腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略.ppt

1、中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物治療,第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院 臨床藥學(xué)室 張 濤,中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)0.5x109/L或預(yù)估未來(lái)48小時(shí)內(nèi) ANC將減少到0.5x109/L以下稱(chēng)為中性粒細(xì)胞缺乏，簡(jiǎn)稱(chēng)粒缺。 腫瘤患者常因化療而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏,粒缺腫瘤患者常伴發(fā)熱,單次口腔溫度測(cè)量38.3或溫度38.0且持續(xù)時(shí)間1h稱(chēng)為發(fā)熱，發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見(jiàn) 化療1個(gè)周期的實(shí)體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱 化療1個(gè)周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱 約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù) 常見(jiàn)感染部位有消化道、肺部和皮膚 菌血癥發(fā)生率約為10-25%，常見(jiàn)于粒減持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或重度粒減患者

2、(ANC 0.1x109/L),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,針對(duì)粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)選擇適當(dāng)抗菌藥物，早期開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療！,粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療,抗細(xì)菌治療 抗真菌治療 抗病毒治療 造血生長(zhǎng)因子治療,粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,治療調(diào)整,治療終點(diǎn),臨床評(píng)估 MASCC評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定初始抗細(xì)菌治療給藥方案,根據(jù)病情進(jìn)展和微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整初始給藥方案,根據(jù)ANC值、病原體或感染部位確定治療終點(diǎn),Freifeld AG et al. Cl

3、inical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行重度感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,臨床評(píng)估,MASCC評(píng)估,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定： 給藥方式：口服或靜脈給藥 給藥地點(diǎn)：院外治療或入院治療 治療持續(xù)時(shí)間,經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,臨床重度感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,臨床案例病例簡(jiǎn)

4、介和診斷,病史：65歲女性。以NHL化療后4個(gè)月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個(gè)月入院?；颊哂?4個(gè)月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)活檢并行6個(gè)周期化療(具體不詳)。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來(lái)我院就診。診斷為NHL并鼻腔浸潤(rùn)、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù)，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18 次。后行全身化療。在此期間無(wú)不良反應(yīng)。于全身化療結(jié)束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。 查體：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸部正中見(jiàn)氣管套管，管腔內(nèi)見(jiàn)少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強(qiáng)，雙

5、肺底部聞及濕性羅音。 輔助檢查：WBC0.5109/L，N0.3109/L ，L0.1109/L，RBC2.71012/L ，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L 。大便高倍鏡未見(jiàn)到真菌。X線(xiàn)胸片顯示肺部感染 診斷：粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,如何處理？,高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗(yàn)性治療 低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評(píng)分21分，應(yīng)口服給藥和/或門(mén)診經(jīng)驗(yàn)性治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,早期評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng),Freifeld AG et al. Clin

6、ical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 血漿肌酐濃度 尿素氮濃度 電解質(zhì)濃度 肝轉(zhuǎn)氨酶濃度 總膽紅素濃度,血培養(yǎng),至少兩組血培養(yǎng) 中心靜脈插管：分別來(lái)自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈 無(wú)中心靜脈插管：來(lái)自不同穿刺部位 可疑感染部位血培養(yǎng) 患者體重40kg時(shí)，血培養(yǎng)體積應(yīng)小于總血容量的1%,總血量約為70mL/kg,粒缺患者感染常見(jiàn)致病菌,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,根據(jù)可能致病菌初始經(jīng)驗(yàn)性治療,粒缺伴發(fā)熱,

7、低風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),院外治療：口服給藥 環(huán)丙沙星+ 阿莫西林-克拉維酸鉀,門(mén)診觀(guān)察4-24h，確?；颊邔?duì)初始經(jīng)驗(yàn)性治療可以耐受，且患者狀態(tài)穩(wěn)定可以出院治療,院內(nèi)靜脈給藥：?jiǎn)嗡幹委?哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯類(lèi) 頭孢他啶 頭孢吡肟,根據(jù)臨床特征、影像學(xué)檢查和/培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，如 加抗G+藥物治療蜂窩織炎或肺炎 碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)治療肺炎或革蘭陰 性菌血癥 甲硝唑治療腹腔癥狀或可疑艱難梭菌感染,符合院外治療條件,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,院內(nèi)靜脈給藥,IDSA 2002與2010指南對(duì)

8、比,2010年IDSA指南明確指出：由于頭孢他啶對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性降低，且對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌活性較弱，因此不再推薦頭孢他啶為經(jīng)驗(yàn)性單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的首選藥物,1.Spanik S et al. J Infect Chemother.1999;5:180-184 2. Fritsche TR et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2003;47:435440,頭孢他啶對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性降低,頭孢他啶對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌的活性較弱,研究顯示，亞胺培南治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的臨床有效率達(dá)71%,有效 71%,無(wú)效 29

9、%,不明原因發(fā)熱,已知病原體感染,不明原因感染,N=102,有效率,Raad II et al. Cancer 2003;98:103947., 結(jié)果來(lái)自一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，102名1996-2001年入院治療的腫瘤患者接受亞胺培南500mg IV 每6h治療,亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的療效顯著,亞胺培南單藥治療與聯(lián)合治療療效相當(dāng),有效率,*P0.05 VS亞胺培南,研究顯示，亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的療效與聯(lián)合治療相當(dāng), 數(shù)據(jù)來(lái)自1985-1994年7項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放、隨機(jī)研究的薈萃分析結(jié)果,亞胺培南 (n=236),亞胺培南 +萬(wàn)古霉素 (n=258),亞胺培南 +阿

10、米卡星 (n=162),Raad II et al. Cancer 1998;82:244958.,高風(fēng)險(xiǎn)患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,MRSA：早期加用替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素 VRE:早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素 ESBLs:早期使用碳青霉烯類(lèi)藥物 KPCs:早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素,碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療,若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時(shí)，可加用其他抗菌藥物,初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療的調(diào)整,經(jīng)驗(yàn)性治療后2-4天,低風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn),

11、不明原因發(fā)熱,不明原因發(fā)熱,發(fā)熱持續(xù) 病情不穩(wěn)定,入院治療，給予廣譜抗菌藥物,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案,退熱 細(xì)菌培養(yǎng)陰性,持續(xù)給藥,感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案,治療持續(xù)7-14天或更長(zhǎng),發(fā)熱持續(xù) 病情穩(wěn)定,退熱 細(xì)菌培養(yǎng)陰性,不調(diào)整初始給藥方案,持續(xù)給藥,新發(fā)或感染加重部位實(shí)驗(yàn)室檢查或CT、MRI檢查 感染加重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流 調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量 加用抗真菌藥物 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌藥覆蓋范圍,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,無(wú)效,有效,不同患者

12、初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療的調(diào)整,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,簡(jiǎn)化治療方案,經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,覆蓋耐藥G菌、G+菌、厭氧菌和真菌,根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案,未能證實(shí)G+菌感染，2天后停藥,低風(fēng)險(xiǎn)患者：病情穩(wěn)定,高風(fēng)險(xiǎn)患者：治療4-7天發(fā)熱持續(xù),血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,已證實(shí)的臨床和/或微生物感染,給予萬(wàn)古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者,無(wú)需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定,需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案,抗細(xì)菌治療持續(xù)時(shí)間,粒缺伴發(fā)熱患者，如何確定抗細(xì)菌治療的終點(diǎn)？,不明

13、原因發(fā)熱,感染引起的發(fā)熱,治療終點(diǎn)： ANC0.5x109/L或更長(zhǎng)；也可根據(jù)病原體或感染部位確定,治療終點(diǎn)：骨髓功能恢復(fù)，常用標(biāo)準(zhǔn)為ANC0.5x109/L,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療,發(fā)熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見(jiàn) 指南推薦對(duì)ANC0.1x109/L且持續(xù)時(shí)間7天的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療,預(yù)防性抗細(xì)菌治療：氟喹諾酮,注意事項(xiàng)： 不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Dis

14、eases 2011;52(4):e56e93,發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少經(jīng)驗(yàn)性治療中加用抗革蘭氏陽(yáng)性微生物活性藥物的適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù) X線(xiàn)攝片檢查確認(rèn)的肺炎 在最終鑒定和敏感性檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前，血培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌陽(yáng)性 臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周?chē)涓C織炎） 任一部位的皮膚或軟組織感染 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植 嚴(yán)重黏膜炎，如果已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4

15、):e56e93,合理選擇抗菌藥物應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)大的抗菌活性準(zhǔn)確 對(duì)常見(jiàn)病原體保持高度敏感，有良好的臨床療效 良好的組織濃度足量 良好的組織穿透性，在感染部位達(dá)有效濃度 良好的安全性安全 具有良好的安全性和耐受性，且毒性低,汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。,粒缺伴發(fā)熱的特殊管理,導(dǎo)管相關(guān)性感染的管理 患者外部環(huán)境管理,粒缺患者CLABSI的治療,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴發(fā)熱患者外部環(huán)境管理,手部衛(wèi)生是預(yù)防院內(nèi)感染傳播的有效方法(A) 所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，有一定癥狀和體征的患者應(yīng)進(jìn)行特殊隔離(A) 接受HSCT的患者應(yīng)單獨(dú)一個(gè)房間(B)。接受同基因HSCT的患者病房換氣頻率12次/h且能高效分子空氣(HEPA)過(guò)濾(A) 粒減患者病房不允許擺放植物和花(A),Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,小結(jié),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療,初始治療的