腦外傷后腦積水的診斷和治療【研究運(yùn)用】

1、腦外傷后腦積水的診斷和治療,1,專業(yè)應(yīng)用,【概述】,腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血,大量的血性腦脊液,無菌性炎癥反應(yīng),軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連,堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛,腦脊液的循環(huán)和吸收障礙,顱內(nèi)壓增高，且腦室系統(tǒng)也隨之?dāng)U大,如果沒有得到及時(shí)合理的治療，病情將日趨惡化,2,專業(yè)應(yīng)用,【腦外傷后腦積水的病因】,1、腦挫裂傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血 2、腦室穿通傷或腦內(nèi)血腫破入腦室 3、小腦幕切跡疝致腦干移位 4、不適當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓致腦嚴(yán)重膨出、移位,3,專業(yè)應(yīng)用,【發(fā)生率】,過去依靠氣腦診斷，報(bào)道其發(fā)生率在21%-36% 近年來采用CT診斷，其發(fā)生率在1.3%-8%，也有報(bào)道重型腦外傷其發(fā)生率在10%,4,專業(yè)應(yīng)用,

2、【分型】,【病理】,外傷后急性腦積水：傷后數(shù)小時(shí)至2周之內(nèi) 外傷后慢性腦積水：傷后3周乃至半年，甚至1年始發(fā)病者,急性腦積水：多因血塊直接阻塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致，進(jìn)行性腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高。 慢性腦積水：損傷所至的蛛網(wǎng)膜下間隙出血后發(fā)生的顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量的明顯增高，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，均能使腦脊液的循環(huán)和吸收受阻，腦室內(nèi)壓力升高，腦室擴(kuò)大，再至室管膜破壞及室周圍脫髓鞘等病理改變。,5,專業(yè)應(yīng)用,【病理生理】,腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當(dāng)腦外傷后顱內(nèi)壓增高時(shí)，上矢狀竇的壓力隨之升

3、高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進(jìn)行性增大。 因此，慢性腦積水的初期，病人的顱內(nèi)壓是高于正常的，及至腦室擴(kuò)大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內(nèi)壓下降到正常范圍，但由于腦脊液的靜水壓己超過腦室壁所能承受的壓強(qiáng)，使腦室不但繼續(xù)擴(kuò)大，腦萎縮加重而致進(jìn)行性癡呆。 腦積水所致后果： 1、腦組織受壓產(chǎn)生腦血流減少 2、腦組織內(nèi)神經(jīng)生化物質(zhì)異常，如膠質(zhì)纖維旦白增加、血管腸肽類的減少 3、繼發(fā)性神經(jīng)原損害,6,專業(yè)應(yīng)用,【診斷】,急性腦積水 主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征象及精神與意識(shí)障礙。常表

4、現(xiàn)有頭痛 、頸痛 、惡心、嘔吐 、軀干性共濟(jì)失調(diào) 、視力障礙體格檢查一般可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、展神經(jīng)麻痹及上視不能、調(diào)節(jié)反射消失等。,1、臨床表現(xiàn),傷后2周內(nèi)發(fā)生者多表現(xiàn)為傷后持久昏迷不醒或病情穩(wěn)定后突然意識(shí)障礙程度加深伴顱內(nèi)壓增表現(xiàn)，或出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。,慢性腦積水 臨床表現(xiàn)有兩種不同類型： 第一類 傷后持續(xù)性淺昏迷數(shù)月，即使開顱血腫清除后亦無好轉(zhuǎn); 第二類 以嚴(yán)重精神癥狀為主，或出現(xiàn)智力障礙、行走不穩(wěn)、尿失禁等三聯(lián)征為主的綜合征，似正常顱壓腦積水（NPH）。該綜合征多為逐漸進(jìn)展，持續(xù)加重，但病變發(fā)展速度在不同個(gè)體間卻差異極大，有時(shí)癥狀尚呈波動(dòng)性。一般無頭痛，但可有易激惹、

5、癲癇及帕金森病樣癥狀群等非特征性癥狀，應(yīng)予重視。,7,專業(yè)應(yīng)用,二、輔助檢查：,、腦室擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室前角較為明顯，第三腦室和顳角亦可擴(kuò)大； 、腦溝正?；蛳?，如腦溝存在，應(yīng)有第四腦室和基底池的擴(kuò)大； 、擴(kuò)大的側(cè)腦室周圍，尤其是額角周圍存在明顯的低密度區(qū)； 、腦室擴(kuò)大重于腦池?cái)U(kuò)大。,對(duì)于臨床有懷疑但缺少確切診斷依據(jù)的病人應(yīng)該作連續(xù)的 CT / MRI 隨訪檢查。,1、CT掃描,2、磁共振顯像,影像學(xué)特點(diǎn)：,8,專業(yè)應(yīng)用,3、同位素腦池造影,方法：經(jīng)腰穿或小腦延髓池穿刺注入放射性同位素，然后用伽馬照像機(jī)觀察，追蹤同位素腦脊液循環(huán)的途徑。,正常情況下，24h后即可到達(dá)大腦表面，48h后大腦表面的同

6、位素完全消失，同位素不能進(jìn)入腦室內(nèi)，而且兩側(cè)的流動(dòng)和分布是對(duì)稱的。,小腦延髓池注入同位素后30-60min即可在腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)，并在此停留24-72h以上，而大腦表面無同位素，或僅在外側(cè)裂池有少量存在 腦室顯影短暫而大腦表面顯影延遲或正常 腦室不顯影而大腦表面顯影延遲或正常,在正常壓力腦積水則可發(fā)現(xiàn)以下各種情況：,9,專業(yè)應(yīng)用,【鑒別診斷】,顱腦損傷后腦積水與顱腦損傷后腦萎縮的鑒別,SPECT 核素逆流腦室 （+） （-）,MRI T2加權(quán)室周高信號(hào) （+） （-） 冠狀位室頂間夾角 1400 三腦室形狀 球形擴(kuò)大 無變形 視隱窩、漏斗隱窩 變淺、變鈍 無變形,CT 腦室擴(kuò)大 明顯 中度 腦室輪廓

7、 光滑 不光滑 腦室旁低密度區(qū) （+） （-） 腦溝 不變寬 變寬 腦實(shí)質(zhì)密度 不減低 減低 腦室與腦池比例 腦室擴(kuò)大重于腦池 均擴(kuò)大,損傷后腦積水 損傷后腦萎縮,10,專業(yè)應(yīng)用,【防 治】,一、預(yù)防,在嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)，如系損傷性腦室內(nèi)出血應(yīng)行腦室穿刺，持續(xù)外引流，直至腦脊液清亮，壓力正常為止。 如系損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在激素治療的同時(shí)可每天腰穿1-2次，放出血性腦脊液，使腦脊液循環(huán)通路通暢。,11,專業(yè)應(yīng)用,二、治療,手術(shù)治療主要有兩個(gè)策略, 減少腦脊液分泌或直接解除腦脊液循環(huán)通路梗阻； 腦脊液分流。,腦脊液動(dòng)力試驗(yàn)（腰穿放腦脊液及測(cè)壓）對(duì)決定是否手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，釋放腦脊液50ml，在

8、放出腦脊液前后測(cè)定病人的認(rèn)知功能和全身狀況來評(píng)價(jià)手術(shù)的效果。如癥狀改善，則提示治療有效。,12,專業(yè)應(yīng)用,(一) 腦脊液分流術(shù), 適應(yīng)證： 外傷后腦積水合并顱內(nèi)高壓者 神經(jīng)功能缺失不能用損傷所致的局部腦損傷來解釋者 有特征性NPH的臨床表現(xiàn)者 禁忌證： 年齡過大或昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，即使分流術(shù)成功，癥狀也不會(huì)有所善者顱內(nèi)感染未控制者 腦脊液旦白含量過高或有出血者 分流處或分流管路徑有局部感染者 有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者,13,專業(yè)應(yīng)用, 腦脊液分流術(shù)后的療效預(yù)測(cè)評(píng)定： 術(shù)前有無步態(tài)障礙。統(tǒng)計(jì)結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)前有步態(tài)障礙者，術(shù)后 療效較無此癥狀者為佳。 NPH病人連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯示壓力峰值超過2.

9、67或常伴有B波活動(dòng)者，分流術(shù)后療效佳。 通過腰穿或側(cè)腦室外引流管釋放一定量的腦脊液后，若癥狀改善，則分流術(shù)易成功。這是預(yù)測(cè)分流術(shù)療效的一個(gè)較為可靠的指標(biāo)。 CT或MRI像顯示擴(kuò)大的腦室旁（額角旁多見）低密度區(qū)的出現(xiàn)提示行分流術(shù)效果佳，這一預(yù)測(cè)指標(biāo)在臨床上簡(jiǎn)單易行，較為實(shí)用。 早期行腦室分流其效果較晚期分流者佳，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，效果均差。,14,專業(yè)應(yīng)用, 手術(shù)方法 在腦外傷后腦積水的治療中，其手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-淋巴管分流術(shù)、側(cè)腦室-胃分流術(shù)、側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)等，但應(yīng)用最廣泛的是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，簡(jiǎn)稱V-P手術(shù)。 通常是

10、作右側(cè)側(cè)腦室-腹腔分流，選擇右側(cè)的理由是盡可能避免損傷到左側(cè)的語言中樞。 手術(shù)要點(diǎn)： 腦室端穿刺點(diǎn)的選擇：三角部：傳統(tǒng)穿刺部位 枕 角：傳統(tǒng)穿刺部位 額 角：建議穿刺部位, 分流管的選擇 腦脊液分流管按腦脊液自動(dòng)打開閥門所需壓力的不同而分為低壓98-735Pa、中壓637-1323Pa和高壓1176-1960Pa三類。高于140mmH2O者選用中等壓力的分流裝置;低于140mmH2O的采用低壓分流裝置。,15,專業(yè)應(yīng)用, 手術(shù)并發(fā)癥 過度分流：通常是由于分流閥控制壓力與病人腦室內(nèi)壓力不匹配或是由于虹吸效應(yīng)所致，常導(dǎo)致低顱壓綜合征、慢性硬膜下血腫或硬膜下水瘤的發(fā)生。 硬膜下水瘤和血腫：術(shù)后的主要

11、并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為病人在分流術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)而行頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫或水瘤。 分流不足：表現(xiàn)為術(shù)后擴(kuò)大的腦室未能縮小，癥狀無好轉(zhuǎn)。需要根據(jù)病人體內(nèi)不斷變化的生理壓力來多次調(diào)節(jié)分流閥的設(shè)置壓力，才能取得滿意的療效。 分流裝置功能障礙：分流管功能障礙的實(shí)際發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)為31%。直接按壓檢查：腹腔端堵塞、腦室端堵塞。 感染：感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。感染可造成病人的智力損害、腦室內(nèi)形成分隔腔，甚至死亡。許多醫(yī)療中心報(bào)道的感染率在5%-10%。 依據(jù)受累部位將感染分為：傷口感染、腦膜炎、腹膜炎、分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術(shù)后2個(gè)月內(nèi)。穿刺分流儲(chǔ)液泵抽取腦脊液做細(xì)胞

12、計(jì)數(shù)、革蘭氏涂片或培養(yǎng)以明確感染的診斷。一旦確診，應(yīng)立即去除分流裝置，改作腦室外引流，或經(jīng)腰穿引流，并全身抗感染治療或抗生素腦室內(nèi)、鞘內(nèi)用藥。待感染控制后，重行分流術(shù)。,16,專業(yè)應(yīng)用,(二) 內(nèi)鏡手術(shù),近年來，由于現(xiàn)代光學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡和手術(shù)器械的微型化以及激光的應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸變得安全可靠。利用內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)腦室行第三腦室底造瘺術(shù)來治療梗阻性腦積水，以及在內(nèi)鏡直視下凝固脈絡(luò)叢來治療交通性腦積水均取得了良好效果，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。,17,專業(yè)應(yīng)用,1、神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù),適應(yīng)癥：第四腦室出口以上梗阻 禁忌癥：第三腦室寬度小于7mm，存在巨大中間塊或窄小，第三 腦室底解剖變異。,18,專業(yè)應(yīng)用,1