上消化道出血..ppt

1、消化道大出血,上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。,一. 概 述,臨床特點,主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血），黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。 死亡率6%12%,一. 概 述,二、病 因,（一）上胃腸道的疾病,1. 食管的疾病,（1） 食管炎,（一）上胃腸道的疾病,（2）食管癌,1. 食管的疾病,（3）食管賁門粘膜撕裂癥 Mallory-Weiss癥,（一）上胃腸道的疾病,1. 食管的

2、疾病,2. 胃、十二指腸疾病,（1）胃潰瘍 慢性反復發(fā)作 周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 餐后1/2-2小時,（一）上胃腸道的疾病,（2）十二指腸球部潰瘍 慢性反復性 周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 饑餓時疼痛 進食緩解 午夜痛,（一）上胃腸道的疾病,2. 胃、十二指腸疾病,（3）急性胃粘膜病 病因 ：藥物 急性應激狀 胃鏡：糜爛、出血,2. 胃、十二指腸疾病,（一）上胃腸道的疾病,（4）胃 癌 上腹痛 腹部腫塊 全身情況 伴癌綜合征,（一）上胃腸道的疾病,2. 胃、十二指腸疾病,（5）胃血管異常 胃粘膜下恒徑動脈破裂 Dieulafoy病(杜氏病),（一）上胃腸道的疾病,2. 胃、十二指腸疾病,（二）門脈高

3、壓引起食管、胃底靜脈曲張,門脈壓200mmH2O 食管、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張,（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病,膽道出血,胰腺疾病,動脈瘤,縱隔腫瘤或膿腫,（四）全身性疾病,血管性疾病,血液病,尿毒癥,結締組織病,急性感染,應激性潰瘍,病因小結,引起上消化道出血常見原因： 1.胃十二指腸潰瘍 2.門靜脈高壓癥 3.應激性潰瘍或出血性胃炎 4.胃癌 5.膽道出血 6.其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。,三、癥狀與體征,三、臨床表現(xiàn)：,1. 嘔血與黑糞： 嘔血：胃內積血超過250ml 鮮紅色（鮮血

4、） 咖啡色（正鐵血紅素） 黑糞: 日出血量超過50ml 暗紅色 柏油樣（硫化鐵),2. 失血性周圍循環(huán)衰竭：,輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。 重度：（休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，收縮壓80mmHg、脈壓差25-30mmHg、心率120次/分，尿少甚至無尿。,三、臨床表現(xiàn)：,3、發(fā)熱：低熱, 24小時之內，不超過 38.5，持續(xù)3-5天。 原因：血容量減少； 周圍循環(huán)衰竭； 貧血； 血分解蛋白的吸收。,三、臨床表現(xiàn)：,4、血象變化： 急性失血后貧血（大量出血）； 出血早期血象變化不明顯； 組織液滲入血管內，血液稀釋，出現(xiàn)貧血（正色素正細胞性）

5、 白細胞計數(shù)升高達1-2萬，持續(xù)2-3天； 網織紅細胞升高。,三、臨床表現(xiàn)：,5、氮質血癥： 上消化道大量出血后, 血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，使 血中尿素氮濃度增高, 稱為腸性氮質血癥。一般不超過 6.7mmol/L。 34天后降至正常。,三、臨床表現(xiàn)：,癥狀小結,前驅癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 嘔吐和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質血癥 貧血,四.特殊檢查,胃管及三腔兩囊管 胃鏡 X線鋇餐造影 選擇性腸系膜動脈造影 核素掃描 B超 吞棉線試驗,嘔血/黑便,休克,上消化道出血？,病因診斷,上消化道以外因素,上消化道出血,出血量？,輕,中,重,治療,出血停止？,停止,繼續(xù)出血,呼吸道

6、出血,口鼻咽喉出血,食物,下消化道出血,反復嘔血黑便,休克未改善,血Rt未改善,血BUN繼續(xù),五 診 斷,六、治 療,六. 一般治療,（一）一般急救措施,臥床 禁食 監(jiān)測生命體征 觀察嘔血及黑糞情況 定期化驗血象 心電監(jiān)護,出血程度的臨床分級,程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015） 中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥 重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫,（ml）,（gL）

7、（次分）,（mmHg）,六. 一般治療,（二） 積極補充血容量 輸血指征 改變體位血壓下降，心率加快； 收縮壓低于90mmHg（基礎血壓下降25） Hgb低于70g/L，血細胞比積低于25。 在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。,（三） 止血措施,藥物止血 氣囊壓迫止血 內鏡止血 TIPS 外科手術,六. 治 療,藥物止血 血管加壓素（垂體后葉素） 收縮內臟血管； 減少門脈血流；降低門脈壓力 0.20.4Umin持續(xù)靜點，血止后每12h減0.1Umin,六. 治 療,不良反應：腹痛、血壓升高、心絞痛。 處理：硝酸甘油含服或靜點。,藥物止血 生長抑素（善得定、奧曲肽）

8、 首次100ug靜注，2550ugh持續(xù)靜點，23天 凝血酶 立止血 云南白藥,六. 治 療,提高胃內pH值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替?。蛔饔酶鼜姷腍+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復1次。,六. 治 療,三腔二囊管壓迫止血,六. 治 療,胃囊5070mmHg,食管囊3545mmHg,24h放氣,無出血,有出血,24h拔管,繼續(xù)加壓,并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、 食管粘膜壞死

9、、心律失常。,內鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結扎法。,六. 治 療,手術治療原則 消化性潰瘍出血 嚴重出血經內科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。 胃底食管靜脈曲張破裂出血 應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術

10、。,六. 手術治療,手術方式 消化性潰瘍出血 迷走神經干切斷術 選擇性迷走神經切斷術 超選擇性迷走神經切斷術 壁細胞迷走神經切斷術 胃大部切除術 Billroth 吻合術 Billroth 吻合術 胃空腸R-Y吻合術,六. 手術治療,手術方式 胃底食管靜脈曲張破裂出血 斷流術 分流術,六. 手術治療,七、急救與護理,救治原則 一般處理 病人臥位頭偏向一側，保持呼吸道通暢。給予吸氧禁食，嚴密觀察病情。 積極補充血容量 止血措施 1）藥物止血：Vk1、止血敏、血管加壓素、奧美拉唑及生長抑素。 2）內鏡治療 3）氣囊壓迫止血：胃囊內壓5070mmHg 食道囊內壓3545mmHg 4）手術治療,七、急救與護理,護理要點： 嚴密觀察病情： 出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。 止血效果：監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、量、性質，動態(tài)觀察各項化驗指標，綜合判斷出血是否停止。 心理護理和生活護理。 補液護理 做好搶救和手術準備,判斷上消化道還是下消化道出血 鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病, 多曾有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 包塊及排便異常 或有嘔血史. 病史或便血史. 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,嘔心 下墜, 欲排大便 反胃 出血方式 嘔