最新羊水栓塞PPT81067.ppt

1、羊水栓塞,定 義,羊水栓塞指在分娩過程中羊水進入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征。 發(fā)生率1：482914838 為極其嚴重的分娩并發(fā)癥，足月分娩者死亡率可高達70%-80%。,病 因,有形顆粒物質(zhì) 母體循環(huán) 肺動脈栓塞 羊水 作為致敏原 母親過敏性休克 促凝物質(zhì) 母血 DIC,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后 胎膜破裂 羊水進入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管 羊水栓塞,病 因,二、宮縮過強或強直性子宮收縮（包括催產(chǎn) 素運用不當(dāng)） 羊膜腔內(nèi)壓力靜脈壓 羊水被擠入已破損的小靜脈血管內(nèi) 羊水栓塞 羊水進入母體循環(huán)的量與宮縮強度成

2、正相關(guān),病 因,三、子宮體或子宮頸有病理開放的血竇 多胎經(jīng)產(chǎn)婦 宮體宮頸彈力纖維 損傷、發(fā)育不良 高年初產(chǎn)婦 宮頸堅硬不易擴張 宮縮過強 胎盤早剝 羊水進入 血管、胎盤邊緣血竇破裂 母體循環(huán) 前置胎盤 導(dǎo)致羊水 栓塞 剖宮產(chǎn) 子宮切口靜脈血竇大量開放,易裂,病理生理機制,一、肺動脈栓塞、肺高壓形成致心力衰竭 羊水 母血循環(huán) 型度態(tài)反應(yīng) 反射性（副交感興奮） 肺血管阻塞與狹窄 DIC 支氣管痙攣、支氣管分泌物增多 肺動脈高壓 肺通氣障礙 左心排出 急性肺水腫 出血不凝 全身重度缺氧 腦缺氧 腎缺氧 周圍血循環(huán)衰竭 右心衰竭 紫紺 暈厥、抽搐、昏迷 急性腎衰 Bp休克,病理生理機制,二、過敏性休克

3、 羊水中含有胎兒有形物質(zhì)作為一過敏源作用于母體，發(fā)生過敏性休克，導(dǎo)致血壓立即下降或消失 三、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 羊水中含有豐富的凝血(凝血活酶）物質(zhì)，進入母血后易引起DIC。發(fā)生DIC時，血中大量凝血物質(zhì)消耗，血中纖維蛋白原下降，同時羊水中又含有纖溶激活酶，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)，發(fā)生血液不凝而致休克，甚至死亡,羊水栓塞引起DIC生理機制,羊水 促凝物質(zhì)（ 因子） 纖溶激活酶 纖維蛋白原 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋 纖維蛋白 白溶酶 溶酶原 纖維蛋白 彌漫性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白原單體，纖維蛋白溶解 凝血因子消耗 纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物 凝血功能障礙 抗凝作用

4、 出血 休克,臨床表現(xiàn),羊水栓塞多發(fā)生在分娩過程中，極少數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)前、產(chǎn)后32小時后或妊娠期手術(shù)時 剖宮產(chǎn)術(shù)者多發(fā)生在手術(shù)過程中 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙 病程分三個階段，癥狀輕重與羊水進入母體循環(huán)的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有關(guān)。,臨床表現(xiàn),第一階段 主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、咳嗆、氣急、煩燥不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心率快、脈速而弱、血壓下降，迅速至休克狀態(tài)。 如有肺水腫則咳粉紅色泡沫樣痰，發(fā)病急驟者甚至驚叫一聲后血壓消失，于數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡。此類患者約占1/3，另1/3于一小時內(nèi)死于心肺功能衰竭，其它1/3經(jīng)

5、過這一時期幸存者可出現(xiàn)凝血功能障礙。,臨床表現(xiàn),第二階段 主要表現(xiàn)為凝血功能障礙。有出血傾向可表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口及針眼出血，身體其它部位如皮膚、粘膜、胃腸或腎出血。 尤其在胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全部表現(xiàn)有宮腔出血、血不凝固、休克，出血量與休克深度不符。,臨床表現(xiàn),第三階段 主要表現(xiàn)為腎功能衰竭。出現(xiàn)尿少、無尿和尿毒癥征象。主要由于羊水栓塞后所發(fā)生的急性心肺功能衰竭、DIC患者休克、低血容量、腎臟微血管栓塞、腎缺血，時間較長而引起腎組織損傷所致。,臨床表現(xiàn),以上三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時不會全部出現(xiàn)。 胎兒娩出前發(fā)病者以肺栓塞、肺高壓、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重缺氧為主要

6、特征。 胎兒娩出后發(fā)病者以出血及血液凝固障礙為主要特征，很少有心肺功能衰竭的表現(xiàn)。,診 斷,一、主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因 羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦。 另外如有產(chǎn)前出血等情況或手術(shù)產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞之可能。,診 斷,二、輔助檢查 1、凝血功能障礙及有關(guān)纖溶活性增高的檢查 、血小板計數(shù)：迅速下降至100109/L 病情加重隨之下降可達50 109/L 、血纖維蛋白原測定：一般低于1.6g/L， 重癥可低于1g/L 、凝血酶原時間測定：延長，正常為13 秒如延長3秒以上

7、則為異常,診 斷,、血漿魚精蛋白副凝固實驗（3P實驗） DIC高凝期時3P實驗為陽性，但當(dāng)纖 溶抗進時，3P實驗為陰性，3P實驗可 預(yù)測DIC不同階段。 、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：DIC時 4080ug/ml,診 斷,2、血涂片找羊水中有形物質(zhì) 取下腔靜脈血離心沉淀后取上層物質(zhì)涂片，染色，顯微鏡檢，找到鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球即可確診為羊水栓塞。,診 斷,3、胸部X線檢查 90以上的患者可出現(xiàn)肺部X線異常表現(xiàn)，可見到由于肺水腫所造成雙肺圓形或低密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失 可伴有肺不張、右側(cè)

8、心影擴大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬,診 斷,4、死亡后診斷 、抽取右心室血液 取離心沉淀物上層作涂片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。 、尸體解剖 肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張。心內(nèi)血液不凝固。約有50病例在子宮或闊韌帶血管內(nèi)可見到羊水有形物質(zhì)。,診 斷,5、肺動脈造影術(shù) 肺動脈造影診斷肺動脈栓塞是最正確、最可靠的，陽性率達8590%，可以確診栓塞的部位和范圍,鑒別診斷, 應(yīng)當(dāng)邊鑒別邊搶救，不能等輔助檢查結(jié)果出來后再處理，以免延誤搶救。 根據(jù)病史、誘因、主要癥狀、體征、發(fā)病經(jīng)過及各種化驗應(yīng)與心力衰竭、子癇、腦血管意外、癲癇、癔病相鑒別。,鑒別診斷,羊水栓塞 子癇抽搐 充血性心

9、衰 腦血管意外 癲癇 癔病 病史 無 血壓高、浮 心臟病 高血壓 抽風(fēng)史 抽風(fēng)史 腫、 尿蛋白 誘因 發(fā)生在產(chǎn) 產(chǎn)前、時、后 有加重心臟 血壓很高 頭 精神 精神 程中 破膜 均可發(fā)生，無 負擔(dān)誘因、 痛 頭昏 劇 因素 因素 后 破膜、有妊 心衰前有 烈頭痛 高征癥狀 心慌 主要 發(fā)病急驟 突然抽搐 突然心慌氣 突然昏迷、 抽搐 青 抽搐 癥狀 突然憋氣 青紫 短 不能平躺 偏癱 無青 紫 意識 無青紫 青紫抽搐 青紫 咳血沫 紫不抽搐 喪失 痰 不抽搐,鑒別診斷,羊水栓塞 子癇抽搐 充血性心衰 腦血管意外 癲癇 癔病 體癥 血壓下降甚 血壓高 尿 血壓正常 心 血壓很高 血壓正常 血壓正常

10、 至消失 肺內(nèi) 蛋白 浮腫 率快 肺內(nèi)濕 肺（-） 或稍高意 意識存在 濕羅音 DIC 肺（-）無 羅音 無出血 無DIC 識喪失 肺 肺（-） 出血 血不凝 DIC 傾向 無腎衰 （-）無DIC 無DIC 腎衰 無腎衰 無腎衰 發(fā)病 肺栓塞 過敏 藥物控制 控制心衰后 昏迷好轉(zhuǎn) 抽搐停止 抽搐停止 經(jīng)過 性休克 心肺 子癇后 好轉(zhuǎn) 偏癱 后正常 經(jīng) 正常 衰竭 DIC 好轉(zhuǎn) 常發(fā)作 腎衰,鑒別診斷,羊水栓塞 子癇抽搐 充血性心衰 腦血管意外 癲癇 癔病 化驗 血小板下降 正常 嚴重 正常 正常 正常 正常 檢查 纖維蛋白原 者合并DIC 下降 凝血酶 則同左 原時間延長 腔靜脈抽 血查羊水

11、有 無 無 無 無 無 有形物質(zhì),治 療,一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。主要死于急性肺動脈高壓及右心衰竭，其次死于難以控制的凝血功能障礙。 一、糾正呼吸循環(huán)衰竭 1、糾正缺氧： 遇有呼吸困難和青紫者，立即正壓給氧 昏迷者，可行氣管插管或氣管切開，必要時人工呼吸，保證氧氣的有效供應(yīng)。,治 療, 2、糾正肺動脈高壓： 應(yīng)用解痙藥，常用的藥物有： 、鹽酸罌栗堿 為解除肺高壓的首選藥。 首次用量3090mg/d加入5%10%葡萄糖溶液250500ml中靜脈滴注 能解除平滑肌張力，擴張肺、腦血管及冠狀動脈，與阿托品合用擴張肺小動脈效果更佳。,治 療, 、阿托品 用12mg或654-2

12、510mg加入5%10%葡萄糖溶液10ml中，每1530分鐘靜脈注射一次直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。 這類藥物可阻斷迷走神經(jīng)引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環(huán)，增加回心血量，興奮呼吸中樞。 心率在120次/分以上慎用。,治 療, 、氨茶堿 250mg加入5%10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注 可解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負擔(dān)，興奮心肌，增加心搏出量 多在肺高壓、心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時應(yīng)用，必要時可重復(fù)使用12次/24小時。,治 療, 、 腎上腺素能抑制劑的應(yīng)用 可用酚妥拉明，以0.3mg/min

13、的速度靜脈點滴注入，一般應(yīng)用510mg 觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量 可解除肺血管痙攣、降低肺動脈阻力，以降低肺動脈高壓,治 療, 3、防止心力衰竭 為了保護心肌及預(yù)防心力衰竭，有脈快超過120次/分者，除用冠狀動脈擴張劑外，應(yīng)及早使用強心劑 常用西地蘭0.20.4mg，加在 5%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注 還可用輔酶A、ATP和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。,治 療,二、抗過敏 應(yīng)及早使用大量抗過敏藥物如用地塞米松20mg靜脈緩注后再用20mg加在 510%葡萄糖溶液中靜脈點滴 亦可用氫化可的松200300mg靜滴，根據(jù)病情可重復(fù)使用。,治 療,三、抗休克 1、多巴胺 1020mg加在

14、葡萄糖溶液中靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量 可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，增加血流量，特別是腎血流量 多巴胺為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補足患者的首選藥物,治 療, 2、阿拉明 受體興奮劑，可增加心肌收縮、心率及心輸出量而起升壓作用 一般用2080mg加入葡萄糖溶液中靜脈點滴，與多巴胺合用效果較好,治 療,四、防治DIC、繼發(fā)性纖溶 1、 肝素的應(yīng)用 羊水栓塞發(fā)生10分鐘內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素 肝素是常用而有效的抗凝劑，它阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。 適應(yīng)證： 診斷明確的DIC,病情不能迅速控制時

15、，應(yīng)立即使用肝素，越早越好,有下列癥狀結(jié)合化驗室檢查，1小時內(nèi)用肝素效果較好。,治 療, 、血小板下降150109/L以下，皮膚出現(xiàn)出血點 或瘀斑 、血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘 滯，血壓 下降 、頑固性休克，休克與失血不成正比例 、血小板和凝血因子，纖維蛋白原迅速下降， 持續(xù)性血管內(nèi)凝血 、凝血因子消耗引起的持續(xù)出血不止，出血不 見凝血塊,治 療,禁忌證： 有顯著的出血傾向或潛在的出血病 結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病 手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血創(chuàng)面未曾完善止血 彌漫性血管內(nèi)凝血已過渡到纖溶抗進階段,治 療,肝素的用量和用法 一次量可按每公斤體重0.51mg計

16、算 靜脈滴注生效快但有效時間短，需持續(xù)靜滴或每46小時給藥一次。24小時用量可在200mg左右 首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，靜脈快速滴注后即以100200mg加入葡萄糖溶液或等滲生理鹽水1000ml內(nèi)緩慢滴注，維持24小時或采用間斷靜脈滴注。,治 療,使用過程要求凝血時間維持在1530分鐘之內(nèi) 若凝血時間延長則需根據(jù)延長時間決定延長間隔時間或減量或停藥 否則一直應(yīng)用到病情好轉(zhuǎn)，出血停止，病情穩(wěn)定方可逐步停藥 肝素的主要副反應(yīng)是出血,治 療, 2、補充凝血因子 消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當(dāng)時機 、輸新鮮血和新鮮冰凍血漿 、纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋 白原下降至1.

17、251g/L時可輸注纖維蛋白 原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋 白原1g/L 、輸血小板：如血小板降至50109/L， 而出血明顯加劇可輸濃縮血小板 、冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子. 每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并 可提高 因子水平,治 療, 3、抗纖溶劑的應(yīng)用 適用于DIC晚期，繼發(fā)性纖溶期 當(dāng)繼發(fā)纖溶亢進已成為出血的主要原因時，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解120分鐘可單獨使用。 、抑肽酶 抑肽酶的應(yīng)用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預(yù)防因凝血和纖溶系統(tǒng)被激活所發(fā)生的繼發(fā)性出血 國產(chǎn)抑胰肽酶的首次劑量為8萬12萬單位，靜脈注射，以后每2小時注射1萬單位，直至出血停止

18、,治 療, 止血環(huán)酸 常用劑量為0.51g/次每日靜脈注入23次，出血情況好轉(zhuǎn)可改為口服每次0.51g，日34次 腎功能不全者應(yīng)適當(dāng)減量，作用強于6-氨基己酸 、6-氨基己酸（EACA） 止血作用較止血芳酸弱 初用量46g加在50葡萄糖液或生理鹽水100ml內(nèi)，1530分鐘內(nèi)滴完，維持量每小時1g，依病情而定維持時間，日量不超過20g為宜，口服每次2g，每日34次。,治 療, 、止血芳酸 抗纖溶效應(yīng)較EACA強3倍 靜脈用量每次0.10.3g 加50葡萄糖液或生理鹽水1020ml稀釋緩慢靜脈推注，然后以0.1g維持，日用量不超過0.6g，日服每日3次，每次0.250.5g。,治 療,五、防止腎功能衰竭 羊水栓塞的患者經(jīng)搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個階段后，常會因休克或DIC使腎臟受到損害 如休克期后血壓已回升，循環(huán)血容量已補足，仍出現(xiàn)尿少，應(yīng)積極處理。 1、應(yīng)用利尿劑 速尿40100mg靜脈推注 甘露醇250ml靜脈點滴，半小時內(nèi)滴完 利尿酸鈉50100mg靜脈滴注,治 療, 2、用藥后尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。 3、部分患者往往死于尿毒癥，故在一開始搶救過程中則應(yīng)隨時注意尿量，每小時尿量不少于30ml為宜。,治 療,六、產(chǎn)科處理 羊水栓塞發(fā)生后，原則上應(yīng)先改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能障礙，