外用糖皮質(zhì)激素在皮膚科應(yīng)用原則

1、.,糖皮質(zhì)激素在皮膚科的合理應(yīng)用,安徽省中醫(yī)院 規(guī)培生,.,一、概念和分類,1、概念： 糖皮質(zhì)激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質(zhì)類固醇。 2、作用強(qiáng)度分級(jí)： 依據(jù)皮膚血管收縮試驗(yàn)等方法，外用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度可以分為許多級(jí)別。臨床上常用的分級(jí)方法是4級(jí)分類法，將其分為超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效4類。激素的作用強(qiáng)度分級(jí)不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級(jí)是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當(dāng)。,.,（1）超強(qiáng)效激素和強(qiáng)效激素,適用于重度、肥厚性皮損。 一般每周用藥不應(yīng)超過50 g；連續(xù)用藥不應(yīng)超過2 3周；盡量不用于 12歲兒童；不應(yīng)大面積

2、長(zhǎng)期使用；除非特別需要,一般不應(yīng)在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。 超強(qiáng)效激素：0.05%丙酸氯倍他索乳膏；0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。 強(qiáng)效激素：0.1%哈西奈德乳膏、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。,.,(2)中效激素,適合輕中度皮損 可以連續(xù)應(yīng)用4 6周

3、； 12歲兒童連續(xù)使用盡量不超過2周；不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用 常用中效激素： 0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。,.,(3)弱效激素,適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位）。 可以短時(shí)較大面積使用，必要時(shí)可以長(zhǎng)期使用。 常用弱效激素有： 0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗

4、劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。,.,二、藥理作用及不良反應(yīng),藥理作用： 1、抗炎作用： 快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用。對(duì)各種炎癥均有效。 2、免疫抑制作用： 小劑量時(shí)主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量時(shí)抑制漿細(xì)胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。 3、抗休克作用： （1）抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)及組織損傷。（2）穩(wěn)定溶酶體膜，減心肌抑制因子的生成，加強(qiáng)心肌收縮力。（3）抗毒作用，gcs本身為應(yīng)激激素，

5、可大大提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力。4）解熱作用。（5）降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克。 4、其它作用 ： 刺激骨髓造血功能；興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)；促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可誘發(fā)或加重潰瘍病；長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松。,.,不良反應(yīng)： 1、誘發(fā)或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡。 2、導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認(rèn)癬、難辨認(rèn)毛囊炎、接觸性皮炎、誘發(fā)潰瘍、誘發(fā)毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應(yīng)。 3、眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障、加重角膜、結(jié)膜病毒或細(xì)菌感染，嚴(yán)重者可以引起

6、失明。 4、全身長(zhǎng)期大面積應(yīng)用可能因吸收而造成hpa軸抑制、類庫(kù)欣綜合征、嬰兒及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統(tǒng)性不良反應(yīng)。,.,三、適應(yīng)證、禁忌證和外用前應(yīng)注意的問題,1. 適應(yīng)證： 皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、白癜風(fēng)、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚t細(xì)胞淋巴瘤等。 2禁忌證： 對(duì)糖皮質(zhì)激素或其基質(zhì)等成分過敏是絕對(duì)禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細(xì)菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對(duì)禁忌，必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和效益比，在充分控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上方可考慮使用。,.,3. 外用激素前應(yīng)注意的問題：

7、1）首先明確皮膚病的診斷是否正確； 2）是否存在外用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證及禁忌證； 3）所選糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度、劑型是否合適； 4）對(duì)擬用藥物的作用、不良反應(yīng)、使用方法、注意事項(xiàng)是否了解； 5）能否在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)控制病情。 6）病情控制后能否很快減量直至停藥。 7）應(yīng)向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及防范方法。 8）最后，必須注意，使用激素時(shí)不能忽視針對(duì)病因和誘發(fā)因素的檢查和治療。,.,四、使用方法及注意事項(xiàng),1. 初始強(qiáng)度選擇： 1）皮膚病的種類和皮損的性質(zhì)是選擇外用激素需要考慮的首要因素。 2）原則上是首先選擇足夠強(qiáng)度激素中的最小強(qiáng)度的激素，避免使用過強(qiáng)或強(qiáng)度不足的制劑

8、。 3）一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應(yīng)首選強(qiáng)效激素； 4）輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素； 5）其他皮炎、屈側(cè)銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。,.,2. 劑型選擇： 1）根據(jù)皮損性質(zhì)及部位選擇。 2）軟膏透氣性差，潤(rùn)膚性強(qiáng)，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。 3）乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。 4）凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發(fā)濃密部位。 5）酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。,.,3. 復(fù)方制劑及聯(lián)合治療： 1）懷疑

9、合并有細(xì)菌或真菌感染的皮損可以使用含相應(yīng)抗微生物藥物的復(fù)方制劑1 2周； 2）斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復(fù)方制劑； 3）肥厚、角化皮損可使用含角質(zhì)松解劑的復(fù)方制劑。,.,4. 使用方法和療程： 治療開始時(shí)選擇強(qiáng)度合適的激素連續(xù)應(yīng)用，直至癥狀控制。 1）皮炎濕疹類皮膚病多在1 2周內(nèi)控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強(qiáng)度是否足夠外，還應(yīng)考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對(duì)所用激素過敏及患者依從性等原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強(qiáng)度較初始激素強(qiáng)度低的激素維持一段時(shí)間或使用非激素制劑。 2）對(duì)于某些病因已經(jīng)去

10、除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥， 3）而其他慢性復(fù)發(fā)性疾病，如，慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：長(zhǎng)療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 2 d，療程半年左右，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)；序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。,.,4）紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強(qiáng)效激素或激素與維生素d3衍生物或維生素a酸聯(lián)合用藥或直接使用復(fù)方制劑應(yīng)用2 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 3個(gè)月。 5）白癜風(fēng)、斑禿等多需要應(yīng)用強(qiáng)效或中強(qiáng)效激素3個(gè)月以上才能夠見到療效。 6）皮膚血管炎、

11、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、增生性瘢痕、皮膚t細(xì)胞淋巴瘤等常需要長(zhǎng)時(shí)間間歇性按需用藥。,.,5. 用藥次數(shù)： 一般每天1 2次，使用次數(shù)不宜過多。 6. 藥量： 指尖單位：指從一個(gè)5 mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長(zhǎng)度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側(cè)手掌均勻涂抹一遍，據(jù)此可以推算相應(yīng)皮損的用藥量。,.,五、特殊人群及特殊部位用藥,1. 妊娠或哺乳婦女： 外用激素對(duì)人類胎兒發(fā)育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應(yīng)用時(shí)，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應(yīng)用。 2. 嬰幼兒、兒童及老年人：

12、由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長(zhǎng)期應(yīng)用容易全身吸收產(chǎn)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素。在嬰兒尿布區(qū)不使用軟膏（相當(dāng)于封包會(huì)增加吸收）。多數(shù)激素沒有明確的年齡限制，強(qiáng)效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應(yīng)用，但連續(xù)使用不應(yīng)超過7 d。,.,3. 皮膚柔嫩部位： 如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內(nèi)側(cè)、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產(chǎn)生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應(yīng)禁用強(qiáng)效、含氟的制劑。必須使用時(shí)，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 2周，紅