比卡因PKa=8.1 1

7、6.6% 利多卡因PKa=7.9 24.0% （在組織液中PH=7.4 它們的非離子部分所占百分值） 利多卡因起效快、彌散性能強(qiáng),局部麻醉,理化性能和麻醉性 脂溶性 決定局麻藥效能，脂溶性越高麻醉效能越強(qiáng) 。 布比卡因羅哌卡因丁卡因利多卡因普魯卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 蛋白結(jié)合率 布比卡因 95.6% 羅哌卡因 94% 丁卡因 75.6% 利多卡因 64.3% 普魯卡因 5.8% 與作用時間有密切關(guān)系結(jié)合率越高作用時間越長,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分類 根據(jù)離解常數(shù)、 脂溶性、 蛋白結(jié)合率 即局麻藥的麻醉效能，將它們分為三類,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分類 麻醉效能弱，作用

8、時間短：普魯卡因 麻醉效能中，作用時間中：利多卡因 麻醉作用強(qiáng)，作用時間長：布比卡因 羅哌卡因、丁卡因 對局部麻醉藥應(yīng)該綜合評價,局 部 麻 醉,九、局麻藥體內(nèi)過程 吸收 量和速度決定血藥濃度，受下列因素影響 （1）、藥物劑量 （2）、作用部位 （3）、局麻藥的效能 （4）、血管收縮藥物,局 部 麻 醉,局麻藥體內(nèi)過程 分布 吸收入血后首先分布到腦、肺、肝、腎等高灌流器官。 然后以較慢的速度分布到肌肉、腸、皮膚等血液灌流較差的部位。,局 部 麻 醉,局麻藥的體內(nèi)過程 生物轉(zhuǎn)化和消除 僅有少量以原型從尿中排出， 代謝產(chǎn)物的水溶性更高，并從尿中排出。 酯類局麻藥主要是被血漿假性膽堿酯酶水解，酰胺類

9、局麻藥在肝臟微粒體酶系水解,局 部 麻 醉,十、局麻藥的毒性反應(yīng) 原因 一次用量超過病人的耐量 誤注入血管內(nèi) 作用部位血供豐富 病人體質(zhì)弱，耐受力降低 血藥濃度超過閾值,局 部 麻 醉,局麻藥的毒性反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 早期出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口唇麻木、寒戰(zhàn)、定向力障礙等，重者出現(xiàn)抽搐或驚厥，呼吸循環(huán)衰竭，搶救不及時容易導(dǎo)致死亡。,局 部 麻 醉,局麻藥的毒性反應(yīng) 預(yù)防 選用最低有效濃度局麻藥，不超過限量 嚴(yán)防血管內(nèi)誤注 局麻藥中加入適量腎上腺素 長短效局麻藥混合使用 用安定類或巴比妥類藥物，提高局麻藥致驚域值 改善或糾正病人病理生理狀態(tài),局 部 麻 醉,局麻藥的毒性反應(yīng) 治療 立即停止用藥 保持呼吸道

10、通暢，用面罩吸入高濃度氧； 輕者靜脈注射安定5-10mg，重者（已發(fā)生抽搐或驚厥）靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg，或靜注肌松藥行氣管插管人工呼吸 使用血管活性藥物，維持血流動力學(xué)平穩(wěn) 如出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即心肺復(fù)蘇,局 部 麻 醉,局麻藥的過敏反應(yīng) 罕見，兩類局麻藥中，又以酯類多見，酰胺類極罕見?？煞譃樗侔l(fā)型與遲發(fā)型，遲發(fā)型較速發(fā)型常見。,局 部 麻 醉,局麻藥的過敏反應(yīng) 處理 處理：參照有關(guān)過敏性疾病治療。 預(yù)防過敏反應(yīng)需做皮試，但假陽性、假 陰性率較高，很不可靠，各家執(zhí)行不一樣。若酯類過敏可疑時可用酰胺類皮試，若陰性可改用酰胺類，但仍需結(jié)合臨床。,常用麻醉藥的濃度、劑量與用法,局 部 麻

11、醉,局麻方法 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉,局 部 麻 醉,一、表面麻醉 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱之為表面麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或檢查。 常用藥物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。,局 部 麻 醉,二、局部浸潤麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。 基本操作方法：“一針法”，目的是減少穿刺痛。 常用藥物：0.5%普魯卡因或0.25-0.5%利多卡因 。,局 部 麻 醉,三、區(qū)域阻滯 包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯

12、通入手術(shù)區(qū)的的神經(jīng)纖維，稱為區(qū)域阻滯。,（,區(qū)域阻滯,局 部 麻 醉,四、神經(jīng)阻滯 在神經(jīng)干、節(jié)、叢的周圍注射局麻藥，阻滯沖動傳導(dǎo)，使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。 臨床上常用的阻滯方法有： 臂叢神經(jīng)阻滯 頸叢神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)阻滯 指（趾）神經(jīng)阻滯,局 部 麻 醉,丙 泊 酚,目前最常用的麻醉藥物之一，休克患者、心功能不良患者禁用。主要副作用：對靜脈有刺激；呼吸抑制明顯，必要時應(yīng)行人工輔助呼吸，惡心、嘔吐的發(fā)生率約為2%-5%；,3肌肉松弛藥,（1）琥珀膽堿：（司可林）起效快，肌松完全且短暫。目前已不常用，可引起血清鉀升高，眼壓、顱內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛。目前臨床較少應(yīng)用。,3肌肉松弛藥,（2）維庫溴胺（萬可羅寧）：肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴胺的1-1.5倍，但作