控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用(曾洪波).ppt

1、控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,Controlled Hypotention Induced Hypotention Deliberated Hypotention,2,目的要求： 1、了解控制性降壓的含義和理論基礎(chǔ)及 其對主要器官血流的影響。 2、了解控制性降壓的適應(yīng)癥和禁忌癥、 實施方法。 3、掌握控制性降壓的并發(fā)癥及防治,3,含義：指在全麻手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動脈血壓減至5065mmHg(6.678.67kp),使術(shù)野出血量隨血壓降低而減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。,4,控制

2、性降壓技術(shù)先后經(jīng)歷了 放血法 高平面椎管內(nèi)麻醉法 藥物控制法,5,1917年Cushing 首次闡明麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降壓的技術(shù),6,圍術(shù)期行控制性降壓的目的： 減少失血 改善術(shù)野的環(huán)境 減少輸血 使手術(shù)期安全性增加,7,一、控制性降壓的理論基礎(chǔ) 1、機體維持血壓的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滯度 血管壁彈性,8,2、人體血管分為：動脈血管（阻力血管） 靜脈血管（容量血管） 毛細血管 正常血管系統(tǒng)中壓力最高的是動脈系統(tǒng)， 靜脈系統(tǒng)中的壓力低。,9,3、動脈系統(tǒng)中的壓力隨著動脈的分級逐漸 的降低，但

3、在大動脈中變化很小，到小 動脈段開始明顯下降，到毛細血管動脈 之前平均動脈壓降至32mmHg。,10,4、理論上講，只要保證在毛細血管前 動脈的平均壓力在32mmHg以上， 就可保證組織的血流灌注，不會造 成組織缺血。,11,5、從動物實驗到臨床都證實，只要平均 動脈壓維持在5065mmHg范圍之內(nèi) 就可以保證毛細血管前動脈的壓力保 持正常，組織器官就不會缺氧。,12,機體在相對穩(wěn)定情況下 平均動脈壓（MAP）=CO TSVR,13,6、POSEUILLE公式： 組織灌流量=,平均動脈壓（血管半徑）4, 血液粘滯度血管長度,14,二、控制性降壓對重要器官的影響,15,1、腦： 腦是機體代謝最高

4、的器官，腦組織 重量占機體重量的2%，但氧耗量為 機體的2520%，血流量占心輸出量 13%。,16,腦的組織灌注有較強的自主調(diào)節(jié) 功能，MAP波動50150mmHg范 圍內(nèi)，腦組織血流供應(yīng)均能維持 正常。,17,在控制性降壓過程中，腦組織灌注 的安全低限為平均動脈壓50mmHg,18,在臨床上，我們要求控制性降壓的 安全低限為60mmHg，所以血容量 充足條件下，控制性降壓不會對腦 組織灌注帶來影響。,19,腦血流量= （MAP-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力 在顱內(nèi)有占位性病變或腦脊液循環(huán)障礙 時，顱內(nèi)壓增高，腦組織的灌注壓低限發(fā) 生改變，控制性降壓時容易發(fā)生腦缺血。,20,高血壓或腦血管病變的患者

5、，腦組織灌 注的自動調(diào)節(jié)功能障礙，在控制性降壓 時很容易發(fā)生腦組織缺血。,21,2、心臟： 正常心臟的冠狀循環(huán)也有高度的壓力- 流量自身調(diào)節(jié)機制 除此之外，冠狀循環(huán)尚有非常靈敏的代 謝調(diào)節(jié)機制,22,由于冠狀循環(huán)的血流主要發(fā)生在舒張 期，舒張壓對心肌的供血有十分重要 意義，舒張壓不低于40mmHg的條件 下，心肌一般不會發(fā)生缺血。,23,冠心病患者，冠狀血管的舒張儲備差， 難以進行自身的調(diào)節(jié)，心肌的血流灌注 主要依賴灌注壓的改變，故心肌缺血患 者不宜進行控制性降壓,24,控制性降壓期間的監(jiān)測十分重要，ECG 的改變首先是P波低平，然后可能會出現(xiàn) ST段的改變（可以升高，也可以降低） 再后可以出

6、現(xiàn)T波的低平雙向、倒置直至 病理Q波的出現(xiàn)，均代表不同程度的心肌 缺血性改變.,25,腎臟也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，主要對 收縮壓敏感，收縮壓在80180mmHg 范圍內(nèi)，腎血流可持恒定，收縮壓下降 至70mmHg時，腎小球的濾過率將不能 維持，泌尿功能可能暫停。,3、腎臟：,26,用血管擴張藥行控制性降壓時，腎血管的 擴張可容許較低的收縮壓而腎臟不受缺血 性損害，但不管怎樣，保持控制性降壓期 間一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 監(jiān)測是很重要的（50ml/h）。,27,4、內(nèi)臟循環(huán),肝動脈血管床的壓力-血流調(diào)節(jié)功能有限，門靜脈循環(huán)無調(diào)節(jié)功能，控制性降壓易發(fā)生肝臟血流灌注不足，應(yīng)盡力維護CO。

7、胃腸道血管的調(diào)節(jié)能力更差，低血壓易產(chǎn)生內(nèi)臟低灌流，手術(shù)刺激可使內(nèi)臟血管收縮。 異氟烷能更好維護胃腸道血流與氧供。,28,5、眼,MAP 眼內(nèi)壓 視力模糊、失明 注意眼的正確體位血流量及眼壓,29,6、皮膚和肌肉,MAP 皮膚、肌肉血流量 組織內(nèi)氧分壓,30,第三節(jié) 控制性降壓的適應(yīng)癥 和禁忌癥,31,1、血供豐富區(qū)域的手術(shù)：頭頸、盆腔 2、血管手術(shù)：主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi) 血管畸形 3、創(chuàng)面大且出血難以控制的手術(shù)：癌癥根治、 髖關(guān)節(jié)斷離成形、脊柱側(cè)彎矯正、巨大腦膜瘤、 顱頜面整形。,一、控制性降壓的適應(yīng)癥,32,4、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小要求術(shù)野清晰精細的手術(shù) 整形外科手術(shù)、中耳成形、腭

8、咽成形。 5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓過度 嚴重不良后果 6、大量輸血有困難、有輸血禁忌癥 7、宗教信仰拒絕輸血,33,二、控制形降壓的禁忌癥,1、重要臟器實質(zhì)性病變，嚴重呼吸功能不全，心、 腎、肝功能不全。 2、血管病變，腦血管病，嚴重高血壓、動脈硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。 3、低血容量和嚴重貧血。,34,4、麻醉醫(yī)生對該技術(shù)不熟悉為 絕對禁忌！ 5、有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者， 應(yīng)權(quán)衡利弊酌情使用。,35,第四節(jié) 控制性降壓的并發(fā)癥,并發(fā)癥只有0.055%，死亡與麻醉和低血壓有關(guān) 非致命并發(fā)癥為3.3%,通常與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),36,常見并發(fā)癥： 1、腦栓塞與腦缺氧 2、冠脈供

9、血不足，心梗，心衰，心跳驟停 3、腎功能不全，無尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血 6、持續(xù)性低血壓，休克 7、嗜睡、蘇醒延遲,37,并發(fā)癥和死亡與降壓適應(yīng)癥選擇欠 妥，與降壓技術(shù)掌握、管理不當(dāng)有密 切關(guān)系。 如降壓過急，藥量過多，血容量不 足，對病人術(shù)前潛在危險性因素缺乏 應(yīng)有了解。,38,防治： 嚴格控制降壓的適應(yīng)癥 掌握安全的降壓范圍 嚴密監(jiān)測，細致管理,39,第五節(jié) 常用控制性降壓藥物與方法,40,一、血管擴張藥降壓, 硝普鈉（Sodium nitroprusside） 硝普鈉是強效的動、靜脈擴張藥，可使動、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降 壓作用，同

10、時肺動脈右心房壓也降低（動、靜脈的擴張效能基本相同） 硝普鈉對血管運動中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用, 對心肌也無不良的影響 對心肌收縮力無影響，每搏輸出量不變，但心率 、CO 。 首選：降壓快，血壓恢復(fù)迅速、可控性好,41,反跳性血壓升高 耐藥現(xiàn)象 氰化物蓄積中毒 心動過速,42,使用方法 3體重（kg）= 硝普鈉的總量,稀釋到50ml糖水或鹽水中,15ml/h=15g.kg.min-1,微量泵注入,43,44,起效時間12min，46 min可將血壓降到預(yù)定值，停藥5min可恢復(fù)血壓正常值。 注意事項： 水溶液極不穩(wěn)定，應(yīng)避光 肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒 用量大于5g / (kg

11、.min)者，應(yīng)監(jiān)測血氣，以免 代酸,45,2、硝酸甘油 直接擴張靜脈容量血管，SVR 起效較慢，作用時間長，停藥后無反彈 反射性心動過速 無毒性代謝產(chǎn)物 給藥方法與硝普鈉相同,46,起效時間25min， 停藥510min血壓可恢復(fù)正常。 注意事項： 長時間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥 擴張腦血管增加顱內(nèi)壓，顱高壓者慎用 升高眼內(nèi)壓，青光眼不宜,47,3、鈣通道阻滯藥 不同程度動脈擴張，對靜脈影響小 擴張外周血管、冠脈，不影響心肌收縮力 和CO，不產(chǎn)生心動過速。 抑制心肌肌力和房室傳導(dǎo)，不宜單用 主要藥物：尼卡地平、維拉帕米、硝苯啶,48,起效時間：2min MAP ，停藥15min血壓恢

12、復(fù)，亦有高血壓反跳 常用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)降壓，不用于降顱壓,49,4、 腎上腺素能受體阻滯藥 酚妥拉明： 對動靜脈均有擴張作用，對小動脈更強 間接引起兒茶酚胺釋放 心率 正性肌力作用 使外周血管阻力下降更強，適于急性心梗后心 功能不全。 引起心動過速，劑量過大 血壓過低,50,烏拉地爾（壓寧定） 具有中樞和外周雙重作用，阻滯外周使TSVR 擴張血管，使血壓 ；中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，適于誘導(dǎo)中度低血壓（MAP70mHg） 用于嗜鉻細胞瘤血壓穩(wěn)定，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。 首次用量1015mg，持續(xù)2025min.,51,5、ATP 擴張外周血管（小動脈為主） 心臟后負荷

13、降低，CO 冠脈和腦血流量，但對顱內(nèi)壓影響輕 降壓效果與劑量和速度有關(guān)，適于短時間降壓。 注意事項：用量過大或速度過快 心動過緩， 嚴重 房室傳導(dǎo)阻滯 單次0.43mg/kg, 持續(xù)滴注11.5m/（kg.min）,52,6、艾司洛爾 選擇性阻滯1腎上腺素能受體 明顯心肌抑制 用于短暫降壓,53,吸入麻醉藥降壓 1、異氟烷 擴張血管，降低SVR，降低血壓 心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注 降壓快，恢復(fù)迅速，無反跳 短時降壓，長時需與其他降壓藥復(fù)合,54,2、恩氟烷 不單用，與-或、-受體阻滯劑合用 3、氟烷 對心肌抑制較強，CO降低 舒張血管平滑肌 與其他降壓藥合用,55,控制性降壓,擴張血管為主,適當(dāng)控制CO為輔,吸入全麻藥 血管擴張藥,合用,56,第六節(jié) 控制性降壓的監(jiān)測與管理,麻醉要求 多采用氣管內(nèi)插管全麻 麻醉平穩(wěn)，全麻達一定深度 麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情能力 手術(shù)者配合,57,失血量 精確估計 及時適量補充 保持靜脈通道暢通,58, 降壓幅度 不能單純一血壓下降數(shù)值或手術(shù)野不出血為標準 根據(jù)患者具體情況，結(jié)合手術(shù)要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量,59,掌握安全的降壓范圍 MAP 5065mmHg， 必須降至50mmHg時，不能超過1530min 健康狀況良好MA