乳腺癌內(nèi)科護(hù)理

乳腺癌內(nèi)科護(hù)理,中醫(yī)院 腫瘤科,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān) ：雌酮和雌二醇水平乳房癌家族史月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)年齡晚（50） 不孕和未哺乳部分乳房良性疾病高脂飲食環(huán)境因素和生活方式,三、病理分型,以組織來源命名：如小葉腺癌、導(dǎo)管腺癌等以病變組織特點(diǎn)命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌以癌細(xì)胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,臨床常用分型,1.非浸潤性癌：此型屬早期，預(yù)后較好。 2.早期浸潤性癌：此型屬早期，預(yù)后較好。3.浸潤性特殊癌：此型分化一般較高，預(yù)后 尚好。4.浸潤性非特殊癌：約占乳腺癌類型的80%.此型一般分化底，預(yù)后較上述類型差。5.其他罕見癌：如炎性乳腺癌。,浸潤性癌,浸潤性癌：浸潤性非特殊癌 浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，是乳腺癌中最常見的類型，占80%，,浸潤性非特殊癌組織學(xué)分級(jí),組織學(xué)分級(jí)依據(jù)：1腺管形成數(shù)量2細(xì)胞核的異形性3核分裂計(jì)數(shù),四、轉(zhuǎn)移途徑,1直接浸潤 2淋巴轉(zhuǎn)移 （1）經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴管鎖骨上淋巴結(jié)胸導(dǎo)管靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2）向內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 靜脈遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3血液轉(zhuǎn)移,腋窩前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),五、臨床表現(xiàn),乳房腫塊多發(fā)生于外上象限，其次內(nèi)上象限。早期：無痛性腫塊，多無意中發(fā)現(xiàn)，質(zhì)硬，邊緣不清,五、臨床表現(xiàn),晚期：腫塊固定、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、鎧 甲 胸、皮膚潰破,酒窩征,橘皮樣改變,（一）影像學(xué)檢查鉬靶X線攝片-普查B 超近紅外線掃描,六、輔助檢查,輔助檢查,（二）細(xì)胞學(xué)和組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查,七、乳癌TNM分期,國際抗癌聯(lián)盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原發(fā)癌瘤） T0：原發(fā)癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直徑小于等于2cm T2：癌瘤直徑大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴結(jié)）N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動(dòng) N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合或與周圍組織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,按TNM臨床分期: 期：T1-T2（2cm ），N0，M0; 期：T1-T2（5cm），N1，M0; 期：T1-T2，N2-N3，M0; 或T3-T4，N0-N3 ,M0 期：任何TN組合+M1,臨床分期,一起做道題：病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0：T1表示腫瘤不大于2厘米 N2同側(cè)腋下淋巴結(jié)有(4-9個(gè))轉(zhuǎn)移或互相融合 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正確答案,八、治療原則,手術(shù)治療化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,常用手術(shù)方式,（一）保乳手術(shù):（二）改良根治術(shù)（三）乳腺癌根治術(shù),（1）改良根治術(shù)： 1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清掃胸大肌間淋巴結(jié)，清掃腋淋巴結(jié),八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,了解制定化療方案依據(jù),病 期病理類型免疫組化基因檢測年齡、身體狀況考慮經(jīng)濟(jì)因素等,免疫組化概念,免疫組化：應(yīng)用免疫學(xué)及組織化學(xué)原理，對(duì)組織切片或細(xì)胞標(biāo)本中的某些化學(xué)成分進(jìn)行原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)稱為免疫組織化學(xué)技術(shù)。常用方法： 免疫熒光方法 免疫酶標(biāo)方法,免疫組化的意義,雌激素受體(ER+)、PS2陽性、nm23高表達(dá)、P27高表達(dá)等提示乳腺癌預(yù)后較好。 不利于乳腺癌預(yù)后的因素有ki一67、Her-2的過度表達(dá)、P53基因突變、癌胚抗原(CEA)、CA-153、組織蛋白酶D陽性等。,何為 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮細(xì)胞內(nèi)存在雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，細(xì)胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細(xì)胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。 約2530%的乳腺癌Her-2過度表達(dá)。 Her-2的過度表達(dá)的乳腺癌患者預(yù)后差。Her-2是乳腺癌治療的理想靶點(diǎn),國內(nèi)HER2檢測,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新檢測,-,+,赫賽汀 治療,赫賽汀 治療,-,+,赫賽汀 治療,IHC: 免疫組織化學(xué)法CISH: 顯色原位雜交法FISH: 熒光原位雜交法,腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）,術(shù)后常用輔助化療方案,低危的腋淋巴結(jié)陰性：CMF (環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC (多柔比星/環(huán)磷酰胺)或EC (表柔比星/環(huán)磷酰胺)有高危復(fù)發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF(環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF(環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴結(jié)陽性：AC-T (多柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽)EC-T (表柔比星/環(huán)磷酰胺/多西他賽),HER-2過表達(dá)輔助化療方案：ACTH (多柔比星/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗),新輔助化療及其意義,新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身性化療。臨床意義：縮小瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷使部分腫瘤降期達(dá)到可以手術(shù)根治 減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗(yàn)，為以后治療提供借鑒此時(shí)腫瘤的血管完整，具有良好的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用,我國專家率先提出轉(zhuǎn)移性乳腺癌全程管理理念,慢性病1,2,3,維持治療4,5,全程管理6,1.WHO: /topics/chronic_diseases/zh/ 2.中華放射腫瘤學(xué)雜志. 2007;16(4):268.3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.4. 中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì). 中華醫(yī)學(xué)雜志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al. 2008; 8(12): 19071912.6.江澤飛. 乳腺癌研究進(jìn)展通訊 3(3): 69-72,2006,2008,2012,全程管理理念下的化療模式,全程管理理念下的化療模式（一線+維持）,轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療策略,了解三陰乳腺癌,三陰乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表達(dá)。乳癌中有20%左右屬于三陰型乳腺癌內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類仍為基礎(chǔ)的化療方案可能對(duì)DNA損傷類藥物如順鉑比較敏感 預(yù)后差，5年生存率15%,臨床特征臨床表現(xiàn)為侵襲性病程；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高；局部復(fù)發(fā)率較高；預(yù)后較差,死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,臨床特征 最差的總生存率和無病生存期； 但與其它類型相比 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低 肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生較早；和骨轉(zhuǎn)移相比 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率高； 腦轉(zhuǎn)移幾率也較高；局部復(fù)發(fā)率較高 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)多發(fā)生在治療后的13年內(nèi),特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,St.Gallen共識(shí)： 簡單提及應(yīng)主要以化療為主。 化療方案中應(yīng)包含蒽環(huán)類和紫杉類藥物已成共識(shí)，環(huán)磷酰胺也被公認(rèn)有效，但鉑類并不作為輔助化療的首選？GC方案的實(shí)驗(yàn)。 劑量密集型化療得到認(rèn)可； 絕大多數(shù)專家并不認(rèn)為基底細(xì)胞樣乳腺癌患者除化療以外還需接受抗血管生成藥物治療。 ASCO指南：沒有專門提及TNBC的治療。,特殊類型乳腺癌 三陰性乳腺癌,特殊類型乳腺癌 Her-2陽性乳腺癌,Her-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。 約2530%的乳腺癌Her-2過度表達(dá)。 Her-2的過度表達(dá)的乳腺癌患者生存期短，預(yù)后差。成為乳腺癌治療的理想靶點(diǎn)。,HER-2陽性乳腺癌的治療,標(biāo)準(zhǔn)HER-2監(jiān)測和結(jié)果判定,如果患者病情發(fā)展不符合HER-2陰性患者特點(diǎn)，臨床認(rèn)為有可能是HER-2 陽性或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者治療過程中為了爭取治療機(jī)會(huì)建議進(jìn)行HER-2的重新檢測可以用原發(fā)腫瘤標(biāo)本更提倡復(fù)發(fā)病灶再活檢方法可以用IHC或FISH,特殊類型乳腺癌 Her-2陽性乳腺癌,該用即用早用早好一年為限,HER-2陽性乳腺癌的治療,曲妥珠單抗輔助治療優(yōu)選的化療方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV d1 21天一個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇80mg/m2 IV 1小時(shí) 每周一次，共12周，同時(shí)曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年?；蛉芤淮?mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV d1 14天一個(gè)周期，共4個(gè)周期 序貫 紫杉醇175mg/m2 IV 1小時(shí) 2周一次，共4個(gè)周期，同時(shí)曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,常用化療方案舉例,優(yōu)選化療方案,TAC,TC,密集AC T,AC,AC T,多柔比星環(huán)磷酰胺,多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇,多柔比星環(huán)磷酰胺紫杉醇,環(huán)磷酰胺紫杉醇,多西他賽環(huán)磷酰胺多柔比星,常用化療方案舉例,常用化療方案舉例,常用化療方案舉例,蒽環(huán)類輔助治療失敗者,GT,XT,紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他濱 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天為一個(gè)周期,多西他賽 75mg/m2 IV d1 卡培他濱 950mg/m2 po bid d1-1421天為一個(gè)周期,八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,單純根治性放療：對(duì)某些年老體弱的I、期乳 癌患者；同時(shí)患有其他疾病而不適合手術(shù)者姑息放療：對(duì)某些喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的乳癌，實(shí)施放射治療，以達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的。乳癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療,放療分類,放射治療(Radiotherapy)適應(yīng)證,腫瘤直徑 5 cm (T3和T4),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè),原發(fā)腫瘤或腋淋巴結(jié)切除不徹底,未做腋淋巴結(jié)清掃,術(shù)后化療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率20-40%,放射治療原則,（1）I、期乳腺癌： 乳腺功能保全手術(shù)加上術(shù)后的放射治療是目前治療的主要方式。術(shù)后根據(jù)患者的情況對(duì)腋窩淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移、年輕女性、腫瘤細(xì)胞分化不好、HER-2度表達(dá)、受體陰性等高危病人術(shù)后要給予放射治療。,（2）局部晚期(期)乳腺癌： 行改良根治術(shù)患者，術(shù)后加放射治療和化學(xué)治療。 先行新輔助化療，待腫瘤控制后再行手術(shù)切除者，術(shù)后給予化學(xué)治療和放射治療。 無法手術(shù)切除的患者，對(duì)乳腺局部及淋巴引流區(qū)進(jìn)行根治性或姑息性放射治療，放射治療中或放射治療后再行化學(xué)治療。,放射治療原則,乳癌放療的方式,1、保乳術(shù)后：全乳常規(guī)放療+病灶區(qū)補(bǔ)量全乳調(diào)強(qiáng)放+病灶區(qū)補(bǔ)量全乳調(diào)強(qiáng)同步推量放療部分乳腺短程放療 2、根治術(shù)或改良根治術(shù)后： 常規(guī)放療 適形放療 調(diào)強(qiáng)放療,放射治療范圍,1、常規(guī)放療：（1）胸壁照射野：（2）鎖骨上照射野（3）內(nèi)乳照射野：（4）腋窩野 ：,放射治療范圍,2、調(diào)強(qiáng)放療,常規(guī)放射治療的物理學(xué)缺陷,乳腺劑量分布不均：中線和外側(cè)劑量高。,正常組織受到照射：,肺組織,心臟（左側(cè)乳腺照射時(shí)）,對(duì)側(cè)乳腺,常規(guī)放射治療的副作用,局部肺纖維化：肺功能。,心臟并發(fā)癥：心絞痛、心肌梗塞,對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率增高,影響乳腺美容效果,乳癌調(diào)強(qiáng)適形放療的臨床意義,乳腺劑量分布更均勻,減少正常組織照射劑量,降低對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率,肺組織、心臟,縮短治療時(shí)間,乳腺癌根治術(shù)后放療靶區(qū)確定,最小靶區(qū): 胸壁、鎖骨上和腋頂,爭議靶區(qū): 內(nèi)乳、腋窩,Level II Evidence,1種情況必須放：保乳術(shù)后1個(gè)轉(zhuǎn)移也要放：胸壁+鎖骨區(qū)放療首選1個(gè)區(qū)：胸壁放療主要看2點(diǎn)：腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個(gè)區(qū)域不肯定：內(nèi)乳、腋窩,2,個(gè),三,1,個(gè) 2,（1）乳腺癌保乳術(shù)后： 全乳常規(guī)放療+病灶區(qū)補(bǔ)量或全乳調(diào)強(qiáng)放+病灶區(qū)補(bǔ)量： 全乳 DT 50 Gy/5 周 /25 次，術(shù)疤痕周圍外放 2-3 cm ，用合適能量的電子線補(bǔ)量，DT 10Gy/1周 /5次。或應(yīng)用后裝組織間插植補(bǔ)量 , DT 7 Gy/ 次 , 共兩次 全乳同步推量放療： 全乳照射劑量：50.4 Gy/5.6周 /28次。 瘤床同步推量：60.2 Gy/5.6周 /28次 窩區(qū)照射：個(gè)體化放療。,放射治療劑量,（2）根治術(shù)后或改良根治術(shù)后胸壁的預(yù)防劑量為4650Gy(455周2325次)，2Gy次，每周5次。如果切緣陽性，對(duì)原發(fā)灶部位增量515Gy58次。（3）區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防照射時(shí)，劑量為50Gy(2528次555周)，每次180200cGy，每日1次，每周5次。,放射治療劑量,（1）皮膚反應(yīng)與皮下組織纖維化 乳腺癌在放射治療中皮膚會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。 （2）乳房纖維化： 乳房的纖維化對(duì)主要對(duì)美容效果造成影響，照射劑量和分割劑量是造成并發(fā)癥的主要因素。,常見的放射治療反應(yīng)與損傷,（3）放射性肺病和肺纖維化 放射性肺病常發(fā)生在放射治療中或放射治療后36個(gè)月，臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯白痰和發(fā)燒，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸悶、氣短，放射性肺病可逐漸發(fā)展為肺纖維化。（4）放射性心臟炎 心臟受到照射后可誘發(fā)心包炎、全心臟炎和冠狀動(dòng)脈疾患。特別是左側(cè)乳腺癌內(nèi)乳區(qū)用高能射線照射時(shí)，可發(fā)生放射性心臟病。其發(fā)生率與是否并用阿霉素化學(xué)治療以及心臟受照射容積有關(guān)。,常見的放射治療反應(yīng)與損傷,八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥,1、術(shù)后ER陽性，無論絕經(jīng)前后，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應(yīng)采用內(nèi)分泌治療2、晚期或復(fù)發(fā)的患者，ER陽性應(yīng)首選內(nèi)分泌治療3、術(shù)后ER陰性的高?；颊咭矐?yīng)采用內(nèi)分泌治療，高危因素包括：腫瘤直徑3cm、分化程度-級(jí)、年齡35歲、淋巴結(jié)陽性等。,內(nèi)分泌治療,降低腫瘤復(fù)發(fā)率,降低死亡率,降低第二原發(fā)腫瘤,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內(nèi)分泌治療途徑,藥物阻斷ER：三苯氧胺,抑制雌激素的合成,絕經(jīng)前女性LHRH抑制劑,絕經(jīng)后女性芳香化酶抑制劑,卵巢去勢：外科、放療、藥物,其它：藥物破壞雌激素分泌細(xì)胞,內(nèi)分泌治療: 三苯氧胺,薈萃分析表明，5年療效優(yōu)于1-2年,三苯氧胺是內(nèi)分泌治療的首選藥物,尚無臨床試驗(yàn)證明5年以上療效更好,沒有必要對(duì)無癥狀病人做超聲或子宮 內(nèi)膜活檢以篩選子宮內(nèi)膜癌,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,三苯氧胺的副作用,輕微，與其所取得的療效相比， 微不足道。,子宮內(nèi)膜癌,靜脈血栓,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,內(nèi)分泌治療: 卵巢去勢,卵巢去勢+化療與單純化療療效相同,藥物去勢(Gosorelin)療效與卵巢去勢 療效相同,NIH Consensus Development Conference, Nov 1-3, 2000,卵巢去勢不是常規(guī)的內(nèi)分泌治療手段,內(nèi)分泌治療藥物,常用藥物有： 芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦氟維司群雌激素受體桔抗劑，如他莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮。,八、治療原則,手術(shù)治療為主化 療放 療內(nèi)分泌治療生物靶向治療,重點(diǎn)介紹赫賽汀 相關(guān)知識(shí),赫 賽 汀,用于治療Her-2陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達(dá)45%早期乳腺癌：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低52,赫賽汀 ： 注射用曲妥珠單抗人源化單克隆抗體,HER2 過度表達(dá)細(xì)胞,赫賽汀與HER2受體結(jié)合,生長信號(hào) 被阻斷,抑制腫瘤 細(xì)胞生長,赫賽汀作用機(jī)制,常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作由配送的20mL滅菌注射用水稀釋后，遵醫(yī)囑劑量加入250mL0.9%NaCl中（稀釋后按21mgml抽?。?%葡萄糖液體。注入稀釋液時(shí)沿瓶壁注入，不可震蕩，避免泡沫產(chǎn)生，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后藥液理論上可在常溫下放置24小時(shí)。,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可穩(wěn)定保存28天剩余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人姓名、開瓶時(shí)間、余量，交病人自行保管，告知儲(chǔ)存條件2-8。加藥前要算好劑量，必須雙人核對(duì)，問清楚有無上次余藥，如為余液，一定要看清是否在效期內(nèi)，雙人確認(rèn)藥液澄清度，確保無變質(zhì)。,赫賽汀使用護(hù)理常規(guī),赫賽汀輸注對(duì)輸液器無特殊要求，一般用精密輸液器赫賽汀輸注前30分鐘，常規(guī)使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪不建議應(yīng)用嵌入式輸液泵全程心電監(jiān)護(hù),赫賽汀使用觀察要點(diǎn),赫賽汀一般初次負(fù)荷量為4mg/kg，90分鐘內(nèi)靜脈輸入，維持劑量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分鐘內(nèi)輸完第一次輸注赫賽汀時(shí)，約40%患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可用解熱鎮(zhèn)痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙嗪）治療，適當(dāng)減慢輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后一般可繼續(xù)用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現(xiàn)。,觀察赫賽汀的心血管毒性,臨床試驗(yàn)中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現(xiàn)。在單獨(dú)使用赫賽汀治療的患者中，中至重度心功能不全的發(fā)生率為5%。在加蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為16%。使用赫賽汀前應(yīng)進(jìn)行全面的基礎(chǔ)心臟評(píng)價(jià)，如ECG、心臟彩超檢查。,九、功能鍛煉,是術(shù)后健康教育的重要內(nèi)容貫穿于整個(gè)術(shù)后恢復(fù)過程,目的,增加血液循環(huán)，增加淋巴回流，利于術(shù)后上肢水腫的消退, 可明顯降低積液、積血、皮瓣壞死及上肢嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥的發(fā)生;減少疤痕攣縮的發(fā)生，松解軟化疤痕組織，預(yù)防疤痕攣縮引起患肢功能障礙，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，提高了患者自理生活能力；,時(shí)機(jī),過早會(huì)影響皮瓣與胸壁貼合，影響傷口愈合，早期應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。過晚會(huì)引起腋窩積液和上肢水腫，同時(shí)瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使再進(jìn)行鍛煉，其效果也不理想。在腋下切口處疤痕組織尚未形成進(jìn)行鍛煉。根據(jù)年齡，接受能力、身體狀況等因人而異制定計(jì)劃,原則,循序漸進(jìn)，不要過急，量力而行，避免勞累。防止活動(dòng)過度造成傷害。掌握病情，以活動(dòng)不引起疲勞、疼痛為宜。注意觀察效果，有無不良反應(yīng)。,方法,大體可分為三個(gè)階段:臥床期、 (術(shù)后24H為患者臥床期)下床活動(dòng)期、（患者開始下床活動(dòng)至出院時(shí)為止）出院療養(yǎng)期、,臥床期,要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)活動(dòng)手指關(guān)節(jié)及腕部，可做伸指、握拳，屈腕等鍛煉；,下床活動(dòng)期,要點(diǎn)：術(shù)后1-3日，進(jìn)行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液和淋巴的循環(huán), 進(jìn)行屈肘、前臂伸屈鍛煉；術(shù)后35天，用患肢手摸同側(cè)耳和同側(cè)肩；術(shù)后57天，練習(xí)肩關(guān)節(jié)抬舉、屈曲肩關(guān)節(jié)抬至90度；初時(shí)可用建側(cè)手掌托扶患側(cè)肘部，逐漸抬高患側(cè)上肢，直至與肩平；術(shù)后710天（一般在引流管拔除后），練習(xí)患肢上舉，進(jìn)行“爬墻”運(yùn)動(dòng)，以后逐日增加運(yùn)動(dòng)量；術(shù)后1014天后，根據(jù)傷口愈合情況，酌情練習(xí)外展運(yùn)動(dòng),凡有下列情況，需適當(dāng)延遲活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并減少活動(dòng)量（1）凡腋下積液，皮瓣未充分與胸、腋壁粘合者（2）術(shù)后腋窩引流較多，24小時(shí)大于60毫升者（3）近腋區(qū)的皮瓣較大面積壞死或植皮近腋窩者。,注意事項(xiàng),在平時(shí)應(yīng)注意：（1）不在患肢抽血、靜脈注射；（2）患肢不提重物；（3）避免患肢皮膚破損及感染；（4）避免蚊蟲叮咬。 不在患肢戴過緊的首飾，穿過緊的衣服。,出院療養(yǎng)期,功能鍛煉持續(xù)時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上，前三個(gè)月尤為重要可以進(jìn)行以下幾項(xiàng)功能鍛煉：（1）爬墻法（2）上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：（3）上肢后伸運(yùn)動(dòng)：（4）拉繩運(yùn)動(dòng)患要求每天鍛煉1-3次，每次30分鐘。鍛煉中既要防止動(dòng)作過大、過猛影響傷口愈合，又要注意動(dòng)作不能過小，以免影響訓(xùn)練效果。,（1）爬墻法：手指沿墻壁向上伸，以術(shù)前記錄高度為目標(biāo)。每天做好記錄，并告之每次盡量向上伸。伸至一定高度時(shí)，停留35秒，再慢慢放下。直至患側(cè)手指能高舉過頭，自行梳理頭發(fā)。,（2）上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：先將上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點(diǎn)，再從身體外側(cè)逐漸恢復(fù)原位。注意上肢高舉是要盡量伸直，避免彎曲， 動(dòng)作應(yīng)連貫，也可以從反方向進(jìn)行鍛煉。,（3）上肢后伸運(yùn)動(dòng)：患者上肢自然下垂，用力向后面擺動(dòng)上肢，再恢復(fù)原位，反復(fù)進(jìn)行?；颊邞?yīng)保持抬頭挺胸。,（4）拉