內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：休克_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 休克 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,身體部位：,全身。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,科室：,重癥監(jiān)護(hù)室心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科急診科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,簡介：,休克（shock）是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。是臨床各科嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量不足，組織和細(xì)胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴(yán)重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導(dǎo)致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯、臟器功能障礙和細(xì)胞的代謝功能異常等一系列病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,簡介：,理生理改變。因此，休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓（組織灌注減少）發(fā)展到微循環(huán)衰竭，最后導(dǎo)致細(xì)胞膜的損傷和

2、細(xì)胞死亡。其主要臨床表現(xiàn)有血壓下降，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小于267kpa（20mmHg），面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,簡介：,弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,休克原因_由什么原因引起休克 引起休克的原因很多，分類亦有多種方法。從臨床角度按其病因和病理生理的特點(diǎn)可將休克分為： 心原性休克； 低血容量性休克； 感染性休克； 過敏性休克； 神經(jīng)原性休克； 其他尚有內(nèi)分泌功能不全（腎上腺皮質(zhì)功能減退，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,甲狀腺功能減退等）及內(nèi)分泌功能

3、亢進(jìn)（如甲狀腺危象、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類癌及原發(fā)性醛固酮增多癥等）所致的休克。 以上各型休克可單獨(dú)存在，也可聯(lián)合存在（亦即復(fù)合型休克），臨床上多見于疾病的晚期，病情常復(fù)雜又嚴(yán)重。 （一）心原性休克（cardiogenic shock）心原性休,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴(yán)重階段（參見急性心肌梗塞）。急性心肌梗塞時(shí)，臨床上如同時(shí)伴有血壓降低、皮膚灌注不足、腎血流減少、中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而又能排除藥物（如鎮(zhèn)痛劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑）、進(jìn)食少、體液丟失或補(bǔ)液不足引起血容量降低等所致的低,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,血壓，即可考慮

4、心原性休克的診斷。 廣義上心原性休克還包括急性心肌炎、大塊肺梗塞、乳頭肌或腱索斷裂、瓣葉穿孔、嚴(yán)重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕或中度心動過速、急性心包填塞、張力性氣胸、心房粘液瘤、嚴(yán)重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動過速、心室率持續(xù)過速等所致的休克。 （二,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,）低血容量性休克（hypovolemic shock）低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量血液丟失（內(nèi)出血或外出血）、失水（如嘔吐、腹瀉、腸梗阻、胃腸道瘺管、糖尿病酸中毒等）、失血漿（如大面積燒傷、腹膜炎、創(chuàng)傷及炎癥）等原因使血容量突然減少所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低，外周血管阻力,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：

5、,增高和心動過速。出血性休克、創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克（參見“上消化道出血”）。 （三）感染性休克（septic shock）感染性休克亦稱中毒性休克，以組織血流灌注不足為特征。通常由革蘭陰性桿菌感染所致。其循環(huán)功能不全系由于外周血管阻力增加，血流淤滯于微循環(huán),內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,心排血量減少以及組織缺氧所致（少數(shù)則為血管阻力降低，小動、靜脈短路開放，心排血量不減低甚至增多，但微循環(huán)灌流減少所致）。病因主要見于革蘭陰性桿菌感染（如敗血癥、腹膜炎、壞死性膽管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等；休克并非由于細(xì)菌直接侵入血流,內(nèi)科學(xué)疾病

6、部分：休克,病因：,所致，而是與細(xì)菌內(nèi)毒素及其細(xì)胞壁脂多糖類部分釋放入血液有關(guān)。在體弱、老年、營養(yǎng)不良、糖尿病、惡性腫瘤和長期應(yīng)用激素、免疫抑制藥物和抗代謝藥物的患者中，尤易發(fā)生。（參見“感染性休克”）。 （四）過敏性休克（anaphylactic shock） 過敏性休克是休克的一種較少見的類,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,型，系人體對某些生物制品、藥物或動物性和植物性致敏原發(fā)生過敏反應(yīng)。致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，后者釋放出5-羥色胺、組胺、緩激肽等物質(zhì)引起周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大，血漿滲出，血容量相對不足。再加上常有喉頭水腫，支氣管痙攣所致的呼吸困難，使胸腔內(nèi)壓力升高，因而回心血量減

7、少，心排,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,血量亦減少（參見“過敏性休克”）。 （五）神經(jīng)原性休克（neurogenic shock） 神經(jīng)原性休克是動脈阻力調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，血管張力喪失，引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少所致的休克。單純由于神經(jīng)因素引起的休克少見，可見于外傷、劇痛、腦脊髓損傷、藥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,病因：,物麻醉、靜脈注射巴比妥類藥物，神經(jīng)節(jié)阻滯劑或其他降壓藥物以及精神創(chuàng)傷等。 臨床上感染性休克，心原性休克，低血容量性休克，過敏性休克較常見。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,癥狀及病史：,休克癥狀_休克有什么癥狀 （一）休克早期 病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或

8、激動。面色及皮膚蒼白。口唇和甲床略帶青紫。出冷汗，肢體濕冷?？捎袗盒?、嘔吐。心跳加快，脈搏尚有力。收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩(wěn)定；舒張壓升高，故脈壓減低。尿量亦減少。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,癥狀及病史：,（二）休克中期 臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異。一般中度休克時(shí)，除上述表現(xiàn)外，神志尚清楚，但軟弱無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10.6kPa（80mmHg）以下，脈壓小于2.7kPa（20mmHg），表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至每小時(shí)2,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,癥狀及病史：,0ml以下。重度休克時(shí)，呼吸急促，可陷入昏迷狀態(tài)，收

9、縮壓低于8kPa（60mmHg）以下，甚至測不出，無尿。 （三）休克晚期 在此期中發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的心臟器質(zhì)性損害。前者引起出血，可有皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，消化道出血和血尿較常見；腎上腺出血可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,癥狀及病史：,衰竭；胰腺出血可導(dǎo)致急性胰腺炎?？砂l(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,休克鑒別診斷_如何診斷休克 作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。 診斷條件： 有發(fā)生休克的病因； 意識異常； 脈搏快超過100次min，

10、細(xì)或不能觸及； 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿； 收縮壓小于10.64kPa（80mmHg）； 脈壓小于2.66kPa（20mmHg）； 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30以上。 凡符合，以及、中的二項(xiàng)，和、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,、中的一項(xiàng)者，即可成立診斷。 診斷時(shí)，明確休克的病因和病理生理類型對進(jìn)一步處理休克有極其重要的意義。因此，要及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。 （一）心原性休克的鑒別診斷 心原性休克最常見于急性心肌梗塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)心電圖發(fā)現(xiàn)和血心肌酶的檢查結(jié)果，確診急性心肌梗

11、塞一般并無問題。在判斷,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,急性心肌梗塞所致的心原性休克時(shí)需與下列情況鑒別： 急性大塊肺動脈栓塞（鑒別要點(diǎn)參見“心肌梗塞”）。 急性心包填塞。為心包腔內(nèi)短期內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥滲液、膿液或血液，壓迫心臟所致?；颊哂行陌腥尽⑿募」Ｈ?、心臟外傷或手術(shù)操作創(chuàng)傷等情況。此時(shí)脈搏細(xì)弱或有奇脈，心界增大但心尖搏,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,動不明顯，心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈充盈。X線示心影增大面搏動微弱，心電圖示低電壓或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超聲心動圖、X線CT或MRI顯示心包腔內(nèi)液體可以確診。 主動脈夾層分離（參見“心肌梗塞”）。 快速性心律失常。包括心房撲動、顫動，陣發(fā)生室上

12、性或室性心動過速，尤其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,伴有器質(zhì)性心臟病者，心電圖檢查有助于判別。 急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全。由感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷、乳頭肌功能不全等所致。此時(shí)有急性左心衰竭，有關(guān)瓣膜區(qū)有返流性雜音，超聲心動圖和多普勒超聲檢查可確診。 （二）低血容量性休克的鑒別診斷 急性血容量降低所致的休克要鑒別下列,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,情況： 由出血。胃腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出體外診斷不難。脾破裂、肝破裂、宮外孕破裂、主動脈瘤破裂、腫瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)除休克的臨床表現(xiàn)外患者明顯貧血，有胸、腹痛和胸、腹腔積血液的體征，胸、腹腔或陰道

13、后穹窿穿刺有助于診斷。 ,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,外科創(chuàng)傷。有創(chuàng)傷和外科手術(shù)史診斷一般不難。 糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高滲性昏迷。（參見“糖尿病”）。 急性出血性胰腺炎。（參見“胰腺炎”）。 （三）感染性休克的鑒別診斷 各種嚴(yán)重的感染都有可能引起休克，常見的為： 中毒性細(xì)菌性痢疾。多見于兒童，休克可能出現(xiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,在腸道癥狀之前，需肛門拭子取糞便檢查和培養(yǎng)以確診。 肺炎雙球菌性肺炎。也可能在出現(xiàn)呼吸道癥狀前即發(fā)生休克。需根據(jù)胸部體征和胸部X線檢查來確診。 流行性出血熱。為引起感染性休克的重要疾病。 暴發(fā)型腦膜炎雙球菌敗血癥。以兒童多見，嚴(yán)重休克是本病特征之一。 中

14、毒,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,診斷：,性休克綜合征。為葡萄球菌感染所致，多見于年輕婦女月經(jīng)期使用陰道塞，導(dǎo)致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦見于兒童皮膚和軟組織葡萄球菌感染。臨床表現(xiàn)為高熱、嘔吐、頭痛、咽痛、肌痛、猩紅熱樣皮疹、水樣腹瀉和休克。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,并發(fā)癥：,休克并發(fā)癥_休克有哪些并發(fā)癥 可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,休克治療方法_如何治療休克 盡快診斷可引起休克的疾病并及時(shí)予以治療，是防止發(fā)生休克的最有效的措施。 休克是一個嚴(yán)重的、變化多端的動態(tài)過程，要取得最好的治療效果，須注意下列四點(diǎn)： 治療開始愈

15、早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,轉(zhuǎn)的地步； 對不同類型的休克，在不同階段要針對當(dāng)時(shí)的病理生理變化給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如補(bǔ)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，解除或增加周圍血管阻力，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施； 密切觀察病人、特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時(shí)作中心靜脈壓、肺楔嵌壓測定和放置保留,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,導(dǎo)尿管，對病情進(jìn)行反復(fù)的分析，抓住各個階段的主要矛盾，按病情的變化隨時(shí)調(diào)整用藥以及其他治療措施； 在緊急處理休克的同時(shí)，積極治療原發(fā)病，應(yīng)迅速通過病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查全力找出引起休克的原因，

16、針對病因進(jìn)行治療。 治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)及維護(hù)病人的正常,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,代謝和臟器功能，而不是單純地提高血壓，因?yàn)?，血壓只代表心排血量和血管張力的關(guān)系，而不能反映心排血量和組織的血流灌注情況。在治療過程中，有時(shí)血壓雖不甚高，如在10667kpa（8050mmHg）左右，然而脈壓正常、四肢溫暖、皮膚紅潤不紫、尿量正常，說明微循環(huán)和組織灌注情況尚,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,好，治療措施有效。反之，收縮壓雖超過12kPa（90mmHg），但脈壓很低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，說明微循環(huán)和組織灌注情況不佳，急需調(diào)整搶救措施。 （一）一般緊急處理 1、取平臥位

17、 不用枕頭，腿部抬高30，如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時(shí)，可采用半,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動，如必須搬動則動作要輕。 2、吸氧和保持呼吸道暢通 鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。 3、建立靜脈通道 如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí)，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,插管，亦可作周圍靜脈切開插管。 4、尿量觀察 尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿量，如無腎病史，少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足

18、所致的灌注不足，應(yīng)積極查出原因加以治療，直到尿量超過2030ml/h。 5、觀察周圍血管灌,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,注 由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時(shí)表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,6、血流動力學(xué)的監(jiān)測 如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況，切開或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測得中心靜脈壓，進(jìn)而測肺動脈壓及肺楔嵌壓、心排血

19、量，根據(jù)測值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。 （二）不同類型休克的處理 1、感染性休克的處理 參見”感染,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,性休克”。 2、心原性休克的處理 心原性休克的主要病理生理特點(diǎn)是心排血量減低，心搏量亦減低，其周圍血管阻力則可增高、正?；蚪档?。一般常見的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。 （1）鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對休克不利，劇痛本,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,身即可導(dǎo)致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān)，以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，使心率減慢或抑制呼吸。 （2）糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢

20、，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng)，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,中毒?？捎帽菍?dǎo)管或面罩給氧，如氣體交換不好，動脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí)，宜及時(shí)作氣管插管或氣管切開，用人工呼吸器輔助呼吸，以定容式呼吸器為佳，最好還用呼氣末正壓吸氧，要求動脈血氧分壓達(dá)到或接近133kPa（100mmHg），二氧化碳分壓維持在4753kpa（35,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,40mmHg）。 （3）維持血壓：如血壓急劇下降，應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺，以1020mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時(shí)加入多巴胺2030mg。必

21、要時(shí)在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺35mg，使收縮壓維持在12133kPa（90100mmHg），保持,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,重要器官的血流灌注。 （4）糾治心律失常：伴有顯著心動過速或心動過緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。 （5）補(bǔ)充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足，治療需要補(bǔ)充血容量?？筛鶕?jù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0412kPa（412cmH2O），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于10kpa（

22、10cmH2O）即可輸液。輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液，一般應(yīng)用低,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐應(yīng)用于非失血性休克有兩個優(yōu)點(diǎn)：能較快地?cái)U(kuò)張血容量，因從血管中消失也快，故可減少過度擴(kuò)張的危險(xiǎn)；能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)和防止微血栓形成?？上仍?020分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過02kP,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,a（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12133kPa（90100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至15kPa（1

23、5cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)7501000ml為止。輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,水腫。如中心靜脈壓已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血。如有條件，應(yīng)用多用途的飄浮心導(dǎo)管，可同時(shí)測中心靜脈壓、肺楔嵌壓及心排血量，如導(dǎo)管帶有鉑電極必要時(shí)可記錄心腔內(nèi)心電,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,圖，還可行心腔內(nèi)起搏。正常時(shí)肺楔嵌壓為13kPa（10mmHg），高于2027kpa（1520mmHg）說明左心排血功能不佳，如高達(dá)40k

24、Pa（30mmHg）說明左心功能嚴(yán)重不全；如低于20kPa（15mmHg）說明左心排血功能尚佳，而靜脈壓的增高為右心排血功能不佳,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,所致。均應(yīng)采用其他措施治療。 （6）應(yīng)用血管活性藥物：當(dāng)初次測量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過12kPa（12cmH2O）或在補(bǔ)充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí)，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。 （7）強(qiáng)心甙的應(yīng)用：強(qiáng)心甙對心原性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,休克的作用，意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強(qiáng)心甙并無明顯的裨益，且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制，在急

25、性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應(yīng)用。 （8）胰高血糖素的應(yīng)用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,為環(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用35mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待23分鐘，如無反應(yīng)可再重復(fù)注射，繼而用35mg肌肉注射每121小時(shí)1次，或可每,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,小時(shí)用510mg加入5葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用2448小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。 （9）腎上腺皮質(zhì)激素

26、的應(yīng)用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。 （10）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者，可即靜脈滴注5碳酸氫鈉1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,00200ml，以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。糾正代謝

27、性酸中毒的藥物中，乳酸鈉的緩沖能力較碳酸氫鈉強(qiáng)，但需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用；在肝臟缺血的情況下，還可能分解出乳酸而加重乳酸血癥。此外，三羥甲基氨基甲烷（THAM,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,）亦可應(yīng)用，有作用快、不含鈉和具有滲透性利尿作用等優(yōu)點(diǎn)，只宜用于有水腫或缺鉀而不能多用鈉鹽，或代謝性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤體重23ml的06mol（728）溶液用5葡萄糖液稀釋一倍成等滲溶液滴注，最好滴入近中心靜脈處。 注意測定血鉀、鈉、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,鈣和氯化物，按情況予以補(bǔ)充或限制。低血鉀時(shí)用含氯化鉀濃度04的5葡萄糖溶液靜脈滴注；高血鉀時(shí)除限制鉀鹽攝入外，可

28、靜脈滴注5碳酸氫鈉和葡萄糖溶液加胰島素（參見”酸堿平衡紊亂”）。 （11）預(yù)防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在1030分鐘內(nèi)快速靜脈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,滴注20甘露醇或25山梨醇100250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。 根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測定中心靜脈壓和動脈壓，可按表8-11所列的建議處理,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,；如能監(jiān)測肺楔嵌壓、動脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。 （12）機(jī)械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，

29、有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量，同時(shí)改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，其方法有多種，包括左心室轉(zhuǎn)流術(shù)（將左心房血引出，繞過心室再輸回動脈,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,）、部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（部分靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合后將血輸回動脈）、副心臟（用人工小型血泵，分擔(dān)心臟部分排血工作）、人工心臟（人工血泵完全代替心臟工作）、心臟機(jī)械輔助（用機(jī)械輔助心臟舒縮）、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和體外加壓反搏術(shù)等。其中以后兩者較適用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。主動,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的應(yīng)用原理是置入主動脈一根帶有氣囊的心導(dǎo)管，此氣囊與泵相通，當(dāng)心臟舒張時(shí)向氣囊

30、充氣使之膨脹達(dá)到增加冠狀動脈舒張期灌注的目的而起治療效果，心臟收縮時(shí)從球囊抽氣使之收縮從而不妨礙心臟的排血。體外加壓反搏術(shù)，是在上、下肢及骨盆部穿上可加壓的套衣褲，在心臟舒張時(shí)加壓將小血管,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,中的血擠入大血管中以達(dá)到反搏效果，擠入主動脈的血液可增加冠狀動脈的灌注，是無創(chuàng)性的操作。 近年來，不少作者認(rèn)為，在大片心肌壞死的情況下，藥物的作用是有限的，從機(jī)械方面尋找?guī)椭h(huán)的方法是有前途的，可取的方法。 （13）其他原因引起的心原性休克的治療。 1）心律失常：異,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,位性心動過速、心房顫動、心房撲動等，當(dāng)心室率超過150次min時(shí)，心臟過快收縮引

31、起心肌的疲勞，心搏量即顯著降低，而心排血量不能由頻率增高來補(bǔ)償。原來心臟正常的病人，除非心率超過200次min、而且發(fā)作時(shí)間很長外，休克一般罕見。但如心臟原有器質(zhì)性病變，即使心率不甚快亦能引起休克,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,如心動過速屬心室性，則心室收縮的效率更差，休克更常見。本類心原性休克為異位性心動過速所致，應(yīng)盡快糾正心律失常。 表16-13中心靜脈壓和動脈壓變化的處理建議,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,中心靜脈壓 動脈壓 可能原因 處理建議 1低 低 血容量不足 補(bǔ)充血容量 2低 正常 血容量稍不足 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 3高 低 心臟排血功能降低，血容量過多 強(qiáng)心藥物（急性心肌梗塞除外）

32、糾正酸中毒，加強(qiáng)給氧，利尿，限制輸液 4高 正常 肺循環(huán)阻力增高，周圍靜,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,脈收縮 腎上腺素能受體阻滯劑 5正常 低 心臟排血功能降低，伴周圍靜脈收縮或血容量不足伴周圍靜脈收縮 在510min內(nèi)快速輸液100200ml，如中心靜脈壓不升高或下降，可再增加輸入量，提示血容量不足按”1”處理：如立即上升35cmH2O，說明心臟排血功能降低，應(yīng)予以強(qiáng) 心藥物，按”3”處理,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,表16-14肺楔嵌壓、動脈壓和心排血量變化的處理建議,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,肺楔嵌壓 動脈壓 心排血量 可能原因 處理建議 1低 低 低或正常 血容量不足 補(bǔ)充血容

33、量 2稍高 低 低 左心排血功能開始減退 小心補(bǔ)液，防止發(fā)生肺水腫，如補(bǔ)液中肺楔嵌壓繼續(xù)升高，應(yīng)暫停補(bǔ)液按下項(xiàng)處理 3高于正常 低 低 左心排血功能不全 強(qiáng)心藥物（急性心肌梗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,塞除外），限制輸液，加強(qiáng)給氧，糾正酸中毒或用血管擴(kuò)張劑 4高 正常 正常 血容量過多 停止補(bǔ)液，利尿 5正常 低 正常 周圍血管張力不足 升壓胺,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,2）急性心臟壓塞：如心包腔內(nèi)有大量血液或滲出液迅速積聚、心包腔內(nèi)壓力突然升高，妨害心臟舒張期的充盈，使心排血量降低而引起休克，此時(shí)應(yīng)用穿刺抽液或用手術(shù)解除心臟壓塞（參見”心包炎”）。 3）慢性充血性心力衰竭：在本癥的末

34、期，血容量和靜脈回心血量顯著增多，心腔過度膨脹，心肌收,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,縮力減弱，反使心排血量逐步降低，最后可引起休克，此逃瘟坡猿溲孕牧擼渭斃墓懿蝗保? 3、低血容量性休克的處理 治療的最主要環(huán)節(jié)為補(bǔ)充血容量。須根據(jù)失血、失水或失血漿情況補(bǔ)充相應(yīng)的液體。大量失血者最好補(bǔ)充等量全血，如情況緊急而一時(shí)又未能取得全血，可先用血容,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,量擴(kuò)充劑。血容量擴(kuò)充劑中以右旋糖酐最為常用。低分子右旋糖酐的平均分子量為24萬，具有疏通微循環(huán)及利尿作用，但排泄較快，其擴(kuò)充血容量的作用只能維持11/2小時(shí)左右；中分子右旋糖酐的平均分子量為75000左右，排泄較慢，無明顯疏通微循

35、環(huán)和利尿的作用，但擴(kuò)充血容量作用可維持4小時(shí)左右,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,一般在24小時(shí)內(nèi)用量不超過1000ml、過多給予可能影響凝血功能。若需補(bǔ)充的血容量更大，則宜以血漿補(bǔ)充。在補(bǔ)充上述液體的同時(shí)，爭取配血型、作交叉試驗(yàn)，為輸血作準(zhǔn)備。為糾正出血后休克，輸血量一般需1000ml以上，通常經(jīng)靜脈輸入，但在病情嚴(yán)重時(shí)亦可先作動脈輸血，以提高主動脈內(nèi)血壓,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,改善冠狀動脈血流灌注。喪失血漿為主的休克應(yīng)輸以血漿或白蛋白，亦可暫時(shí)先用右旋糖酐。由失水引起的休克應(yīng)補(bǔ)以水分，一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水，但須結(jié)合電解平衡狀況適當(dāng)調(diào)整液體的內(nèi)容。 低血容量性休克歷時(shí)較長而嚴(yán)重者

36、，同樣有內(nèi)臟、血管和代謝的變化。多有酸中毒。若測得血pH值或二氧,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,化碳結(jié)合力較低者，可同時(shí)輸入5碳酸氫鈉250500ml左右。休克后的腎功能損害常見，若經(jīng)輸血或輸液后血壓回升而尿量不增加，應(yīng)給予甘露醇或山梨醇，或加用利尿劑；如仍無尿或尿量極少，需考慮急性腎功能衰竭的可能。休克后持續(xù)缺血缺氧而致心肌功能減退時(shí)，在大量輸液的同時(shí)可給予強(qiáng)心藥物。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,如已補(bǔ)入足量血液或液體而周圍循環(huán)未見改善者，可在監(jiān)測中心靜脈壓或肺楔嵌壓的條件下試用血管擴(kuò)張藥物。低血容量性休克一般不宜早期或過多應(yīng)用血管收縮藥物。 在積極采取上述緊急措施的同時(shí)，應(yīng)盡快找出病因予

37、以糾正。例如食管靜脈曲張大量出血者，應(yīng)用三腔管壓迫止血；胃、十二指腸潰瘍或胃癌大,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,量出血不止、或肝癌破裂大量內(nèi)出血者，需手術(shù)治療；糖尿病酸中毒須積極應(yīng)用胰島素控制高血糖。 4、過敏性休克的處理 參見“過敏性休克”。 5、神經(jīng)原性休克的處理 由于劇痛引起的休克，應(yīng)給以嗎啡或杜冷丁等止痛。由于血管擴(kuò)張而造成的休克，可用血管收縮藥治療，可選用間羥胺、去甲腎上,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,腺素、苯福林、甲氧明或麻黃堿等，肌注或靜脈滴注，同時(shí)考慮輸給適量的液體以補(bǔ)充相對不足的血容量。 【“難治性” 休克及其處理】 休克病人有時(shí)可對各種治療措施都無良好反應(yīng)，休克癥狀持續(xù)存在，血壓不能維持，病情不見好轉(zhuǎn)或反而加重，說明休克處在嚴(yán)重的階段，治療困難，病死率高，可稱,內(nèi)科學(xué)疾病部分：休克,治療：,為“難治性”休克或“頑固性”休克。 休克之所以成為難治性，多由于： 休克時(shí)間較長又未經(jīng)及時(shí)適當(dāng)處理，以致進(jìn)入晚期或并發(fā)其他情況的復(fù)雜階段； 引起休克的原發(fā)病變未能