抗纖溶藥氨甲環(huán)酸在急性創(chuàng)傷止血中的應(yīng)用

1、曲昌海 6/12/2016,抗纖溶藥氨甲環(huán)酸在急性創(chuàng)傷止血中的應(yīng)用,Antifibrinolytic drugs Tranexamic Acid（TXA） for acute traumatic injury,北京華邁西科技有限公司,第一部分 止血作用機(jī)制,凝血系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng),凝血因子（13種，）,內(nèi)源性,外源性,凝血酶,形成纖維蛋白單體,巨噬細(xì)胞 + 纖溶系統(tǒng),吞噬凝血因子及蛋白單體,纖溶酶原,（t-PA）,創(chuàng)傷、激活,纖溶酶,減少纖維蛋白單體,激活,動態(tài)平衡,纖維蛋白原,正常生理狀態(tài),凝血系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng),凝血因子（13種，）,內(nèi)源性,外源性,凝血酶,形成纖維蛋白單體,巨噬細(xì)胞 + 纖溶

2、系統(tǒng),吞噬凝血因子及蛋白單體,纖溶酶原,（t-PA）,創(chuàng)傷、激活,纖溶酶,溶解纖維蛋白單體,激活,纖維蛋白原,聚合,纖維蛋白,血小板聚集,血凝塊形成,1,2,創(chuàng)傷止血狀態(tài),如何實現(xiàn)調(diào)控？,凝血系統(tǒng),抗凝血系統(tǒng),凝血因子（13種，）,內(nèi)源性,外源性,凝血酶,形成纖維蛋白單體,巨噬細(xì)胞 + 纖溶系統(tǒng),吞噬凝血因子及蛋白單體,纖溶酶原,（t-PA）,創(chuàng)傷、激活,纖溶酶,溶解纖維蛋白單體,激活,纖維蛋白原,聚合,纖維蛋白,血小板聚集,血凝塊形成,1,2,1.促凝血因子活性藥： 增加凝血酶的激活產(chǎn)生更多的纖溶蛋白單體 蛇毒血凝酶系列、人凝血因子系列,2.抗纖溶藥： 競爭性抑制纖溶酶的作用，減少纖溶系統(tǒng)的

3、溶解 氨甲環(huán)酸,創(chuàng)傷止血狀態(tài),纖溶亢進(jìn)，是臨床大量失血最普遍的原因之一,6,*PA：纖溶酶原激活物，富含于人體重要器官和組織： 子宮、腎上腺、淋巴結(jié)、前列腺、甲狀腺、肺、卵巢、胎盤、腎、肌肉、心、肝、胃腸道、關(guān)節(jié)組織、睪丸、脾和大腦以及腫瘤細(xì)胞等。,氨甲環(huán)酸，競爭性抑制纖溶酶對纖維蛋白的水解，確保血凝塊有效形成，實現(xiàn)快速止血,纖溶酶原,纖溶酶,激活物（PA),FDP,纖溶系統(tǒng),內(nèi)源性途徑 凝血因子活化,外源性途徑 凝血因子活化,纖維蛋白,凝血酶原激活物,凝血酶,凝血系統(tǒng),氨甲環(huán)酸,“血凝塊”的快速形成，是止血的關(guān)鍵,纖維蛋白溶解系統(tǒng),止血作用機(jī)制,血凝酶、 去氨加壓素、 維生素K l、 維生素

4、K 3、 維生素K 4、 甘氨酸乙二胺,纖維蛋白原促凝 蛋白酶,巴曲止血酶,抗纖維蛋白溶解藥,氨甲環(huán)酸 抑肽酶,血凝酶,10,纖溶系統(tǒng)的激活途徑,第二部分 抗纖溶藥氨甲環(huán)酸,1. 基本情況,中國藥典 2015年版,貝瑞寧，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，本品主要用于急性或慢性、局限性或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血。,氨甲環(huán)酸 臨床廣泛應(yīng)用超過50年的經(jīng)典止血藥,1965年上市,50年全球廣泛應(yīng)用，尤其是歐美發(fā)達(dá)國家,全球年使用量超4億支,2020/10/10,13,2015年城市醫(yī)院止血藥前十品種份額圖,2015年城市醫(yī)院止血藥市場主要由血凝酶、人纖維蛋白原、人凝血因子、凝血因子和氨甲環(huán)酸

5、組成，其中氨甲環(huán)酸占3.97%，是止血藥市場前十名唯一抗纖溶類止血藥。,2. 臨床文獻(xiàn)分析,CNKI中文核心期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)報道分析（關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸 + ）,麻醉科 婦產(chǎn)科 心胸外科 骨外科 普外科 神經(jīng)外科 泌尿外科 移植科,急診科 消化內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 血液科 肛腸科 眼科 口腔科 耳鼻喉科,分析各文獻(xiàn)可以看出，氨甲環(huán)酸的臨床應(yīng)用涉及眾多臨床科室,3. 專業(yè)權(quán)威組織推薦,氨甲環(huán)酸 國際權(quán)威指南推薦,歐洲麻醉學(xué)會（ESA）圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南2013版 I(A)推薦圍手術(shù)期止血用藥 歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2016年更新 I(A)推薦用于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血 Cochrane Libra

6、ry(考克蘭循證醫(yī)學(xué)圖書館) 氨甲環(huán)酸能夠安全有效地降低外傷出血病人的死亡率，并且沒有增加其它不良反應(yīng)的風(fēng)險 全球權(quán)威大型臨床研究CRASH2 氨甲環(huán)酸，降低嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者死亡率，不增加血管栓塞事件,國際行業(yè)認(rèn)可,17,歐洲麻醉學(xué)會（ESA），是歐洲乃至全球最權(quán)威、最具影響力的麻醉學(xué)會之一。 ESA于2013年6月發(fā)布圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南。,氨甲環(huán)酸： 推薦應(yīng)用氨甲環(huán)酸（2025 mg/kg）（1A） 且用于圍術(shù)期止血極具成本效益（A） 去氨加壓素：僅在特殊情況下（血管性血友?。┛墒褂萌グ奔訅核?，無證據(jù)顯示可常規(guī)用于圍術(shù)期止血（2B） 凝血因子類產(chǎn)品：多個品種推薦（ 1B 或 2C ）,國

7、際權(quán)威臨床指南歐洲麻醉學(xué)會ESA圍術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南2013 唯一1A級推薦用于圍術(shù)期出血管理的經(jīng)典止血藥,18,國際權(quán)威臨床指南歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2016年第4版 唯一1A級推薦用于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的經(jīng)典止血藥,1、對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，先以1 g負(fù)荷劑量輸注，超過10 min, 然后以1 g劑量靜脈輸注，超過8 h（1A）,2、對于創(chuàng)傷出血患者，我們推薦創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸（1B） 3、對于創(chuàng)傷出血患者的治療方案，我們建議在去往醫(yī)院的途中，先給予首劑量氨甲環(huán)酸（2C）,20,考克蘭圖書館，匯集了關(guān)于醫(yī)療保健治療和干預(yù)有效性的研究，被譽(yù)為

8、 循證醫(yī)學(xué)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。,急性外傷性創(chuàng)傷中抗纖溶藥物的應(yīng)用 （ 2015年綜述）,結(jié)論：氨甲環(huán)酸能夠安全有效地降低外傷出血病人的死亡率，并且沒有增加其它不良反應(yīng)的風(fēng)險。氨甲環(huán)酸應(yīng)盡早使用，并不遲于創(chuàng)傷后3小時使用，因為數(shù)據(jù)顯示，晚于該時間用藥，有效性會受到影響。,醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志發(fā)表的大型臨床研究證實： 氨甲環(huán)酸，降低嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者死亡率，不增加血管栓塞事件,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予氨甲環(huán)酸（10min內(nèi)靜脈注射1g，8h內(nèi)靜脈滴注1g）： 顯著降低全因死亡率(P=0.0035)， 顯著降低出血相關(guān)死亡率(P=0.0077)， 未增加血管栓塞事件的發(fā)生。 創(chuàng)傷后3小時內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸，療效確切，越早應(yīng)用獲益

9、越大 本研究支持創(chuàng)傷患者中應(yīng)用氨甲環(huán)酸。,The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial.“ Lancet（柳葉刀） 377(9771): 1096-1101, 1101 e1091-1092.(March 26, 2011),氨甲環(huán)酸 其它組織指南推薦,世界衛(wèi)生組織（WHO）產(chǎn)后大出血預(yù)防與治療推薦（2012更新） 推薦用藥 國際微創(chuàng)心胸外科

10、學(xué)會2011年專家共識應(yīng)用于微創(chuàng)及傳統(tǒng)心臟外科血液管 理的藥物、器械、技術(shù)和方法 I(A)推薦 美國胸外科和美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會血液保護(hù)臨床實用指南（2011） I(A)推薦 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南（2012） II a 推薦,國際行業(yè)認(rèn)可,氨甲環(huán)酸 國內(nèi)組織指南推薦,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版） 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會 推薦用藥,國內(nèi)行業(yè)推薦,劉興會,張力,張靜. 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)(2009)及產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)解讀J. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2015,04:433-447.,24,由國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價項目組邀請的國內(nèi)54位專家，根據(jù)共13300 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例中8426例氨甲環(huán)酸應(yīng)用經(jīng)驗以及全國12場氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用區(qū)域會議征求意見結(jié)果，得出共識。,1、氨甲環(huán)酸能有效降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血量和輸血率，并在靜脈應(yīng)用、局部應(yīng)用、靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用中對用法用量給予了推薦。 2、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險。,專家共識中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2015年8月 中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝藥應(yīng)用