重癥肺炎護(hù)理查房PPT幻燈片.ppt

1、重癥肺炎護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科 陸志強(qiáng),2017年3月18日,1,概述,重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。,2,肺炎的原因,肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。,3,肺炎的分類,按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。,4,并發(fā)敗,隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸窘迫綜合征等,5,病因,常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染

2、的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。,6,病理生理,病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留 .重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,7,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)

3、3940，鐵銹色痰 胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛 ,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷 2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫 肺部可聞到中、小濕羅音,8,診斷標(biāo)準(zhǔn),3 、實(shí)驗(yàn)室檢查: 特異檢查： （1）血常規(guī) （2）痰液檢查 （3）胸部X線檢查 常規(guī)檢查：尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等,9,治療原則,早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。,10,基本資料,患者5床柏應(yīng)文，男性，42歲，中學(xué)文化，務(wù)農(nóng)，已婚，育有2女。,11,現(xiàn)病史,患者4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫未測,

4、伴乏力納差,有咳嗽,少量咳痰. 1月13日擬“重癥肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形體中等，胸廓無畸形，面罩吸氧，呼吸急促，兩肺可及廣布痰鳴音及濕羅音，腹平軟,雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T：37.5（腋溫）、P：1136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L 入院后醫(yī)囑予特級護(hù)理，禁食，行氣管插管輔助通氣：P-A/C模式、壓力15、PEEP5、 SpO2100%、VT500ml左右, 血壓85/57mmHg、NS34ml+多巴胺針200mg 靜脈泵入維持血壓。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支靜脈泵鎮(zhèn)靜,

5、降溫、抗炎、脫水、護(hù)胃、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液擴(kuò)容、丙種球蛋白增強(qiáng)免疫功能、RI降糖等治療。并予以密閉吸痰、留置尿管等處理。,12,現(xiàn)病史,1月16日19:00停用呼吸機(jī),口插管內(nèi)吸氧5L/min, 21:30拔氣管插管，改面罩吸氧5L/min，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼吸平穩(wěn),兩肺可及少量濕羅音， SpO291-96%。,13,現(xiàn)病史,1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速從20mL/h調(diào)到9mL/h； 從9:00至18：00調(diào)到5mL/h，維持血壓88-119/45-60mmHg,14,既往史,患者15年前因發(fā)現(xiàn)左耳腫塊診斷為鼻咽癌，在杭州行放療，

6、出院后體質(zhì)差，經(jīng)常臥床，并未至醫(yī)院復(fù)查。 否認(rèn)藥物過敏史。,15,功能性健康型態(tài),健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志清。 營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便23日解一次。,16,功能性健康型態(tài),活動運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床。 認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺欠佳，臥床休息肢體活動量少。,17,功能性健康型態(tài),角色關(guān)系

7、型態(tài)：氣管插管后溝通有障礙。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系。 性生殖型態(tài)：妻子體建，育2女。 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，家庭經(jīng)濟(jì)不富，故有顧慮。 價值信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。,18,家屬健康史,父母均故，育有2女，體健。,19,心理社會史,家庭關(guān)系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,20,客觀資料,腦+胸+腹部CT（7-20）：兩肺多發(fā)感染，左肺下葉小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大。膽囊結(jié)石。余未見異常。 心電圖：竇性心律,X線（7-22）： 。 痰培養(yǎng)：大量金葡菌,21,客觀資料,血?dú)夥治觯?0日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，P

8、H：7.53。CRP大于200mg/L 血?dú)夥治觯?1）： PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血?dú)夥治觯?2）： PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血?dú)夥治觯?3）： PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血?dú)夥治觯?4）： PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L,22,主要的護(hù)理診斷,氣體交換受損 體溫過高 語言溝通障礙 知識缺乏 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

9、 排尿異常-留置導(dǎo)尿 PC： 感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘,23,氣體交換受損：與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸順暢,1）評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細(xì)胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血?dú)夥治鲋担⒁庥袩o異常改變。 2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。 3）床頭抬高30。加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。 4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 5）有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞堋?6）遵囑

10、予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。,24,體溫過高：與細(xì)菌引起肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫正常,1）評估病人體溫過高的早期癥狀和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。 2）臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護(hù)理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。 3）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。暫不能進(jìn)食時靜脈補(bǔ)液。 4）病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔干燥。 5）口腔護(hù)理 6）遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染

11、藥物，注意觀察療效和毒副作用。,25,語言溝通障礙：與氣管插管有關(guān),1）評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉(zhuǎn)清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機(jī)治療可以幫助其渡過難關(guān)、避免危險。 2）向患者介紹簡單的溝通方法。,26,知識缺乏：缺乏疾病防治知識,1）評估病人及家屬對疾病知識認(rèn)知程度和接受知識的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知識,平時應(yīng)注意鍛煉身體,尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉. 3)天氣變化時隨時增減衣服,避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。 4）患者開始拒絕留置導(dǎo)尿，向患者及家屬解釋導(dǎo)尿的需要，22日無菌操作下行留置導(dǎo)尿。,27,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：

12、病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。,28,排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。,1）拒絕導(dǎo)尿時，予保鮮袋接尿，保持局部皮膚清潔干燥。 2）留置導(dǎo)尿后，妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 3）在無菌操作下更換引流管BIW，會陰消毒BID。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。,29,潛在并發(fā)癥：感染性休克,

13、1）密切觀察生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。 2）安置在監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。 3）迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧 狀態(tài)。 4）開放兩條靜脈通道：1、擴(kuò)充血容量 2、糾正酸中毒 3、血管活性藥物 4、糖皮質(zhì)激素 5、抗感染治療 5）隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。,30,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損,1）置

14、氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。,31,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次,1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)生大黃敷臍,用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。 現(xiàn)患者在開塞露輔助下排便一次。,32,重癥肺炎,定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般概況,33,重癥肺炎的類型,社區(qū)獲得性(CAP) 醫(yī)院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VA

15、P) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,34,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 1.需要機(jī)械通氣 2.48h內(nèi)肺部浸潤 增大 50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰,次要標(biāo)準(zhǔn) 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓90mmHg 5. 舒張壓60mmHg,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo),35,重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS),與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改 為需要入住ICU（1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！,36,重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 意識障礙 2. 感染性休克 3. 腎功能損害：尿量 50%,1.過高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L 3. 雙肺或多葉病變 4. 收縮壓90mmHg 5. 舒張壓60mmHg 6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo),主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn),37,重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型 應(yīng)該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認(rèn)識和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理 Marrie TJ.CAP2001,38,肺部感染的處理原則,抗生素 有效抗感染藥物(敏感,分布好) 改善引流 從氣管中小氣道肺泡全面引流 主動引流 被動引流 支持治療 基本狀況(更重要)