頭暈疾病的問診及體格檢查(2013試驗版).ppt

1、2020/10/13,頭痛,1,頭暈疾病的問診及體格檢查,承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 承德醫(yī)學院第二臨床學院 李勇 （2013 試驗版）,大師也頭暈我們無所適從！,Louis R. Caplan, MD 哈佛大學神經(jīng)病學教授 A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,頭痛,2,2020/10/13,A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,癥狀的主觀性和非特異性 頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一。 很難從患者的敘述中獲得客觀的、有價值的信息，沒

2、辦法完全分清楚這中間的細微差別。 醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評價。 切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。,頭痛,3,2020/10/13,主訴主觀性和非特異性,頭昏,頭沉 大腦不清晰感 頭脹 頭重腳輕 無旋轉(zhuǎn)感 不穩(wěn)感 100%均有體驗,頭暈,眩暈,睡眠障礙 食欲改變 心血管癥狀 消化道癥狀 惡心 嘔吐,運動錯覺 旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海 搖擺不穩(wěn)， 波浪起伏 下落感 不敢睜眼 眼震 共濟失調(diào) 可伴定位體征,頭暈,眩暈,Diagnose?,A Patient Complaint That Can Make the Doctors He

3、ad Spin,耳鼻喉科 神經(jīng)內(nèi)科 內(nèi)科 骨傷科 骨科 精神醫(yī)學 ,背景最常見的癥狀,歐洲研究報道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。 人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。 我國的研究報道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%。 65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少。 2001年有一項研究是對1000多例72歲以上的社區(qū)老年人做了一個調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大概30%的老年人在最近兩個月里有過頭暈，其中有24%的人頭暈癥狀會持續(xù)超過一個月。 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al

4、. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學調(diào)查研究.中華耳科學雜志，2006，4：250-253.,頭痛,6,2020/10/13,現(xiàn)狀大量被誤診,頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急診患者非常常見的主訴。 頭暈/眩暈是由多種不同病因組成的，只有找到導致病人頭暈/眩暈的確切病因才能施以有效的治療，而目前在該領域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致

5、大量這樣的病人被誤診誤治。 頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。 這與目前在門診就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致的情形極不相符。,頭痛,7,2020/10/13,誤診原因重輔助檢查而輕問診及體格檢查,眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因為焦慮/抑郁或系統(tǒng)性疾病。 誤診的原因？ 把假設變成習慣 把習慣當做經(jīng)驗 毫無依據(jù)的臆斷,缺乏解剖及發(fā)病機理的基礎知識。 缺乏多學科的協(xié)作與溝通。 最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體

6、格檢查，沒有進行有關頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診，臆斷輔助檢查結(jié)果與頭暈/眩暈癥狀的關系。,如何做出正確的診斷？A Patient Complaint That Can Make the Doctors Head Spin,如何做出正確的診斷？ 病史詢問及體格檢查,更新知識是診斷源泉 了解病因是診斷保證 癥狀界定是診斷前提 仔細問診是診斷關鍵 針對檢查是診斷支持 清晰流程是診斷線索,頭痛,9,2020/10/13,G. Monrad-Krohn,直接的臨床觀察是非常費時的過程，所以可以理解，在這個熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學習的年輕人很難靜下心來，對活生生的

7、患者進行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢的影響下，盡管對患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構(gòu)成臨床神經(jīng)科學的主要支柱，如同神經(jīng)病學所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實”，但它卻無法得到足夠的重視。 G. Monrad-Krohn,Dizziness,頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。 韋氏醫(yī)學字典 “由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學術(shù)語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。 維基百科全書 “空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、

8、暈厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。,頭痛,11,2020/10/13,vertigo,韋氏醫(yī)學字典 vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。 維基百科全書 “是頭暈的一種，是種運動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。 頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。 長期以來，對頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學定義。,頭痛,12,2020/10/

9、13,源于1972,1972 年， Drachman 和Hart 將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。 依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope 或near faint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium 或imbalance 或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness 或giddiness） 此后，以美國為主的主流學術(shù)界認同了這種分類方法。 如權(quán)威的Cecil Textbook of Medicine、Adams and victors Principles of Neurology、Neur

10、ology in Clinical Practice等教科書都約定成熟地按照此方法。 2009年Barany協(xié)會（國際著名的頭暈眩暈研究學會）提出前庭癥狀分類，它是首個前庭疾患分類的國際性專家共識性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢性癥狀4大類。,頭痛,13,2020/10/13,源于1972,源于1972頭暈概念的四層含義,眩暈（Vertigo） 特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動后加重。 （有多種病因，需進一步分析） 失衡（ disequiliblium /imbalance或unsteadiness ） 不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。 （神

11、經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能） 頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy /giddy） 頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。 （系統(tǒng)性疾病或精神障礙） 暈厥前（Presyncope或 near faint ） 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 。 （心血管因素，可排除周圍性） Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334 第8版 Adams神經(jīng)病學原理 第24版西式內(nèi)科學,Dizziness西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分冊,頭暈概念的四層含義 西氏內(nèi)科學神經(jīng)病學分

12、冊 間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)。 dizziness is used to describe everything from feeling faint or lightheaded to feeling weak or unsteady，loss of balance, or vertigo . Many different terms are often used to describe what is collectively known as dizziness. Dizziness is a symptom of a balance disorder.,頭痛,16

13、,2020/10/13,DizzinessCecil Textbook of Medicine 24edi 2010,頭痛,17,2020/10/13,DizzinessAdams & Victors Principles of Neurology 9th Edition 2009,頭痛,18,2020/10/13,5th edi 2008 Neurology in Clinical Practice,頭痛,19,2020/10/13,四層含義的病因內(nèi)涵,眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、

14、腫瘤、脫髓鞘、感染等。 失衡：此類癥狀更多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。 暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴重心律失常、貧血、低血糖等。 頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關。,頭痛,20,2020/10/13,history is king 主訴癥狀的特點,醫(yī)生應首先對患者的癥狀訴說進行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請詳細地描述你的頭暈”。 通過病史問詢，明確患

15、者的頭暈訴說到底是： 眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動的外界物體、周圍環(huán)境在運動（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運動的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關。 失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時出現(xiàn)。 暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。 頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運動的幻覺。,頭痛,21,2020/10/13,history is king詢問主訴癥狀，癥狀界定,正確引導和問詢：結(jié)構(gòu)性問

16、詢 “你覺得好像就要暈倒嗎?” 暈厥前 “你覺得行走或坐時有不穩(wěn)嗎?” 失衡 “你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?” 精神性 “你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?” 眩暈,history is king,對于眩暈疾病的診斷，病史和體格檢查是最重要，是臨床診斷的關鍵，詳細而又完整的病史可以鑒別90%患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70%80%的眩暈的病因。 在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。 對非特異性的頭暈，應特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及

17、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。 臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細的病史問詢，就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。,頭痛,23,2020/10/13,history is king詢問病史的內(nèi)容,病史最重要 結(jié)構(gòu)性問詢 適當引導 區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因。 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應花時間充分問詢。 眩暈病史要點 癥狀特點（嚴重程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素、伴隨自主 神經(jīng)癥狀等） 耳科癥狀（耳鳴、耳聾） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點 個人史、系統(tǒng)疾病、服

18、用藥物、精神狀態(tài) （每次發(fā)作持續(xù)時間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復發(fā)作很重要）,癥狀界定history is king,患者主訴頭暈的性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？ 眩暈更多的是有天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動的外界物體或自身出現(xiàn)運動的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關。 頭暈多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運動的幻覺，可以是前庭損害后恢復期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關。 不平衡更多指在行走時出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關。 暈厥前更多是指眼前發(fā)黑、快失去意識的感覺，主要與心腦血管相關 雖然分這4大類，但是必須

19、強調(diào)頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達不一，連我們醫(yī)生都沒辦法完全分清楚這中間的細微差別，更不要說病人，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個類型。,頭痛,25,2020/10/13,history is king,起病形式： 突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。 發(fā)作頻度：是首次發(fā)作還是反復發(fā)作? 首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過24小時）常常考慮前VN、PCI、突聾； 反復發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。 伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復發(fā)作眩暈應考慮為TIA；反復發(fā)作性位置性眩暈應考慮BPPV。 掌握字母表示的6個疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解

20、決臨床85%的眩暈疾病。,頭痛,26,2020/10/13,history is king,病程特點：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？ BPPV持續(xù)時間數(shù)秒，多不超過1 分鐘；外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）多持續(xù)數(shù)秒鐘； 梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時； 前庭神經(jīng)元炎和迷路炎、 突聾，PCI/后循環(huán)出血、MS等中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時-數(shù)天； 精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。 偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%） 醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦

21、非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。,頭痛,27,2020/10/13,history is king起病形式的診斷線索,頭痛,28,2020/10/13,history is king發(fā)作時程的診斷線索,頭痛,29,2020/10/13,history is king 發(fā)作時程鑒別周圍性和中樞性,history is king,誘發(fā)及緩解因素： 頭位變化（重力方向）見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；行走加重見于雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾??；轉(zhuǎn)頭見于VP（非頸性眩暈）；外傷、耳壓、聲音變化，咳嗽及持續(xù)用力后見于外

22、淋巴瘺、SSCD；特定場合、應激符合精神源性及MV；與激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等相關見于MV。 既往史： 偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。,頭痛,31,2020/10/13,history is king,癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀 前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。 伴隨癥狀（耳鳴、耳聾？共濟？肌力？） 伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃?。?伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤； 伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎； 伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、

23、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中； 伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染； 伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛； 伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,頭痛,32,2020/10/13,history is king藥物與平衡失調(diào),頭痛,33,2020/10/13,老年人頭暈常為綜合因素Tinetti, Ann Intern Med 2000,頭痛,34,2020/10/13,多感覺缺失老年人頭暈常為綜合因素,老年男性 75歲 糖尿病 主訴頭暈 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變 長期小血管 前庭血管 糖尿病周圍神經(jīng)病 深感覺的障礙 植物神經(jīng)損害 體位性低血壓 高血糖、低血糖的發(fā)作 這樣的病

24、人，就相當于戴一個眼罩、戴一個耳塞，走到沼澤地里面。 稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。 頸椎??？椎基底動脈供血不足？,頭痛,35,2020/10/13,體格檢查,內(nèi)科查體注意生命體征。 神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢、有無自發(fā)性眼震、共濟運動、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗） 對所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級別的循證證據(jù)。（C級推薦） 針對性查體： 前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩頭試驗、Fukuda。 視動反射，包括凝視、掃視、平

25、滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。 立臥位血壓、過度換氣試驗、耳屏加壓試驗和Valsalva試驗。,體格檢查步態(tài)和姿勢,步態(tài)明顯異常時大家都會看，但臨床癥狀較輕時卻很容易忽視，此時更多應讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約50cm的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應注意患者有無向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時有無搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)。 至于姿勢更多要注意頭部姿勢，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時可用眼科麥氏鏡片檢查，如有傾斜則應進一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來證實，這3方面的表現(xiàn)也就是常說

26、的眼偏斜反應（OTR）。延髓以下?lián)p害時頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見傾倒時可以試試加強Tandem Romberg，陽性率比常規(guī)檢查高。（腳尖并腳跟）,頭痛,37,2020/10/13,眼偏斜反應ocular tilt reaction OTR,前庭器官中3個半規(guī)管感受頭部角加速度，耳石器（橢圓囊、球囊）感受直線加速度，這其中球囊主要感受重力方向的直線加速度，橢圓囊主要感受水平（前后、左右）直線加速度。 橢圓囊感受頭部傾斜和平移：單側(cè)橢圓囊損害后大腦會認為頭部向健側(cè)傾斜，所以機體會出現(xiàn)包括頭向患側(cè)傾斜在內(nèi)一系列的糾正動作，即眼偏斜反應。

27、人類眼睛位于額面，只能通過頭向一側(cè)傾斜的辦法，才能將眼位進行調(diào)整。 OTR主要包括3方面的表現(xiàn)：眼球反向偏斜（skew deviation-vertical divergence）；頭向一邊傾斜（head tilt）；眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugated ocular torsion）。,頭痛,38,2020/10/13,眼偏斜反應ocular tilt reaction OTR,眼球反向偏斜（skew deviation-ertical divergence） 一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視-在垂直方向出現(xiàn)一個眼球向上、另一個眼球向下的反向移動，致使兩個眼球不在同一水平位置，眼睛沒有問題，

28、只是影響了橢圓囊的功能后才出現(xiàn)了這樣的眼球運動。 頭向一邊傾斜（head tilt） 常是引起臨床醫(yī)生關注有無OTR的第一征象，患者頭部向下視眼傾斜。由于這條通路是從前庭外周開始一直到中腦（riMLFINC）結(jié)束，中間在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以延髓及以下病變時頭傾向病灶側(cè)，而橋腦和中腦病變頭傾向病灶對側(cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)傾斜。 眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugated ocular torsion） 其共軛扭轉(zhuǎn)的方向在下視眼是外旋，而上視眼是內(nèi)旋，常常需要拍眼底攝片來證實-其扭轉(zhuǎn)的方向與眼外肌麻痹引起的眼球扭轉(zhuǎn)方向剛好相反。（也與我們對著鏡子做彎頭動作時的眼睛扭轉(zhuǎn)方向相反）,頭痛

29、,39,2020/10/13,眼偏斜反應ocular tilt reaction OTR,說明 因為橢圓囊損害后患者感覺頭部是在向健側(cè)傾斜，患者會采取將頭傾向患側(cè)的糾正姿勢。（以此來糾正患者自己認為的傾斜） 也因為這條通路是在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對側(cè)，所以在查主觀垂直視覺（SVV）時延髓及以下病變會出現(xiàn)向患側(cè)的偏斜，而橋腦和中腦的病變，SVV常向健側(cè)偏斜。 外周損害時OTR常常較輕，而中樞損害時OTR常常比較明顯。,頭痛,40,2020/10/13,體格檢查有無自發(fā)性眼震,如有請描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下） 垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見于

30、雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變。 接下來讓患者盯住一個目標看（固視），觀察此時的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞。 再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會改變，通常凝視眼震快相側(cè)時眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時也應注意眼震的類型、方向有無變化。,頭痛,41,2020/10/13,體格檢查前庭眼反射

31、（VOR）,甩頭試驗： 跟病人面對面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會出現(xiàn)糾正的掃視動作，頭向右甩時出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。 搖頭試驗： 患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時出來眼震方向常指向健側(cè)，需專門記錄眼震的設備，否則發(fā)現(xiàn)陽性率不高，而且中樞、外周均可引出，鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。,頭痛,42,2020/10/13,Head impulse test,頭痛,43,2020/10/13,體格檢查前庭眼反射（VOR）,前庭系

32、統(tǒng)通過反射來維持視覺的穩(wěn)定，主要指前庭眼反射（VOR）。 快速運動時能維持視覺的穩(wěn)定，主要依賴突觸聯(lián)系少，反應快的反射來完成。 雖然頭部運動也可以引起一些其他的反射性眼球運動（如平滑追蹤），但這些眼動對快速的頭部運動常常無效。 簡單做以下試驗： 看書時不斷晃動書本，保持頭部不動，不能看清字。（平滑追蹤） 不斷搖動頭部，將書本保持不動，能看清字。（前庭眼反射）,頭痛,44,2020/10/13,體格檢查 視動反射,視動反射 包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動性眼震和VOR抑制試驗。 出現(xiàn)異常均提示中樞損害，凝視如前所述，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變。（注意

33、有時終末眼震是生理性的）,頭痛,45,2020/10/13,掃視視動反射,掃視： 讓病人頭部不動和病人面對面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運動包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而精確度相對比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運動先超過注視點，然后有一個糾正的補償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，如果眼球運動先只能運動到一半，略有停頓然后再掃視至注視點叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。,頭痛,46,2020/10/13,體

34、格檢查 視動反射,平滑追蹤：患者頭部不動，注視一個勻速移動的目標（手指、筆均可），注意患者眼球運動時是否有停頓，出現(xiàn)時提示腦干疾病。 反跳性眼震：向一個方向長時凝視（10秒）后，眼球回復原位時出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。 視動性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動時患者眼震方向和對稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。 VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時常提示小腦損害。,頭痛,47,2020/10/13,體格檢查,星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗（Fukuda）

35、：前者一般書上已介紹，常常受場地限制而無法檢測，此時可用原地踏步試驗來替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。 聽力：Rinne、Weber試驗 Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗、Roll test誘發(fā)試驗： 其他眼球運動：做輻輳反射時出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時出現(xiàn)分離性眼震，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見，均屬于中樞性疾病。 立臥位血壓：懷疑暈厥前的患者時比較立臥位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化。,頭痛,48,2020/10/13,體格檢查,過度換氣試驗： 臨床懷疑精神源性頭暈時過度換氣3

36、0秒?？烧T發(fā)出與平時相似或更明顯的癥狀。至于另一些疾病如聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、前庭陣發(fā)癥過度換氣后可誘發(fā)出眩暈和眼震，但過度換氣的時間無明確規(guī)定，一般讓患者過度換氣3分鐘。 耳屏加壓試驗和Valsalva試驗： 如果患者對聲音或壓力敏感，可做瓦氏試驗。可分別嘗試捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋氣，如果能夠誘發(fā)出眩暈或眼震發(fā)作，常常提示內(nèi)耳存在第三窗。,頭痛,49,2020/10/13,HINT,Head Impulse test（甩頭試驗）+Nystagmus（改變凝視方向出現(xiàn)眼震方向改變）+Test of skew（眼球垂直方向的反向偏斜） 甩頭正常常常提示中樞，改變凝視后眼震改變也常常提示中樞、

37、出現(xiàn)OTR，最重要的是SKEW，結(jié)合頭位和眼球扭轉(zhuǎn)可區(qū)分中樞外周，結(jié)合這三方面表現(xiàn)判斷是中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48小時內(nèi)磁共振彌散的假陰性率為12%，結(jié)論是臨床基本功比磁共振更重要。 文獻： Isolated Nodular Infarction：觀察小腦結(jié)節(jié)處梗死的表現(xiàn)，臨床很類似周圍損害，但觀察到甩頭試驗陰性、周期性眼震、反常搖頭試驗、VOR抑制失敗、眼球共軛性扭轉(zhuǎn)（其實是OTR的一部分）等表現(xiàn)（提示中樞損害），8例患者。 Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy：2例,頭痛,50,2

38、020/10/13,Dix-Hallpike試驗,Roll體位誘發(fā)試驗判斷水平半規(guī)管BPPV的誘發(fā)試驗,平躺后頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90，然后再坐起，平躺向頭另一側(cè)轉(zhuǎn)90。比較2次轉(zhuǎn)頭時眩暈和眼震的強度。出現(xiàn)水平向地性眼震時，眩暈與眼震強側(cè)為受累側(cè)，病因為游離的半規(guī)管耳石癥；出現(xiàn)水平離地性眼震時，眩暈與眼震弱側(cè)為受累側(cè)，病因為粘附的壺腹嵴帽耳石癥。 可以不坐起再躺下，但此時應該注意前后2次轉(zhuǎn)頭的程度應該一致，不要躺下后轉(zhuǎn)頭（此時為90），然后直接將頭轉(zhuǎn)至另一邊（此時為180），這時候有可能在判斷受累半規(guī)管時出錯。應該要讓頭部先回到正中位，維持2分鐘左右再向另一側(cè)轉(zhuǎn)頭（此時為90），這樣在判斷受累半規(guī)管時才

39、有可比性。,頭痛,52,2020/10/13,輔助檢查,實驗室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級推薦） 神經(jīng)影像學檢查必須有針對性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險因素，進行性單側(cè)耳聾，推薦影像學檢查。無選擇性的應用，診斷的陽性率低1%，不作為常規(guī)推薦。（C級推薦） 推薦應當首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價值。（C級推薦） 要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯誤診斷的源頭？! Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-