護(hù)理病歷書寫要求

1、.,安徽省護(hù)理文書書寫要求,2010年4月15日,.,第一節(jié) 基本要求,1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。 3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。,.,4. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。 5病例書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，

2、采用24小時(shí)制記錄。 6護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。,.,第二節(jié) 體溫單,1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。 2. 用藍(lán)黑墨水筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。,.,用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日

3、期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用紅墨水筆)。,.,3. 在4042所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。 4. 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病危患者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次(

4、7:00，15:00 ，19:00)；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5以下，3:00可以不測(cè)），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。,.,5. 體溫、脈搏、呼吸圖的繪制： （1）體溫曲線的繪制： 用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。 物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，

5、若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。,.,體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標(biāo)記。 患者由于診療活動(dòng)而外出、拒測(cè)等原因未測(cè)體溫時(shí)，在34線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測(cè)”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00,15:00)。,.,（2）脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“”表示，相鄰心率用紅線相

6、連。 心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。,.,（3）呼吸曲線的繪制： 呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。 如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。,.,6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 7. 大便次數(shù)均于下午測(cè)體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示

7、，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。記出量時(shí)在尿量下的空格內(nèi)寫上“其它（ml）”，將除尿量外的出量數(shù)字記錄于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。,.,8. 新入院患者的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。 9. 藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。 10.長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。,.,第三節(jié) 醫(yī)囑執(zhí)行記錄,1醫(yī)囑是醫(yī)療活動(dòng)中由醫(yī)師

8、下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病例號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對(duì)并簽名。 3. 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，復(fù)誦無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,.,第四節(jié) 危重患者護(hù)理記錄,l. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客

9、觀記錄。 2. 依據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行），醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定的特級(jí)護(hù)理患者均須記錄危重患者護(hù)理記錄，一級(jí)護(hù)理中的病重患者亦須記錄。,.,3. 記錄要求：患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級(jí)護(hù)理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士簽名。 4. 記錄內(nèi)容：應(yīng)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。出入液量根據(jù)病情和醫(yī)囑記錄。體溫記錄根據(jù)體溫記錄要求。,.,5. 記出入量的內(nèi)容及要求： （1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。

10、為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測(cè)量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對(duì)尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個(gè)容器內(nèi)測(cè)量記錄。,.,（2）記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項(xiàng)目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外）也記入項(xiàng)目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。 （3）出入量的統(tǒng)計(jì)：每日需小計(jì)、總計(jì)各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時(shí)出入量（用藍(lán)筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一

11、條藍(lán)橫線），并同時(shí)轉(zhuǎn)記到體溫單上。,.,6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應(yīng)、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異?；?yàn)結(jié)果等方面的異常情況，針對(duì)異常情況采取的措施以及處理后患者效果。,.,第五節(jié) 手術(shù)護(hù)理記錄,l. 手術(shù)護(hù)理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護(hù)士書寫的記錄。 2. 患者入室后，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時(shí)間、是否帶入液體、帶管等。 3. 手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認(rèn)符合要求后，記錄“合格”。,.,4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開

12、始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽名。 5.巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前、腔隙關(guān)閉前及關(guān)閉后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)，由巡回護(hù)士對(duì)具體情況進(jìn)行記錄，要求填寫具體核對(duì)數(shù)目。核對(duì)無誤后巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。,.,6. 術(shù)畢，應(yīng)如實(shí)記錄手術(shù)患者基本生命體征（注：應(yīng)與麻醉記錄末次數(shù)值一致），有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時(shí)間、去向等。由手術(shù)室巡回護(hù)士與病房護(hù)士進(jìn)行交接。 7. 巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中是否留取標(biāo)本進(jìn)行記錄。標(biāo)本的送檢與交接，另按手術(shù)室有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,.,第六節(jié) 各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄,1.病?；颊咦o(hù)理記錄及要求。 2.ICU患者護(hù)理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機(jī)病?；颊?。 3.CCU危重患者