慢阻肺gold指南課件

1、僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考 56,601.022 2013.11.13-2014.11.13,GOLD 2016,慢性阻塞性肺疾病,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,男性：12.4%,女性：5.1%,農(nóng)村：7.8%,城鎮(zhèn)：8.8%,中國(guó)慢阻肺患病率,患病率 40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn)),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,慢阻肺將成為全球第三大致死病因,缺血性心臟病 腦血管疾病 慢阻肺 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌,WHO Global Burden o

2、f Disease study,現(xiàn)狀：慢阻肺未得到充分重視,GOLD簡(jiǎn)介,GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。 2001 年起GOLD出爐了有關(guān)慢阻肺 診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)慢阻肺 診療的依據(jù)。 GOLD 文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對(duì)GOLD 治療策略進(jìn)行修訂。,GOLD簡(jiǎn)介,是一個(gè)策略工具-不僅僅是指南 2006 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011進(jìn)行了較大的修訂 對(duì)慢阻肺評(píng)估方式和管

3、理模式有了較大的更新 并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：慢阻肺加重期和合并癥 GOLD 于2013、2014、2015及2016年再次更新。 GOLD 2017年發(fā)布2017年指南已新鮮出爐世上有走不完的路，讀不完的指南，學(xué)無(wú)止境。,GOLD的目標(biāo),提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對(duì)COPD的認(rèn)知 提高診斷、管理及預(yù)防 減少發(fā)病率和死亡率 促進(jìn)科研,慢阻肺(COPD)定義和概述,慢阻肺(COPD)是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加 急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度,慢阻肺(COPD)的危險(xiǎn)因素,基因 年齡 肺組織生

4、長(zhǎng)發(fā)育 接觸有害顆粒 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 哮喘/支氣管高反應(yīng)性 慢性支氣管炎 感染,慢阻肺(COPD)阻肺危險(xiǎn)因素,吸煙 采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染 長(zhǎng)時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露 室外空氣污染 遺傳性抗胰蛋白酶-1缺乏 任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因,慢阻肺(COPD)診斷標(biāo)準(zhǔn),暴露于危險(xiǎn)因素 煙草 職業(yè) 室內(nèi)外污染 宿主、家族史,肺功能測(cè)定 診斷必備 （使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC確定存在持續(xù)氣流阻塞）,癥狀 呼吸困難 慢性咳嗽 咳痰,慢阻肺(COPD)肺功能測(cè)試,1、肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.70 表明患者存在持

5、續(xù)性氣流阻塞，即慢阻肺。 2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC 及FEV1取三次測(cè)量的最大值，并且要求三次測(cè)量中的最 大值及最小值差異小于5% 或150ml,慢阻肺(COPD)鑒別診斷,對(duì)慢阻肺(COPD)的認(rèn)識(shí)的發(fā)展,病生特征：氣道阻塞氣流受限 可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持續(xù) 氣道炎癥：不重視強(qiáng)調(diào) 病變部位：肺部全身 嚴(yán)重度分級(jí)：FEV1 綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量） 治療反應(yīng)：無(wú)希望可防可治 療效指標(biāo)： FEV1 綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率） 治療藥物：支氣管擴(kuò)張劑 LAMA、LABA、ICS、PDEV1、聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑） 其他：戒煙、康復(fù)治療

6、,慢阻肺(COPD)評(píng)估包括,（1）當(dāng)前癥狀評(píng)估 （2）肺功能評(píng)估 （3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （4）合并癥評(píng)估,（1）癥狀評(píng)估,（2）肺功能分級(jí),健康相關(guān)生活質(zhì)量、支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及GOLD肺功能分級(jí)間的關(guān)系,（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,慢阻肺急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過(guò)正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。 頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。 急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。 需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。,(4)合并癥評(píng)估,心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于慢阻

7、肺患者。 這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。,慢阻肺(COPD)綜合評(píng)估,慢阻肺(COPD)治療策略,慢阻肺綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動(dòng),慢阻肺(COPD)策略,穩(wěn)定期藥物治療： 支氣管舒張劑 吸入糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療 口服糖皮質(zhì)激素 磷酸二酯酶4抑制劑 甲基黃嘌呤類藥物 其他藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等,慢阻肺(COPD)治療策略,非藥物治療： 康復(fù)治療 氧療 機(jī)械通氣支持 外科治療 姑息

8、治療 終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等,治療 COPD 的常用藥物種類如表5,支氣管舒張劑,COPD 癥狀管理的核心藥物 優(yōu)先選擇吸入治療。 支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。 應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和每例患者對(duì)藥物的響應(yīng)（如癥狀緩解和副作用）。 長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續(xù)緩解癥狀。 長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善癥狀和健康狀況。 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險(xiǎn)。,吸入糖皮質(zhì)激素,FEV1 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可

9、以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù) 吸入糖皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長(zhǎng)期治療。 吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療：優(yōu)于其中任何單一藥物成分。聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在噻托溴銨的基礎(chǔ)上，加入長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益。 口服糖皮質(zhì)激素：不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。,磷酸二酯酶-4 抑制劑,對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。 這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)；尚無(wú)關(guān)于羅福

10、斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。,甲基黃嘌呤類藥物,療效不如長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑，并且患者耐受性更差，不做推薦。 有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期 COPD 患者，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后， FEV1 增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能改善使用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。,其他的藥物治療,疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者的嚴(yán)重疾病和病死率。對(duì)于年齡 65 歲以上，以及年齡 65 歲以下，但是 FEV140% 預(yù)計(jì)值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。 -1 抗胰蛋白酶增加治療：與-1 抗胰蛋白

11、酶缺乏無(wú)相關(guān)性的 COPD 患者不推薦。 抗菌藥：不推薦非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染。 粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。 止咳藥：不推薦。 血管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的 COPD 患者。,2016版GOLD指南：藥物治療-推薦的首選治療,風(fēng)險(xiǎn) (GOLD氣流受限分級(jí)),風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史),癥狀 呼吸困難,4,3,2,1,CAT10 mMRC 0-1,CAT 10 mMRC2,2 Or 1加重導(dǎo)致的住院 more,1（加重未導(dǎo)致住院）,0,ICS是否存在過(guò)度使用,基于GOLD指南，只

12、有20%以下的患者應(yīng)該接受ICS治療 目前有超過(guò)70%的GOLD患者正在接受包含ICS的治療方案 其中超過(guò)50%的GOLD患者接受ICS作為初始治療方案 ICS僅應(yīng)給那些接受額外支氣管擴(kuò)張劑治療后、急性加重未獲得控制的患者,其他治療,康復(fù)治療：一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯 氧療：嚴(yán)重的靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（15 小時(shí)/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長(zhǎng)期氧療的指證如下： PaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0

13、 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 55%）的證據(jù) 機(jī)械通氣支持：有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣以及長(zhǎng)期氧療也許有效。 外科治療： 姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：,更新要點(diǎn),2激動(dòng)劑相關(guān)：23頁(yè)左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻(xiàn)：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。,更新要點(diǎn),糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁(yè)右側(cè)最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會(huì)導(dǎo)致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度慢阻肺患者，經(jīng)3個(gè)多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時(shí)間，但肺功能持

14、續(xù)惡化,更新要點(diǎn),抗生素相關(guān)：26頁(yè)左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻(xiàn)：現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺、戒煙者中更明顯，但不能降低目前吸煙者的急性加重頻率， 而性別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素的治療效應(yīng),更新要點(diǎn),粘液溶解劑相關(guān)：26頁(yè)左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻(xiàn)：對(duì)于有或無(wú)ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級(jí)患者。,更新要點(diǎn),其它治療相關(guān)：26頁(yè)右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康復(fù)治療的結(jié)果，且可以中度增加肺動(dòng)脈壓力。 在未選擇特定患者群時(shí)，沒有證據(jù)顯示額外

15、補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。 辛伐他?。?0 mg/d）口服 12 36 個(gè)月，雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降，但不影響慢阻肺急性加重頻率 （1.36 次 /（人 年）1.39 次 /（人 年），P0.54）、首次急性加重的時(shí)間（223 天 231 天，P0.34）、病死率（28 30， P 0.89）。,更新要點(diǎn),機(jī)械通氣治療相關(guān)：29頁(yè)左側(cè)機(jī)械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻(xiàn)：隨機(jī)對(duì)照研究顯示長(zhǎng)期NIV治療慢阻肺及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭(zhēng)議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長(zhǎng)期NIV治療。,更新要點(diǎn),手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁(yè)右

16、側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來(lái)評(píng)估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床試驗(yàn)以外的治療領(lǐng)域。,更新要點(diǎn),手術(shù)治療中綜合護(hù)理項(xiàng)目相關(guān),緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐力 改善健康狀況 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,減少當(dāng)前癥狀,降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn),GOLD指南提出穩(wěn)定期慢阻肺的治療目標(biāo),慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療,慢阻肺非藥物治療,慢阻肺急性加重的定義,短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。 導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。,慢阻肺

17、急性加重期的評(píng)估,慢阻肺急性加重期的評(píng)估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查 超過(guò)80%的患者可以在院外治療,慢阻肺急性加重期的評(píng)估,慢阻肺急性加重期的治療,藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素 呼吸支持：包括氧療和機(jī)械通氣等 其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營(yíng)養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少。,糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重,全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短慢阻肺急性加重的恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1) 和動(dòng)脈血氧 分壓(PaO2) (證據(jù)A) 降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗并縮短住院時(shí)間 (證據(jù)B) 推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）

18、單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素,更新要點(diǎn),急性加重定義描述中：40頁(yè)右側(cè)第二段13-14行增加陳述和參考文獻(xiàn)：嚴(yán)重的空氣污染會(huì)促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。,更新要點(diǎn),急性加重評(píng)估相關(guān)：41頁(yè)右側(cè)表格5.3下方增加陳述和參考文獻(xiàn)：因慢阻肺急性加重住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因慢阻肺急性加重住院及出院時(shí)尚需長(zhǎng)期氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后長(zhǎng)期預(yù)后也更差。,更新要點(diǎn),慢阻肺急性加重預(yù)防相關(guān)：45頁(yè)右側(cè)最后一段增加

19、陳述和參考文獻(xiàn)：一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對(duì)于預(yù)防慢阻肺急性加重發(fā)生率并無(wú)明顯作用。,慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素,高齡 低體質(zhì)指數(shù) 并發(fā)癥（如心血管疾病或原發(fā)性肺癌） 既往因慢阻肺急性加重住院史 慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度 出院后仍需長(zhǎng)期氧療 呼吸道癥狀嚴(yán)重 生活質(zhì)量差 肺功能差 活動(dòng)耐量低 CT 顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚,慢阻肺與合并癥,心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓） 骨質(zhì)疏松癥 焦慮/抑郁 肺癌 感染 代謝綜合癥和糖尿病 支氣管擴(kuò)張癥 認(rèn)知功能障礙,更新要點(diǎn),慢阻肺與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)：新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。 合并缺血性心臟病：

20、新增缺血性心臟?。↖HD）患者合并慢阻肺增加致殘率和死亡率。,更新要點(diǎn),GERD相關(guān)：50頁(yè)右側(cè)代謝綜合癥和糖尿病后新增： GERD是急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機(jī)制尚不明確，但不會(huì)是單純的胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于GERD治療有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。,更新要點(diǎn),合并癥相關(guān)：51頁(yè)左側(cè)最后增加陳述及參考文獻(xiàn)：認(rèn)知功能受損,哮喘、慢阻肺及ACOS定義,哮喘, 慢阻肺 和ACOS的診斷,* GINA 22(1):117-121.,基于慢阻肺臨床表型和嚴(yán)重度的治療建議 (GesEPOC),第5步:深

21、入研究或會(huì)診,小 結(jié),GOLD2015更新延續(xù)了2014 版指南的總體框架，但增加了一些新的信息和建議。這些新的內(nèi)容，代表了慢阻肺 管理和治療的總體趨勢(shì)。,布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料 成分 本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規(guī)格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應(yīng)證 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性

22、阻塞性肺?。璺危?針對(duì)患有慢阻肺（FEV1預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對(duì)于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。 A維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對(duì)于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒有得到緩解，需再另加一吸。任何一