內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。盒盒穆墒С課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 小兒心律失常 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,別名：,小兒心律紊亂。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,身體部位：,胸部。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,科室：,小兒科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,簡介：,心律失常的發(fā)展與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常密切相關(guān)。正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)。通過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，按一定的頻率、順序及速度播散，使心臟進(jìn)行收縮和舒張活動(dòng)，稱為正常竇性心律；如果心臟激動(dòng)的形成、頻率或傳導(dǎo)不正常，均可形成心律失常（arrhythmia）。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,小兒心律失常原因_由什么原因引起小兒心律失常 1.心律失常的解剖生理基礎(chǔ) （1）心

2、肌細(xì)胞的生理性能：心肌細(xì)胞具有兩種：一種是工作心肌細(xì)胞，具有收縮功能；另一種是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接區(qū)、房室束（希氏束）、左右束支及浦頃野纖維。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有形成心臟激,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,動(dòng)的功能，即自律性。兩種心肌細(xì)胞均有接受及傳播心臟激動(dòng)的功能，分別稱為應(yīng)激性及傳導(dǎo)性。工作心肌細(xì)胞在生理情況下無自律性，但在病理?xiàng)l件下，也可形成激動(dòng)。心肌的自律性、應(yīng)激性及傳導(dǎo)性的改變，均可導(dǎo)致心律失常。 自律性：自律性來源于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的起搏細(xì)胞，其電生理特性與一般心肌細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,胞不同，靜息電位不穩(wěn)定，發(fā)生自動(dòng)緩慢除極，一旦達(dá)到閾電位，

3、即可發(fā)生自發(fā)的除極過程而產(chǎn)生激動(dòng)。 正常情況下，竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)的頻率最高，控制整個(gè)心臟活動(dòng)，為心臟的起搏點(diǎn)，形成竇性心律。當(dāng)竇房結(jié)起搏功能發(fā)生障礙時(shí)，則下一級(jí)的傳導(dǎo)系統(tǒng)，通常是交接區(qū)可代替竇房結(jié)作為心臟的起搏點(diǎn)，以維持,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,心臟收縮和舒張活動(dòng)，形成逸搏或逸搏心律。如竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)的自律性增高，超過了竇房結(jié)而控制部分或整個(gè)心臟活動(dòng)，即形成過早搏動(dòng)或異位心動(dòng)過速。近年來心肌電生理的研究，房室交接區(qū)自上而下可分為3部分：房結(jié)區(qū)、結(jié)區(qū)及結(jié)束區(qū)。結(jié)區(qū)無自律性。 應(yīng)激性：心肌對(duì)一定強(qiáng)度的刺激能引起反應(yīng),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,表現(xiàn)為電活動(dòng)及機(jī)械性收縮。心

4、肌在接受刺激后其應(yīng)激性發(fā)生一系列變化，在一次激動(dòng)之后，對(duì)接踵而來的刺激不產(chǎn)生反應(yīng)，此期稱為不應(yīng)期。在不應(yīng)期的初始階段，不產(chǎn)生任何反應(yīng)，稱絕對(duì)不應(yīng)期，其后一段很短的間期內(nèi)，只有強(qiáng)的刺激才能引起微弱的反應(yīng)，稱相對(duì)不應(yīng)期。心臟不同部位的不應(yīng)期長短不一，房室,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,結(jié)區(qū)最長，心室肌次之，心房最短，右束支較左束支長。正常情況下，心室肌的不應(yīng)期大致相當(dāng)于心電圖中的Q-T間期，T波頂峰之前為絕對(duì)不應(yīng)期，其后為相對(duì)不應(yīng)期。心率愈慢，不應(yīng)期愈長，心率愈快，不應(yīng)期愈短。于心室相對(duì)不應(yīng)期開始，大約相當(dāng)于T波頂峰，其應(yīng)激性可異常增強(qiáng)，較弱的刺激可導(dǎo)致很強(qiáng)的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常

5、,病因：,反應(yīng)，稱為易損期。如室性過早搏動(dòng)發(fā)生在T波頂峰，易引起室性心動(dòng)過速。在不應(yīng)期之后的一段很短時(shí)間為超常期，此期發(fā)生反應(yīng)所需閾電位較低。 傳導(dǎo)性：心肌可將沖動(dòng)傳導(dǎo)到鄰近組織。心臟各部位的傳導(dǎo)速度不同，房室交接區(qū)最慢為50200mm/s，浦頃野纖維最快4000mm/s，房室束1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,0001500mm/s，心室肌300400mm/s。心肌的傳導(dǎo)性與應(yīng)激性密切關(guān)聯(lián)，在心肌的絕對(duì)不應(yīng)期中傳導(dǎo)中斷，在相對(duì)不應(yīng)期傳導(dǎo)速度明顯減慢，這種生理現(xiàn)象稱干擾。不應(yīng)期異常延長，則發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。 （2）心肌細(xì)胞的電生理特性：心肌細(xì)胞的電活動(dòng)是各種離子在細(xì)胞內(nèi)外分布不同和轉(zhuǎn),內(nèi)科

6、學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,運(yùn)造成的。在靜息時(shí)，K 離子濃度在細(xì)胞內(nèi)高于細(xì)胞外，而Na 離子則相反。帶正電的K 離子向細(xì)胞外滲出，而帶負(fù)電的蛋白質(zhì)和C1- 離子被留在細(xì)胞內(nèi)。因而形成細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電，細(xì)胞膜外帶正電的極化狀態(tài)。多數(shù)心肌細(xì)胞膜內(nèi)外電位差為-80-90mV，稱為膜靜息電位。當(dāng)心肌細(xì)胞應(yīng)激時(shí)，極化,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,狀態(tài)轉(zhuǎn)入除極過程，膜電位減低（按絕對(duì)數(shù)值計(jì)算，即負(fù)值變?。?，一旦降到閾電位水平即觸發(fā)動(dòng)作電位而激動(dòng)。心肌細(xì)胞膜有不同離子的各自通道，在激動(dòng)過程中通道開閉，形成離子轉(zhuǎn)運(yùn)。將微電極插入心肌細(xì)胞內(nèi)，在心肌細(xì)胞激動(dòng)過程中可記錄到動(dòng)作電位曲線。按曲線變化的順

7、序可分為5個(gè)相，以心室肌工作細(xì)胞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,動(dòng)作電位曲線為例。 0相（除極化期）：膜電位 -90mV減低至 -60mV（閾電位）時(shí)，膜的鈉通道（快通道）開放，Na 快速涌入細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)負(fù)電位迅速消失，并轉(zhuǎn) 20mV，除極曲線迅速上升。鈉通道開放12ms后即關(guān)閉。 1相（快速復(fù)極期）：0相結(jié)束前，膜電位達(dá)0mV,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,時(shí)，氯通道開放，Cl- 迅速內(nèi)流及K 外流引起復(fù)極，膜電位降低，曲線較快下降。 2相（緩慢復(fù)極期）：鈣通道（慢通道）開放，有緩慢的Ca2 、Na 內(nèi)流和緩慢K 外流，膜電位較持久地保留在0mV，形成曲線平臺(tái)。隨后鈣通道關(guān)閉

8、。 3相（終末復(fù)極期）：鉀通道開放，大量K 從,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,細(xì)胞內(nèi)向外流，膜電位迅速恢復(fù)到靜息電位水平，曲線迅速下降，心肌細(xì)胞恢復(fù)到極化狀態(tài)。 從0相開始到3相結(jié)束的過程稱為動(dòng)作電位時(shí)程，共約300500ms。 4相（靜息期）：細(xì)胞膜上的離子泵（Na 、K -ATP酶）主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，排出Na 、Ca2 而攝入K ，使細(xì)胞內(nèi)外各種離子濃,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,度恢復(fù)到激動(dòng)前的水平，曲線維持在一水平線上，亦稱電舒張期。 上述心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位曲線各相與常規(guī)體表心電圖對(duì)照，則QRS波相當(dāng)于0相，J點(diǎn)相當(dāng)于1相，ST段相當(dāng)于2相，T波相當(dāng)于3相，Q-T間期相當(dāng)于動(dòng)

9、作電位時(shí)程。在竇房結(jié)和房室結(jié)區(qū)有自律性的心肌細(xì)胞中，4相尚有K 的緩慢流出,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,和Ca2 、Na 的緩慢流入，當(dāng)K 流出減少時(shí)，電舒張期電位水平逐漸減低，曲線逐漸上升，形成一個(gè)坡度，稱為舒張期自動(dòng)除極化。當(dāng)達(dá)到閾電位水平可觸發(fā)新的動(dòng)作電位，是這類心肌細(xì)胞自律性的電生理基礎(chǔ)。竇房結(jié)和房室交接區(qū)細(xì)胞靜息電位低，為-40-70mV，當(dāng)除極化達(dá)到閾電位水平（-30,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,-40mV）時(shí)，只有鈣通道開放，Ca2 緩慢流入細(xì)胞內(nèi)，除極緩慢，因此0相曲線上升速度慢，而振幅小，1相、2相界限不清，激動(dòng)傳導(dǎo)也慢，易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，但自律性高，稱為慢

10、反應(yīng)細(xì)胞。 心房肌細(xì)胞和浦頃野細(xì)胞的動(dòng)作電位曲線和心室肌相同，膜靜息電位約為 -90mV，閾電位-60-,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,70mV，0相快通道開放，大量Na 迅速流入細(xì)胞內(nèi)，除極快速，故0相上升速度快而振幅大，激動(dòng)傳導(dǎo)快，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，但自律性很低，稱為快反應(yīng)細(xì)胞。 （3）神經(jīng)體液因素對(duì)心肌生理功能的影響：心臟的神經(jīng)調(diào)節(jié)主要通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。 迷走神經(jīng)對(duì)心臟的作用： A.抑制,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,竇房結(jié)的自律性，使其激動(dòng)形成減慢甚至?xí)和＃瑢?duì)房室交接區(qū)的抑制作用較輕。 B.延長房室交界區(qū)的不應(yīng)期，縮短心房的不應(yīng)期。 C.使房室交接區(qū)的傳導(dǎo)減慢，心

11、房傳導(dǎo)加快。 交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟的作用：與迷走神經(jīng)相反： A.提高竇房結(jié)的自律性，使其發(fā)放激動(dòng)的頻率增加。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,B.對(duì)房室交接區(qū)及束支的自律性也有加強(qiáng)作用。 C.使心肌的不應(yīng)期縮短。 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、缺氧及兒茶酚胺等均可影響心肌電生理功能。低鉀血癥，缺氧及腎上腺素增多時(shí)，引起心肌自律性增強(qiáng)；而高鉀血癥、低溫的作用則相反。低鉀血癥、低鈣血癥時(shí)心肌應(yīng)激性及傳導(dǎo)性均增高，而高鉀血癥,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,病因：,時(shí)則應(yīng)激性及傳導(dǎo)性均減弱。 2.心律失常的病因及誘因 心律。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,癥狀及病史：,小兒心律失常癥狀_小兒心律失常有什么

12、癥狀 心律失常時(shí)由于心率過快、過慢以及房室收縮不協(xié)調(diào)等而引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定。常見的癥狀有心悸、乏力、頭昏，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥、休克、心力衰竭。嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白、拒食、嘔吐、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,癥狀及病史：,嗜睡等。陣發(fā)性心動(dòng)過速的患兒常有反復(fù)發(fā)作的歷史。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,小兒心律失常鑒別診斷_如何診斷小兒心律失常 診斷 正常竇性心律嬰兒100140次/min，16歲80120次/min，6歲以上60100次/min。根據(jù)心臟聽診及脈搏的節(jié)律及頻率，可初步做出以下判斷： （1）心率快而齊者：竇性心

13、動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,動(dòng)過速、心房撲動(dòng)伴11或21房室傳導(dǎo)。 （2）心率快而不齊者：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴有不規(guī)則的房室傳導(dǎo)、竇性心動(dòng)過速伴有過早搏動(dòng)。 （3）心率慢而齊：竇性心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 （4）心率慢而不齊者：安性心動(dòng)過緩及不齊、竇性心動(dòng)過緩伴有過早,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,搏動(dòng)、第二度房室傳導(dǎo)阻滯。 （5）心率正常而不齊者：竇性心律不齊、頻發(fā)性過早搏動(dòng)、第一度房室傳導(dǎo)阻滯。 有些心律失?？沙霈F(xiàn)心音的改變。第一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，第1心音常減弱。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)第1心音加強(qiáng)。心房顫動(dòng)時(shí)心音強(qiáng)弱

14、不一，完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)第1心音有時(shí)很響稱為,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,“大炮音”。 試用刺激頸動(dòng)脈竇的方法可協(xié)助鑒別快速性心律失常。令患兒平臥、側(cè)頸，首先在胸鎖乳突肌前觸及頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，在下頜角水平的搏動(dòng)點(diǎn)向頸椎方向按壓和按摩，先按右側(cè)，約515s，同時(shí)監(jiān)聽心率，如心率無變化，可換按左側(cè)，但不可同時(shí)按壓兩側(cè)。竇性心動(dòng)過速經(jīng)按壓頸動(dòng)脈竇可使心率,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,輕度減慢，但放松后即恢復(fù)原有心率；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速則可終止發(fā)作或毫無改變；心房撲動(dòng)在刺激頸動(dòng)脈后加重房室傳導(dǎo)阻滯，故心率可減為原有的1/2。 心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷，但大部分病例通過

15、病史及物理檢查可做出初步診斷。 1.心律失常分類 心律失?？筛鶕?jù)生理學(xué)基,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,礎(chǔ)或解剖學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行分類。臨床上多用的是兩種分類方法相結(jié)合，將心律失常按電生理特點(diǎn)分為：激動(dòng)起源異常；傳導(dǎo)失常；激動(dòng)起源異常伴傳導(dǎo)失常。然后再根據(jù)心律失常發(fā)生的區(qū)域指明心律失常的部位。如期前收縮或心動(dòng)過速可分為房性、交界性或室性；傳導(dǎo)阻滯可分為竇房間、房室間、束支或心室內(nèi)的傳,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,導(dǎo)阻滯。 （1）竇性心律失常：激動(dòng)起源于竇房結(jié)，但激動(dòng)傳導(dǎo)速度在正常范圍之外，可分為竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、游走節(jié)律、竇性靜止。 （2）異位節(jié)律：竇房結(jié)以外

16、發(fā)出的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，稱為異位節(jié)律；可分為兩大類：逸搏或逸搏心律；期前收縮以及由期前收縮或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,快速異位激動(dòng)引起的心動(dòng)過速、撲動(dòng)和顫動(dòng)。 （3）傳導(dǎo)阻滯：心臟傳導(dǎo)阻滯可為暫時(shí)性、間歇性或永久性。根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，可將其分為竇房間、心房內(nèi)、房室間、心室內(nèi)（包括束支）傳導(dǎo)阻滯。 2.心律失常心電圖診斷分析方法 心電圖對(duì)診斷心律失常有重要意義，往往起決定性的確診作用,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,但有些心律失常較復(fù)雜或?yàn)閹追N類型心律失常夾雜在一起，給診斷帶來困難。因此，分析心律失常心電圖必須按一定規(guī)律循序漸進(jìn)，必要時(shí)需借助于梯形圖進(jìn)行分析。 （1）

17、心電圖分析方法： P波：在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中首先確定有無P波，然后根據(jù)P波的形態(tài)、方向、速率及其規(guī)律性以及與QRS波群的關(guān),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,系，判斷激動(dòng)的來源。竇性P波呈鈍圓形，在，aVF，V5導(dǎo)聯(lián)中直立，aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置，V1導(dǎo)聯(lián)中雙向。速率隨年齡而不同，每分鐘心率的正常范圍如下：1歲以下110150次，13歲90130次，36歲80120次，6歲以上60100次。 P-R間期：隨年齡和心率,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,相應(yīng)變化，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。最短為0.08s，最長為0.18s。 QRS波群：分析QRS波群的形態(tài)和間期，有助于確定心室沖動(dòng)形成的部

18、位及心室內(nèi)的興奮過程。如果QRS波群的形態(tài)與時(shí)限均屬正常，則可確定為室上性激動(dòng)下傳，若QRS波群寬大畸形，則可能為心室自身節(jié),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,律，束支傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室上性激動(dòng)的心室差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征等。 然后再進(jìn)一步分析QRS波群是間斷發(fā)生或連續(xù)發(fā)生，它與P波的關(guān)系以及P-R間期的情況，以此來判斷心律失常的類型。 （2）梯形圖在心律失常診斷中的應(yīng)用：在分析較復(fù)雜的心律失常時(shí)，根據(jù)心電圖特點(diǎn)，用圖解,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,方式說明激動(dòng)起源和傳導(dǎo)過程而繪制出的圖形稱梯形圖。梯形圖是有橫線、垂直線和斜線繪制的線條示意圖。通常用三行，自上而下依次代表

19、心房（A），房室交界處（A-V）和心室（V），在A行和V行中的垂直線分別對(duì)準(zhǔn)P波和QRS波群的起始部，在A-V行內(nèi)的斜線表示沖動(dòng)在房室交界處內(nèi)的傳導(dǎo)過程，向,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,右下的斜線表示沖動(dòng)向前傳導(dǎo)，向右上的斜線表示沖動(dòng)的逆向傳導(dǎo)，黑點(diǎn)表示激動(dòng)的起源，“”表示傳導(dǎo)受阻。 在分析復(fù)雜心律失常時(shí)，有時(shí)需顯示竇房傳導(dǎo)關(guān)系，此時(shí)需在A行之上增加S行，S與A行之間為S-A。需顯示激動(dòng)在心室內(nèi)傳導(dǎo)情況時(shí)，在V行之下增加E-V行和E行。 鑒別 各種,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,診斷：,類型的心律失常鑒別，詳見上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查中所述。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,并發(fā)癥：,小

20、兒心律失常并發(fā)癥_小兒心律失常有哪些并發(fā)癥 心力衰竭、休克、暈厥以及腦栓塞等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,小兒心律失常治療方法_如何治療小兒心律失常 西醫(yī)治療 1.一般治療原則 首先要了解心律失常的性質(zhì)及發(fā)生心律失常的原因，治療上方能有的放矢。同一性質(zhì)的心律失?？捎刹煌∫蛞?，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響因患者具體情況而不同，而且病情發(fā)展的趨勢個(gè)體差異大，絕不能單純根據(jù)心律失常的心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,電圖診斷進(jìn)行治療。處理心律失常時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）明確心律失常的性質(zhì)：不同性質(zhì)的心律失常治療不同，偶發(fā)性期前收縮無需治療，而陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯可引

21、起血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)生心力衰竭或發(fā)展為心室顫動(dòng)則需緊急處理。 （2）查明病因和誘因并及時(shí)糾正：在明確,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,心律失常性質(zhì)的同時(shí)，應(yīng)通過病史、體檢及其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料的分析，了解發(fā)生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見癥狀，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黃等藥物中毒、過多應(yīng)用兒茶酚胺藥物、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低氧血癥及心導(dǎo)管檢查等。單純治療這些病因，心律失常即可消,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,除。風(fēng)濕熱發(fā)生期前收縮或房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)用抗風(fēng)濕藥治療后，心律失?？呻S風(fēng)濕熱的控制而消除。雖然，有些心律失常在臨床上找不到明確的病因，心臟檢

22、查正常，此類心律失常預(yù)后較好，不一定用抗心律失常藥物，有時(shí)不適當(dāng)?shù)闹委煼炊又夭旱乃枷胴?fù)擔(dān)。使癥狀加重，或發(fā)生嚴(yán)重的副作用，應(yīng)做好解釋工作,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,并定期隨訪。新生兒期及嬰兒期由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未完善，易出現(xiàn)心律失常如早搏、室上性心動(dòng)過速，往往可以自愈。 （3）了解心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：同一類型的心律失常造成血流動(dòng)力學(xué)的影響，因患兒基本情況而異。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)生在健康的年長兒往往只有頭暈、心慌等癥狀，如發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,生在嬰兒或風(fēng)濕性心臟病的患者，則常導(dǎo)致充血性心力衰竭。因此，應(yīng)全面觀察患者情況，如面色、呼吸、血壓、肺部啰

23、音、肝臟大小及有無水腫等。心律失常引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)及時(shí)治療。 （4）了解抗心律失常藥：如藥理作用、用法、劑量、藥效出現(xiàn)時(shí)間、維持時(shí)間、適應(yīng)證以及副作用，才能合理,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,使用，恰到好處。 （5）注意及時(shí)對(duì)癥治療：如給氧、糾正酸堿平衡、升壓、控制心力衰竭及抗感染等。 （6）嚴(yán)重心律失常：如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，病情重，變化快，應(yīng)監(jiān)測心電圖，密切觀察變化，并做好急救準(zhǔn)備。如人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊復(fù)律及人工心臟起搏器等,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,2.抗心律失常藥物的應(yīng)用 （1）抗心律失常藥：這類藥物均能抑制心肌的自律性

24、，對(duì)傳導(dǎo)性及應(yīng)激性的影響則程度不同?？剐穆墒СＫ帾M義上講只包括這類藥，主要用于快速性心律失常。 分類：根據(jù)藥物對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用可分為4類（表3）。 A.類為鈉通道阻滯藥：按對(duì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,0相除極化與復(fù)極過程抑制的程度，類藥可分為3組：A、B及C。A對(duì)0相抑制及傳導(dǎo)減慢的作用為中度，并使復(fù)極延長，如奎尼丁等；B對(duì)0相抑制作用弱，并縮短復(fù)極，如利多卡因等；C對(duì)0相抑制及減慢傳導(dǎo)作用均強(qiáng)，對(duì)復(fù)極影響甚微，如普羅帕酮（心律平）等。 類藥抑制鈉離子內(nèi)流,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,降低0相上升速度及幅度，從而減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期，并降低4相坡度，故可抑制

25、異位起搏點(diǎn)的自律性，并終止折返，對(duì)室上性及室性快速心律失常均有效。 B.類為B阻滯藥：抑制心肌細(xì)胞對(duì)腎上腺素激動(dòng)藥的應(yīng)激作用，高濃度也有抑制鈉通道作用，從而減慢4相上升速度，抑制心肌細(xì)胞自律性，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,并有減慢傳導(dǎo)及延長有效不應(yīng)期的作用，使折返現(xiàn)象中斷。因此可消除自律性增高和折返引起的快速心律失常，對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)區(qū)的作用較為明顯，如普萘洛爾（心得安）等。 C.類藥延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程：使心房、心室、房室交界區(qū)、希-浦系統(tǒng)及房室旁路的有效不應(yīng)期延長，有很強(qiáng)的阻斷折返作,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,用，對(duì)室上性及室性快速心律失常均有效，如胺碘酮，索他

26、洛爾等。 D.類藥為鈣通道阻滯藥：以維拉帕米（異搏停）為代表，可阻滯鈣通道，降低竇房結(jié)、房室交接區(qū)動(dòng)作電位4相坡度，抑制其自律性，并可減慢傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期，用于終止室上性心動(dòng)過速發(fā)作。 副作用：治療快速心律失,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,常往往要求能迅速見效，而抗心律失常藥的治療量與中毒量常較接近，因此臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉這類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)（表4），必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度，有助于提高療效，減少副作用。除B類藥外，其他抗心律失常藥均有不同程度抑制心肌功能，快速心律失常并發(fā)心力衰竭、休克或嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)禁用或慎用。近年來,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,對(duì)抗心律失常藥的致心律失常

27、作用引起重視，其發(fā)生率為6%36%，導(dǎo)致原有心律失常加重或出現(xiàn)新的快速心律失常。 以下情況應(yīng)考慮為抗心律失常藥的致心律失常副作用： A.用藥后出現(xiàn)的心律失常：用藥后出現(xiàn)用藥前不存在的或更重的室性心律失常，并能排除其他因素。 B.用藥后心律失常加重：,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,用藥后原有心律失常加重或惡化，如室性期前收縮頻度增加，室性心動(dòng)過速頻率加快，由非持續(xù)性變?yōu)槌掷m(xù)性。 C.停藥后心律失常消失：停藥后致心律失常的表現(xiàn)消失。發(fā)生致心律失常副作用的因素很多，如藥量過大，藥物的相互作用，存在電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重心臟病及左心功能不全等。 用藥原則：應(yīng)用抗,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：

28、,心律失常藥的原則，宜先用一種藥物，如無效再換用另一種藥。也可聯(lián)合用兩種藥，一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的藥物合用，由于作用相同，可減少各自用量并減少各自副作用；作用機(jī)制不同的藥物合用，可能增強(qiáng)療效，但副作用也可能增加；作用機(jī)制相反的藥物合用，則可能減低療效。但聯(lián)合用藥在體內(nèi)的互相作用是個(gè),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,復(fù)雜過程，不少情況尚不了解。 聯(lián)合用藥時(shí)要注意以下情況：A.普萘洛爾（心得安）與維拉帕米（異搏停）均有負(fù)性變力、變時(shí)效應(yīng)，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)。前者通過抑制受體，后者解除興奮-收縮耦聯(lián)作用，致血壓下降，心力衰竭，心臟停搏，禁忌聯(lián)合使用。 B.奎尼丁與胺碘酮（乙胺碘呋酮）合用，,內(nèi)

29、科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,致Q-T間期延長，發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。 C.普羅帕酮（心律平）避免與維拉帕米（異搏停）、胺碘酮（乙胺碘呋酮）、普萘洛爾（心得安）合用。 D.A類藥避免與C類藥合用。 E.奎尼丁，維拉帕米（異搏停），或胺碘酮（乙胺碘呋酮）與地高辛聯(lián)合用藥時(shí)，使后者血濃度升高，易發(fā)生洋地黃中,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,毒。如需聯(lián)合用藥，地高辛用量宜減少1/31/2。 用法：常用治療抗心律失常藥用量及用法見表5。 （2）治療緩慢心律失常藥：其常用藥物見表5。 3.心律失常的非藥物治療 雖然抗心律失常藥物不斷創(chuàng)新，取得一定療效，但多有減弱心肌收縮力和致心律失常作用。

30、心律失常的非藥物治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,包括電擊復(fù)律、電起搏、射頻消融術(shù)及外科治療，其中射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于室上性心動(dòng)過速的根治，成功率達(dá)90%?，F(xiàn)分別敘述如下。 （1）電擊復(fù)律：利用短暫的電擊，使心臟所有起搏點(diǎn)同時(shí)除極，從而消除異位起搏點(diǎn)并中斷各折返途徑，可有效地終止各種快速心律失常，使竇房結(jié)重新控制心律。一般,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,采用體外同步直流電擊術(shù)，除顫器于心電圖R波觸發(fā)放電，在R波頂峰后的20s內(nèi)，避免電刺激落在心室的易損期，而促發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。接受洋地黃治療的病人，進(jìn)行電擊轉(zhuǎn)復(fù)可引起嚴(yán)重的心律失常，故在術(shù)前應(yīng)停服洋地黃14天，視洋地

31、黃制劑而定，地高辛停藥24h，洋地黃毒苷停藥23天。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,心房撲動(dòng)或心房纖顫者應(yīng)于術(shù)前1天開始服用奎尼丁4mg/（kgd），每6小時(shí)1次，共45次，最后1次在術(shù)前12h服用，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)服用維持量至少6個(gè)月。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速電轉(zhuǎn)復(fù)后須繼服地高辛或普萘洛爾（心得安）6個(gè)月，以防復(fù)發(fā)。事先應(yīng)做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備，檢查機(jī)器同步性能。糾,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,正低血鉀酸中毒等電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應(yīng)禁食12h，并于術(shù)前10min靜脈注射安定0.20.5mg/kg，或氯胺酮0.71mg/kg，使患者入睡。亦可緊急應(yīng)用。轉(zhuǎn)復(fù)器電極上涂以適量的導(dǎo)電糊，便于導(dǎo)電及預(yù)防

32、燒傷。一個(gè)電極置于患者背部左肩胛下，另一放在心前區(qū)；或?qū)⒁浑姌O置于胸骨右緣1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,2肋骨部位，另一電極置于左鎖骨中線劍突水平。操作者及在場人員不可接觸病人。原則上應(yīng)用最小而有效的能量進(jìn)行復(fù)律，小兒采用的電功率大小如下：新生兒510J/s，最大20J/s;嬰兒1020J/s，最大50J/s;兒童2050J/s，最大100J/s。一次治療中，重復(fù)電擊不宜超過,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,23次。電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證有： 心室顫動(dòng)。 室性心動(dòng)過速。 室上性心動(dòng)過速合并嚴(yán)重心功能障礙或用藥無效者。 心電圖無法分辨的快速異位心律，病情危重者。 心房撲動(dòng)伴有心功能不全，

33、洋地黃及奎尼丁治療無效者。 心房顫動(dòng)伴有心功能不全，藥物治療失敗者。洋地,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,黃或電解質(zhì)紊亂引起的快速心律失常忌用電轉(zhuǎn)復(fù)。電擊轉(zhuǎn)復(fù)可引起心律失常，轉(zhuǎn)復(fù)后常立即出現(xiàn)房性期前收縮，竇性心動(dòng)過緩，交接性心律或室性期前收縮，約12min自行消失。少數(shù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，此多由于機(jī)器同步裝置失靈、用電量過大，或由于洋地黃中毒或低血鉀引起。前者可再次電轉(zhuǎn)復(fù)；,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,后者應(yīng)用利多卡因，苯妥英鈉及氯化鉀治療。偶有發(fā)生心臟停搏，多為原有竇房結(jié)功能障礙者，應(yīng)采用電起搏治療。慢性心房顫動(dòng)者轉(zhuǎn)復(fù)后有1%2%發(fā)生栓塞。還可出現(xiàn)一過性心肌損傷及局部

34、皮膚充血刺痛等并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)密切觀察12h。 （2）電起搏：又稱人工心臟起搏，是用起搏器發(fā)放脈沖電流,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,刺激心臟，代替心臟起搏，帶動(dòng)心臟搏動(dòng)。起搏系統(tǒng)包括起搏器、電池、導(dǎo)線及電極。可為暫時(shí)起搏或永久起搏。前者采用經(jīng)皮靜脈插入起搏電極導(dǎo)管至右室，而導(dǎo)管另一端在體外連接起搏器，亦可于心臟手術(shù)中，在心外膜固定起搏電極。永久起搏時(shí)起搏器埋藏在體內(nèi)，多位于鎖骨下方胸壁或腹壁的皮下組織內(nèi)。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,目前埋藏式起搏器體積小，鋰電池可使用10年以上，應(yīng)用方便。起搏器種類繁多，國際通用3個(gè)字母表示其性能。第1個(gè)字母表示起搏的心腔，第2個(gè)字母表示

35、感知的心腔，第3個(gè)字母表示反應(yīng)的形式，觸發(fā)或抑制型。字母A代表心房，V代表心室，I代表抑制，T代表觸發(fā)，D代表雙腔或抑制兼觸發(fā)，O代表無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,該性能。例如VOO表示心室起搏、不感知，即固定頻率型心室起搏器；VVI表示心室起搏、心室感知、抑制型，即心室抑制型按需起搏器；DVI代表雙腔起搏、心室感知、抑制型，即房室順序起搏器，較VVI具有更良好的生理性能。隨著程序可控性起搏器的出現(xiàn)，已再加兩個(gè)字母，第4個(gè)字母表示程序可控功,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,能，一般功能P，多功能M。第5個(gè)字母表示抗心律失常方式，超速抑制D、過早搏動(dòng)P、短陣快速起搏B、或掃描S

36、。例如DVIPB表示房室順序起搏器，具有一般功能程序，可控制和發(fā)放短陣快速起搏頻率抗快速心律失常的功能。臨床應(yīng)用VVI最多，用于高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,暫時(shí)性起搏的適應(yīng)證為： A.各種心律失常所致的阿-斯綜合征。 B.急性心肌炎合并高度或度房室傳導(dǎo)阻滯。 C.心臟手術(shù)時(shí)或術(shù)后發(fā)生度房室傳導(dǎo)阻滯。 D.為永久性起搏作準(zhǔn)備。 E.頑固性室上性或室性心動(dòng)過速用藥物及電擊復(fù)律治療無效，可行超速抑制以控制心律失,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,常。亦可在床邊進(jìn)行食管心房調(diào)搏，為無創(chuàng)性方法。食管電極經(jīng)口腔插入食管下端，當(dāng)食管心電圖出現(xiàn)高大雙

37、向P波，提示電極已達(dá)最佳部位，此時(shí)固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管近端連接心臟刺激器，進(jìn)行超速調(diào)搏或短陣快速起搏，終止室上性心動(dòng)過速。 永久性起搏的適應(yīng)證為： A.先天性度房室傳導(dǎo)阻滯，其,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,心室率低于40次/min，新生兒低于55次/min，有阿-斯綜合征發(fā)作。 B.病態(tài)竇房結(jié)綜合征有嚴(yán)重心動(dòng)過緩，或?qū)野l(fā)快-慢綜合征，藥物治療無效者。 C.心臟手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)暫時(shí)性起搏4周以上未恢復(fù)者。 D.預(yù)防阿-斯綜合征發(fā)作。近年用埋藏式心臟自動(dòng)復(fù),內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,律除顫器，具有除顫、復(fù)律、抗心動(dòng)過速和起搏作用。用于惡性室性心律失常，反復(fù)暈厥發(fā)作

38、，易致猝死的高危患者。應(yīng)用心臟起搏器可并發(fā)靜脈炎，局部感染，起搏器埋藏處感染、出血或壞死，損傷三尖瓣，感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥及肺梗死等。由于電極脫位，導(dǎo)線松脫或斷裂、起搏器原件失靈或電池耗竭，可造成,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,起搏故障。另外按需起搏器的感知靈敏度下降，可發(fā)生競爭心律，甚至導(dǎo)致心室顫動(dòng)（圖9）。 （3）射頻消融術(shù)：射頻消融術(shù)是近年來用于臨床的新的介入性治療技術(shù)，射頻電能量低，只使組織發(fā)生凝固性壞死而達(dá)到消融目的。目前已廣泛應(yīng)用于治療快速性心律失常，室上性心動(dòng)過速的成功率達(dá)90%，室性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,心動(dòng)過速則稍差。射頻消融術(shù)中無需麻醉，病人痛苦小，易于接受。治療成功的關(guān)鍵在于心電標(biāo)測，確定心動(dòng)過速的部位，消融之前必須用電生理檢查找到準(zhǔn)確的靶點(diǎn)。雖然射頻消融術(shù)較直流電消融術(shù)安全，但仍有一定的嚴(yán)重并發(fā)癥，必須具備有一組專業(yè)人員和設(shè)備條件，并掌握好適應(yīng)證。 適應(yīng)證為： A.,內(nèi)科學(xué)疾病部分：小兒心律失常,治療：,室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)有血流