高滲性非酮癥糖尿病昏迷 ppt課件.ppt

1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷,定義,高滲性非酮癥糖尿病昏迷(Hyperosmolar Nonketoti Diabetic Coma簡稱HNDC)是糖尿病一種較少見的嚴重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。,發(fā)病原因,1.應激和感染 如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術、中暑或低溫等應激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。 2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動攝水的幼兒等。,發(fā)病

2、原因,3.失水過多和脫水 如嚴重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。 4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤者等更易誘發(fā)。,發(fā)病原因,5.藥物 許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米 (速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如

3、噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。,發(fā)病原因,6.其他 如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降。,發(fā)病機制,發(fā)病基礎是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對糖刺激的反應減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導致HNDC狀態(tài)。,病理生理,正常血漿滲透壓維持在280300

4、mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當血糖明顯增高時也會引起血漿滲透壓升高。HNDC時，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，故患者失水常遠較電解質(zhì)丟失嚴重，水分的丟失平均可達9L（24%的體內(nèi)總水量），脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水，從而導致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。,臨床表現(xiàn),多發(fā)群體：老年人，多發(fā)生在5070歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史;

5、約90%患有腎臟病變。,疾病癥狀,前驅(qū)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛饕憩F(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相適應的口渴感，這是因為糖尿病非酮癥高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。,疾病癥狀,典型期如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重失水引起血漿高滲和血容

6、量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。,疾病癥狀,嚴重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。,疾病癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識模糊者占50%，昏迷者占30% ，?？砂l(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現(xiàn)病理反射（23%26%）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關而與酸中毒關系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴

7、重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。,疾病癥狀,伴發(fā)病的癥狀和體征患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩捏w溫多正常或輕度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應予以足夠重視；如體溫高達40以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。,疾病危害,HNDC發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見，此外由于嚴重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險明顯升高。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞

8、而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。,診斷鑒別,以下標準：血糖33mmol/L（600mg/dl）。血漿有效滲透壓320mmol/L。血清HCO315mmol/L或動脈血氣檢查pH7.304。 尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC的診斷依據(jù)。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。,HNDC應與某些疾病相鑒別：,1. 其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治

9、療等。 2.非糖尿病腦血管意外血糖多不高，或者輕度應激性血糖增高，但不可能33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進一步惡化。,HNDC應與某些疾病相鑒別：,3.有糖尿病史的昏迷患者，還應鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。,HNDC應與某些疾病相鑒別：,4.急性胰腺炎半數(shù)以上HNDC患者會出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應注意有些患者確實可以同時存在急性胰腺炎，甚

10、至因急性胰腺炎而起病，故對淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對起病時有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復，26周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島細胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴重性和持續(xù)時間有關，如胰島細胞受損嚴重，可并發(fā)HNDC。,急救及治療措施,HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。,急救及治療措施,1.迅速大量補液根據(jù)失水量，

11、補液量按體重的10%-15%計算，總量約6-10L，總量的1/3應在4小時內(nèi)輸入，其余應在12-24小時內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細胞壓積、平均每分鐘尿量確定補液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓350mmol/L，血納155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸注速度。當血漿滲透壓降至330mmol/L時，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。,急救及治療措施,2.胰島素治療患者對胰島素多較敏感，以每小時4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危

12、險。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復后，大量胰島素進入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。,急救及治療措施,3.維持電解質(zhì)平衡參考尿量及時補鉀、即應足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測定和心電圖檢查進行監(jiān)測，對腎功障礙和尿少者尤應注意。 4. 酸堿平衡血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補充5%碳酸氫鈉，4-6h 后復查，如碳酸氫根大于10mmol/L 則停止補堿。 5.治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。 6.透析治療適用于HNDC 并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。,并發(fā)癥,1.在治療HNDC過程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險性較高。因此，如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但應注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險。,并發(fā)癥,2.當HNDC患者血漿滲透壓顯著升高時，細胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性的顆粒。當細胞外液滲透壓急劇下降時，游離水大量進入仍處于高