血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染（標(biāo)準(zhǔn)）.ppt

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染 的預(yù)防與控制,北京三博腦科醫(yī)院,前 言,血管內(nèi)導(dǎo)管置入是醫(yī)院最常見(jiàn)的一種介入治療，尤其在ICU。留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、為患者實(shí)施特殊用藥和治療提供了必需的動(dòng)、靜脈通路，但同時(shí)也將病人置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（）、栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎，以及其它一些遷徙性感染灶。,在美國(guó)，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過(guò)20萬(wàn)例，大多數(shù)是CRBSI。 CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長(zhǎng)了病人的住院日，增加了患者病死率。,因此，對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施已經(jīng)提上議事日程。 衛(wèi)生部20

2、10年11月29日頒布了導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)管相關(guān)因素 導(dǎo)管

3、的選擇 導(dǎo)管的材料與感染的 發(fā)生密切相關(guān)。 導(dǎo)管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率 導(dǎo)管留置時(shí)間,操作相關(guān)因素 穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 無(wú)菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來(lái)源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。,其它與CRBSI相關(guān)的因素 輸液 藥物配置過(guò)程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。 消毒液污染 靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率。 患者情況 年齡1歲或60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等 病區(qū)因

4、素 病區(qū)的管理及是否有專(zhuān)業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍 最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：（1） 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38 ，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）,病原學(xué)診斷：（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)15cfu/平板。（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍

5、;或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。 -國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）,送檢方法,臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。,保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（5分鐘），各自做好標(biāo)記。 不保留導(dǎo)管：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Marki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。,采血方法,1.消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。 2.兩個(gè)部位采血時(shí)間接近（小于5分鐘） 3

6、.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽(yáng)性檢出率。 4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)2小時(shí)。,保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋,拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋,國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。 在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。,2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷

7、伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。,CRBSI診斷目前上沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)； 臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握； 配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡(jiǎn)單方法； 拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；,CRBCI治療,（一）導(dǎo)管感染的處理,1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類(lèi)、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。 2.周?chē)o脈導(dǎo)管 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周?chē)o脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B）,3.中心靜脈導(dǎo)管 僅

8、有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級(jí)別：B） 懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）,中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級(jí)別：B） 對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦一別：B）,4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置 隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級(jí)別：C

9、） 在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級(jí)別：B）,1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級(jí)別：E） 2.目標(biāo)抗生素應(yīng)用及療程,（二）抗生素治療,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級(jí)別：B） 一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周。（推薦級(jí)別：D）,（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,1.感染性

10、心內(nèi)膜炎 導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來(lái)真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素療程不低于6周，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。,2.感染性血栓性靜脈炎 感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒(méi)有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時(shí)）、外科切開(kāi)引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?-6周。,預(yù) 防 措 施,（一）培訓(xùn)

11、與管理 1.專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn) 2.檢測(cè)與質(zhì)量管理 應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。（推薦級(jí)別：A）,（二）置管與護(hù)理 1.穿刺點(diǎn)選擇 導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥。 2.外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇 下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管 3.深靜脈穿刺點(diǎn)選擇 深靜脈穿刺點(diǎn)選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短與并發(fā)癥等方面。 應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管部位。（推薦級(jí)別：B）,條件允許時(shí)，應(yīng)

12、采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（推薦級(jí)別：B） 4.動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇 動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈、 、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染率最低。 （三）置管更換時(shí)間 1.周?chē)o脈導(dǎo)管 當(dāng)周?chē)o脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當(dāng)立即拔除。 定期更換周?chē)o脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法（推薦級(jí)別：D） 2.中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管 與周?chē)o脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低。 3.中心靜脈導(dǎo)管 不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級(jí)別：B）,（四）導(dǎo)管更換原則 緊急導(dǎo)管置

13、管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)（推薦級(jí)別：E） 盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級(jí)別：D）,（五）抗生素涂層導(dǎo)管 不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A） （六）全身抗生素預(yù)防 目前認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防CRBSI并無(wú)益處。,六、消毒 1.手部消毒 正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。（推薦級(jí)別：A） 2.無(wú)菌操作 在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。（推薦級(jí)別：A）,3.皮膚消毒劑的選擇 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推薦級(jí)別：B） 4.敷料選擇及更換 敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。,七、壓力監(jiān)