詳解腦靜脈系統(tǒng)解剖與血栓形成

腦靜脈系統(tǒng)解剖與血栓形成,1,前言,我們可能更關(guān)注急性發(fā)作的卒中，而很少關(guān)注導(dǎo)致高級(jí)功能障礙的慢性腦血管??；我們關(guān)注突如其來的動(dòng)脈病變，而很少關(guān)注暗流涌動(dòng)的腦靜脈病變?？赡艹蔀楹芏鄰氖律窠?jīng)科臨床實(shí)踐工作者的盲點(diǎn)。,2,第一部分 腦靜脈系統(tǒng)解剖,3,腦靜脈系,星形膠質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)是腦靜脈血形成的初始環(huán)節(jié)。神經(jīng)元代謝產(chǎn)物通過星形膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)入靜脈性的毛細(xì)血管，經(jīng)各級(jí)靜脈靜脈竇，最終匯入左右頸內(nèi)靜脈。腦靜脈多不與動(dòng)脈伴行。腦內(nèi)毛細(xì)血管逐漸過渡到管徑0.21mm的小靜脈，穿腦實(shí)質(zhì)淺出，先在軟膜上形成靜脈叢，再集合較大的靜脈，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，穿過蛛網(wǎng)膜和硬腦膜內(nèi)層，進(jìn)入硬腦膜靜脈竇。腦靜脈壁薄，既無平滑肌又無瓣膜。腦靜脈和靜脈竇共同組成腦的靜脈系統(tǒng)，硬膜竇是堅(jiān)硬的硬腦膜圍成的近似三角形的管道。,4,腦靜脈系統(tǒng)組成,腦靜脈,大腦的靜脈,間腦的靜脈,腦干的靜脈,小腦的靜脈,淺靜脈,深靜脈,5,大腦半球皮質(zhì)靜脈血,淺靜脈,間腦、基底節(jié)、內(nèi)囊靜脈血,半球深部髓質(zhì)靜脈血,皮質(zhì)下髓質(zhì)靜脈血,深靜脈,上矢狀竇海綿竇橫竇巖上竇巖下竇,腦室脈絡(luò)叢靜脈血,大腦大靜脈,直竇,6,大腦靜脈,大腦淺靜脈 superficial cerebral vein,位于大腦半球表面。起于皮質(zhì)和皮質(zhì)下髓質(zhì)，在軟膜內(nèi)自由吻合，形成軟膜靜脈叢，最后由細(xì)小靜脈合并成幾條大靜脈，注入各靜脈竇。主要收集大腦皮質(zhì)以及臨近髓質(zhì)的靜脈血。,7,大腦淺靜脈,根據(jù)淺靜脈在大腦表面的位置，分為大腦背外側(cè)面淺靜脈大腦內(nèi)側(cè)面淺靜脈大腦底面淺靜脈。,8,大腦背外側(cè)面的淺靜脈分組,大腦上靜脈：位于大腦外側(cè)裂以上大腦中靜脈：位于大腦外側(cè)裂附近大腦下靜脈：位于大腦外側(cè)裂以下上、中、下靜脈間有廣泛的吻合，其中最顯著的是Trolard靜脈及Labbe靜脈,9,10,大腦上靜脈,由若干條靜脈組成，是一組靜脈的總稱。靜脈大多位于外側(cè)溝以上，主要收集大腦半球背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面（胼胝體以上）皮質(zhì)和附近髓質(zhì)的血液。大腦上靜脈中主要的一條為中央靜脈（Rolando靜脈），收集中央溝兩岸中央前、后回的血液。注入上矢狀竇,11,大腦中靜脈,大腦靜脈中唯一與動(dòng)脈伴行的靜脈，與大腦中深靜脈相對(duì)應(yīng)又稱大腦中淺靜脈。,由島蓋和島葉的淺靜脈網(wǎng)匯合而成。沿外側(cè)溝向前下走行，行至顳極附近繞過外側(cè)溝窩至大腦底面，后匯入海綿竇。,12,大腦中靜脈,大腦中淺靜脈與其它的淺深靜脈有廣泛的吻合，包括：大腦中靜脈后端通過前大吻合靜脈（Trolard靜脈）與上矢狀竇相連接。通過位于中央溝內(nèi)的中央靜脈（Rolando靜脈），將大腦中靜脈與上矢狀竇相連接。大腦中靜脈后端通過后大吻合靜脈（Labbe靜脈）與橫竇相連接。通過與大腦中深靜脈（Sylvius深靜脈）的吻合將大腦中靜脈與基底靜脈相連接。,13,大腦下靜脈,位于大腦外側(cè)溝以下，顳葉表面，是大腦淺靜脈中較小的一組，收集顳葉外側(cè)面以及顳、枕葉底面的大部分血液。走行一般有前上向下后方斜行，匯入硬膜竇。顳葉和枕葉外側(cè)面的血液主要匯入橫竇。額極和額葉底面的血液主要注入上矢狀竇，也向后注入海綿竇、蝶頂竇和基底靜脈。顳葉底面的血液主要引流至巖上竇、橫竇和基底靜脈。枕葉底面和部分內(nèi)側(cè)面包括紋狀區(qū)17、18區(qū)血液，先注入枕下靜脈，然后注入大腦大靜脈。,14,15,大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，精確定位診斷困難；以靜脈血栓形成常見，多由硬膜竇血栓形成擴(kuò)張而來；多個(gè)靜脈血栓形成比單個(gè)靜脈血栓形成更常見；靜脈血栓不重時(shí)可無癥狀或只有全腦癥狀；癥狀波動(dòng)性大，每時(shí)每日均可不同。,16,大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn),大腦上靜脈閉塞綜合征：累及額葉或中央回區(qū)時(shí)，表現(xiàn)為上肢或下肢單癱，或上行性、下行性輕偏癱，及相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，或局灶性癲癇發(fā)作。,17,大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn),Rolando靜脈閉塞臨床特點(diǎn)：對(duì)側(cè)偏癱但不涉及面肌，無言語障礙，下肢受累重于上肢。癥狀具有很大搏動(dòng)性（靜脈性癱的特點(diǎn)）。受累肢體伴有精細(xì)感覺為主的感覺障礙。,18,大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn),大腦中靜脈閉塞綜合征：出現(xiàn)中樞性面癱和偏癱（上肢重于下肢）；從面肌開始的抽搐；優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語，甚至感覺性失語。,19,大腦淺靜脈閉塞的臨床表現(xiàn),大腦下靜脈閉塞綜合征：顳枕部的大腦下靜脈血栓形成時(shí)，可致感覺性失語、突然視力障礙、皮質(zhì)性同向偏盲、視幻覺、視物變形癥。此外，還可并發(fā)肢體抽搐、中樞性面癱和偏癱等。,20,大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈,額內(nèi)側(cè)靜脈 internal frontal vein 收集額葉內(nèi)側(cè)面，主 要是額上回內(nèi)側(cè)面的血液，匯入上矢狀竇。中央內(nèi)側(cè)靜脈 internal median vein 收集旁中央小葉的 靜脈血，匯入上矢狀竇。頂內(nèi)側(cè)靜脈 internal parietal vein 收集頂上小葉的靜脈血，匯入上矢狀竇。頂枕內(nèi)側(cè)靜脈 internal parietal occipital vein 收集頂枕裂兩側(cè)皮質(zhì)的靜脈血，匯入上矢狀竇。枕內(nèi)側(cè)靜脈 internal occipital vein 收集枕葉內(nèi)側(cè)面，特別是距狀溝兩岸皮質(zhì)的靜脈血，匯入大腦大靜脈大腦前靜脈 anterior cerebral vein 收集額葉內(nèi)側(cè)靜脈血，匯入基底靜脈。,21,大腦內(nèi)側(cè)面的淺靜脈,中央靜脈閉塞時(shí)，可致對(duì)側(cè)下肢力弱或癱瘓，可伴有感覺障礙；枕內(nèi)側(cè)靜脈閉塞可致偏盲。,22,大腦底面的淺靜脈,額下靜脈 inferior frontal veins 收集額葉眶面部靜脈血，匯入大腦前靜脈，后入基底靜脈。顳下靜脈 inferior temporal veins 收集顳葉底面的靜脈血，行向后外方，入橫竇。枕下靜脈 inferioe occipital veins 收集枕葉底面的靜脈血，行向前外，注入橫竇。,23,大腦底面的靜脈,24,腦的深靜脈,分為大腦大靜脈系（Galen靜脈系）和基底動(dòng)脈系兩部分,25,大腦深靜脈,大腦大靜脈系（Galen靜脈系）大腦半球髓質(zhì)有許多細(xì)小靜脈：髓質(zhì)深靜脈 、髓質(zhì)淺靜脈 以及腦貫穿靜脈 。根據(jù)血液歸屬分為三群，后分別注入相應(yīng)的隔靜脈稱為前室管膜靜脈、中室管膜靜脈及后室管膜靜脈。匯入雙測(cè)大腦內(nèi)靜脈后合成大腦大靜脈。,26,大腦大靜脈系,大腦大靜脈 great cerebral vein又稱Galen大靜脈 great vein of Galen，是Galen靜脈系的主干靜脈。是一條短粗而脆弱的靜脈主干，由前向后，經(jīng)過胼胝體壓部急轉(zhuǎn)向上，在大腦鐮與小腦幕聯(lián)結(jié)處與下矢狀竇共同在小腦幕游離緣注入直竇前部。收集兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈，基底靜脈、大腦后靜脈、枕靜脈、小腦上靜脈以及松果體區(qū)、中腦頂蓋區(qū)的靜脈血。,27,28,29,30,腦靜脈系統(tǒng)組成,腦靜脈竇組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）、竇 匯。,31,32,硬膜靜脈竇,上矢狀竇 superior sagittal sinus 位于腦頂中線稍偏右側(cè)，隱在顱骨的矢狀溝和大腦鐮的附著緣處。前端細(xì)小，起自盲孔，后至枕內(nèi)隆突附近的竇匯。管腔呈倒三角形，自前向后逐漸加寬。在竇的左右側(cè)壁上，每側(cè)有幾個(gè)靜脈陷窩，每個(gè)靜脈陷窩接受13個(gè)大腦上靜脈的開口，還有突入的蛛網(wǎng)膜顆粒。一般的，把顱骨中線兩側(cè)2cm以內(nèi)的區(qū)域視為“危險(xiǎn)區(qū)域”。,33,上矢狀竇,34,上矢狀竇,靜脈陷窩,35,上矢狀竇,上矢狀竇主要接受大腦背外側(cè)面上部和內(nèi)側(cè)面上部的血液以及通過蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收回的腦脊液，竇的血流方向流向后。 臨床：因上矢狀竇與顱內(nèi)外有廣泛的交通，因此頭皮、顱骨、鼻竇的感染有可能引起血栓性上矢狀竇炎。血栓形成后將影響大腦外側(cè)面靜脈的回流，產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。上矢狀竇血栓較其它硬膜竇血栓較為多見。,36,硬膜靜脈竇,下矢狀竇 inferior sagittal sinus 位于胼胝體背方大腦鐮游離緣上方幾毫米左右，呈弓形向后行進(jìn)，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈（Galen靜脈）匯合延為直竇。在大腦鐮的中后部有時(shí)可見數(shù)條小竇，自前上向后下匯入下矢狀竇。主要接受大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮、胼胝體以及扣帶回的靜脈血。,37,下矢狀竇,38,硬膜靜脈竇,直竇 rectus sinus or straight sinus 始于胼胝體壓部后方，大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大處，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，直行向后，在枕內(nèi)隆突附近與上矢狀竇匯合，并在兩側(cè)延伸為左、右橫竇。直竇僅次于上矢狀竇，是顱內(nèi)第二重要的引流靜脈。直竇的粗細(xì)取決于大腦大靜脈及形成直竇的下矢狀竇主干的粗細(xì)。直竇主要收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血液，有時(shí)小腦上靜脈。小腦幕靜脈、小腦幕竇和基底靜脈也匯于此竇內(nèi)。,39,直竇,40,直竇,臨床：直竇栓塞可引起類似于大腦大靜脈的癥狀。,41,硬膜靜脈竇,橫竇 transverse sinus 位于小腦幕后緣和外側(cè)緣，枕骨的橫溝中。左右橫竇斷面口徑常不對(duì)稱，右側(cè)橫竇明顯大于左側(cè)，竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)向下，延為乙狀竇。 橫竇除了接受上矢狀竇和直竇的血液外，在行程中還可接受巖上竇、小腦下靜脈、大腦枕葉靜脈、枕竇、小腦幕竇、板障靜脈以及導(dǎo)靜脈的注入。,42,橫竇,橫竇 transverse sinus,43,橫竇,巖上竇,橫竇,乙狀竇開口部,橫竇 transverse sinus,44,橫竇,臨床：一般橫竇無主要導(dǎo)血管與顱外相交通，因此自枕部橫竇上緣入路，可無大出血的危險(xiǎn)。通常兩側(cè)橫竇不等大，右側(cè)較大。當(dāng)右側(cè)橫竇急性阻塞或右側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎時(shí)可發(fā)生腦靜脈回流障礙，甚至腦疝。,45,硬膜靜脈竇,乙狀竇 sigmoid siuns 顱內(nèi)成對(duì)的最大靜脈竇之一。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)面的乙狀竇溝，上續(xù)橫竇，向下通過頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。乙狀竇溝底部骨壁很薄，與乳突小房隔壁相鄰，并借助乳突導(dǎo)血管與顱外淺靜脈相交通。通常，巖上竇注入乙狀竇近側(cè)段，巖下竇可能注入遠(yuǎn)側(cè)段。此外乙狀竇還接受小腦靜脈、腦橋外靜脈和延髓靜脈的注入。,46,乙狀竇,乙狀竇 sigmoid sinus,47,乙狀竇,乙狀竇 sigmoid sinus,巖上竇,橫竇,乙狀竇,48,乙狀竇,臨床： 乙狀竇僅以骨薄片與鼓室和乳突小房相隔，故耳及耳周圍的感染可以引起血栓性乙狀竇炎。病人常表現(xiàn)為全身感染及顱內(nèi)壓增高的癥狀。,49,硬膜靜脈竇,竇匯 confluence of sinus，torcular Heophili 是上矢狀竇、直竇和左右橫竇的相匯合之處。實(shí)際臨床中，四個(gè)竇真正結(jié)合在一起的是少部分。 變異情況極為復(fù)雜，其形態(tài)結(jié)構(gòu)和吻合特征對(duì)臨床有重要的意義。,50,竇匯的類型,51,海綿竇,52,第二部分 腦靜脈血栓形成 (cerebral venous thrombosis, CVST),53,一、概念,腦靜脈血栓形成(Cerebral Venous Thrombosis，CVT)是一組由多種病因所致的低發(fā)病率的腦靜脈系統(tǒng)疾病，約占腦卒中的0.5-1%。其臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，故診斷較困難，誤診率較高，可達(dá)50.0%。,54,CVT,腦血管范疇高危害性疾病發(fā)病率上升癥狀復(fù)雜多變?cè)\斷難度大治療分歧大,55,成年人中， 女性占74.5%， 口服避孕藥(54.3% )和先天性或獲得性血栓形成傾向(34.1% )，其他原因包括產(chǎn)褥期、感染、血液病、妊娠等， 約12.5%的成年患者沒有明確病因；在兒童患者中， 約50%為1歲以內(nèi)的嬰兒， 主要病因?yàn)榧毙韵到y(tǒng)性疾病、血栓形成、慢性系統(tǒng)性疾病及頭頸部病變?nèi)绺腥镜龋?少部分病因不明。,二、流行病學(xué),56,三、病理生理,腦靜脈系統(tǒng)血栓形成,顱內(nèi)壓增高,靜脈回流障礙,局部腦組織水腫,腦出血或顱內(nèi)血腫,腦組織缺血壞死,靜脈壓力增高,腦室擴(kuò)大腦組織水腫,57,四、臨床特點(diǎn),起病形式：急性或亞急性起病，但不同于動(dòng)脈性血管病，在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)可達(dá)高峰，而常常有發(fā)展過程。發(fā)病年齡：78%患者小于50歲，20-40歲是發(fā)病高峰。病因復(fù)雜多樣：常見系統(tǒng)性病變因素，而非高血壓、糖尿病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 大部分為急性或亞急性起病( 92.8% )， 主要癥狀有頭痛(89%) ，癲癇(89%)，局灶性功能障礙(46.7%) ，視乳頭水腫( 28.3%)、昏迷(13.9%)，且上述癥狀常合并存在。,58,四、臨床特點(diǎn),根據(jù)受累靜脈的解剖部位不同，具有不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。常分為3類：靜脈竇血栓(Cerebral Venous sinus Thrombosis，CVST)腦深靜脈血栓(deep cerebral venous thrombosis， DCVT) 腦淺靜脈血栓（皮層靜脈血栓）(isolated cortical vein thrombosis, ICVT),59,60,主要癥狀、體征：顱內(nèi)壓增高腦實(shí)質(zhì)受損局部表現(xiàn)意識(shí)、精神障礙癲癇全身癥狀,61,易受累腦靜脈竇上矢狀竇側(cè)竇(橫竇 及乙狀竇)巖上竇及巖下竇直竇海綿竇,62,根據(jù)受累靜脈的解剖部位不同分為3類： 靜脈竇血栓 腦深靜脈血栓 腦淺靜脈血栓（皮層靜脈血栓）根據(jù)能否直接顯示靜脈血栓分為： 直接征像 間接征像,五、影像學(xué)檢查,63,頭顱CT檢查直接征象：直接征象指能直接反映靜脈及靜脈竇血栓的征象，此征象一旦確立，即可確診，因此具有相對(duì)特異性。CT直接征象有以下3種：束帶征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。,（一）靜脈竇血栓影像學(xué)檢查,64,平掃示右側(cè)大腦皮層靜脈中出現(xiàn)束帶狀高密度影,平掃示直竇中血栓呈束帶狀高密度影,平掃示上矢狀竇中出現(xiàn)三角形的高密度影,CT增強(qiáng)掃描示上矢狀竇竇壁強(qiáng)化呈高密度并與腔內(nèi)低密度的血栓形成對(duì)比，類似希臘字母/$0,65,66,間接征象：腦實(shí)質(zhì)水腫：出現(xiàn)率可高達(dá)40%70%，包括彌漫性腦水腫、不對(duì)稱性腦水腫，白質(zhì)水腫等；腦室變小：占20%50%；大腦鐮和小腦幕異常強(qiáng)化：出現(xiàn)率約為20%。靜脈性腦梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出現(xiàn)率為10%40%；,67,CT檢查快速，適用于急性期及病情危重患者。其主要價(jià)值在于可排除其他腦部疾病，如腫瘤、腦梗死、腦膿腫、腦寄生蟲等，且可同時(shí)發(fā)現(xiàn)CVT的病因。但臨床工作中許多患者的頭顱檢查完全正常、而且上述直接、間接征象的出現(xiàn)率也較低，從而降低了在CVT診斷中的價(jià)值。,68,CVT的CT靜脈血管造影檢查,薄層掃描及靜脈內(nèi)注入造影劑可以在冠狀位、矢狀位及橫斷位上清楚地顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇，然后應(yīng)用三維(3D)重建最大強(qiáng)度投影法顯示腦靜脈系統(tǒng)的情況，顯示率可達(dá)90%以上。CTV顯示CVT的征象為伴有竇壁強(qiáng)化的充盈缺損、異常靜脈側(cè)支引流和小腦幕強(qiáng)化等。,69,CTV顯示上矢狀竇不規(guī)則充盈缺損,70,CTV對(duì)腦靜脈的顯示率高，不受血流速度和偽影等因素的影響，所以很少出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性的結(jié)果，且腦檢查成像快(1min)，因此具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為其診斷的敏感性和特異性均達(dá)到100%。但此法存在使用造影劑及射線輻射等缺點(diǎn)，且成像時(shí)還應(yīng)注意對(duì)背景進(jìn)行骨抑制、保證合適的成像時(shí)間、最小化動(dòng)脈與靜脈的重疊情況以減少誤差。,71,磁共振成像檢查MRI對(duì)血液流動(dòng)具有較高的敏感性，可對(duì)血栓進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)具有較高的分辨力和精確的定位，因此是目前診斷中應(yīng)用最廣泛的檢查方法。,72,直接征象,急性期(發(fā)病15d)：MRI能直接顯示靜脈竇內(nèi)血液流動(dòng)停止，表現(xiàn)為流空效應(yīng)消失，由于血凝塊脫氧血紅蛋白的釋放，T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期(發(fā)病615d)：紅細(xì)胞溶解，氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，T1、T2均為高信號(hào)。,73,慢性期(發(fā)病16d至3個(gè)月)：T1、T2血栓信號(hào)降低，且逐漸變得不均勻，可能由側(cè)支循環(huán)建立所致；晚期(發(fā)病3個(gè)月以上)：表現(xiàn)類型多變，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，則T1等信號(hào)，T2等信號(hào)、高信號(hào)或低信號(hào)；若血栓溶解，血流再通，則出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1、T2均為低信號(hào)。其中，極低T2信號(hào)是急性期的重要表現(xiàn)，亞急性期T1、T2均為高信號(hào)則具有確診意義。,直接征象,74,MRI顯示的CVT亞急性期血栓：a：軸位上矢狀竇T1高信號(hào)，可見擴(kuò)張的靜脈；b：軸位上矢狀竇T2高信號(hào),75,76,一位20歲健康女性因進(jìn)展性頭痛伴惡心、嘔吐、畏光及視力模糊就診。該患者有吸煙及口服避孕藥物史。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左眼眶淤血(圖A),左側(cè)外展神經(jīng)癱瘓。經(jīng)磁共振成像檢查,確診為CVT,上矢狀竇受累(圖B)。,77,T2*、SWI序列：MRI的T1、T2序列在CVT診斷中存在局限，T2*序列在CVT的診斷中的作用逐漸被認(rèn)可。在血栓形成過程中，血栓內(nèi)高鐵血紅蛋白和還原血紅蛋白產(chǎn)生順磁性物質(zhì)，可以在磁敏感序列如T2*或SWI上表現(xiàn)為低信號(hào)而被清晰識(shí)別。特別是在靜脈血栓急性期， T2*或SWI對(duì)明確診斷有很大幫助。因此，推薦應(yīng)用T2*或SWI序列聯(lián)合MRI以提高CVT診斷的準(zhǔn)確性。,直接征象,78,79,伴有占位效應(yīng)和皮層腦溝消失的腦腫脹，T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)；雙側(cè)旁中央皮層、皮層下病變；冠狀位上緊靠皮層的圓形或三角形病變；軸位或矢狀位上長(zhǎng)軸在前后方向的卵圓形病灶等。其中多數(shù)病灶中存在出血成分，T1、T2均呈現(xiàn)高信號(hào)。,MRI間接征象,80,約1/3的CVT患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血；上矢狀竇血栓：出血部位多位于額葉或頂葉，矢旁正中部位火焰狀腦葉出血；橫竇血栓：顳葉或枕葉皮層或皮層下出血。,MRI間接征象,81,82,83,MRI的間接征象：伴有占位效應(yīng)和皮層腦溝消失的局限腦水腫，T1等信號(hào)或低信號(hào)，T2高信號(hào)；腦水腫可以是血管源性水腫或細(xì)胞毒性水腫（靜脈性梗死），DWI和ADC圖像有助于鑒別水腫是血管源性水腫（ADC高值）或細(xì)胞毒性水腫（ ADC低值）。約42%的患者僅僅表現(xiàn)為腦腫脹，而無異常信號(hào)；其中多數(shù)病灶中存在出血成分，T1、T2均呈現(xiàn)高信號(hào)。,84,85,CVT的MRV檢查：MRV和MRI結(jié)合是診斷CVT最敏感、準(zhǔn)確的方法。是目前各國(guó)指南中推薦的首選技術(shù)。直接征象為靜脈竇內(nèi)高血流信號(hào)缺失（完全阻斷）或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的較低血流信號(hào)（部分阻斷或再通）。間接征象為梗阻靜脈側(cè)支形成或出現(xiàn)其他途徑引流的靜脈異常擴(kuò)張。 增強(qiáng)能更好地顯示竇內(nèi)血栓，并可顯示小靜脈的分 布細(xì)節(jié)、皮質(zhì)側(cè)支引流以及顱內(nèi)靜脈缺損情況。,86,87,88,MRV檢查技術(shù),時(shí)間飛躍法(time of flight, TOF)：圖像獲取時(shí)間較短，空間分辨率較好，掃描的覆蓋面積較大。2D TOF在血流與掃描層面垂直時(shí)才能獲得最合適的信號(hào)，渦流、血流減慢、掃描層面內(nèi)飽和效應(yīng)等會(huì)導(dǎo)致信號(hào)減弱；3D TOF在血管內(nèi)血栓含有正鐵血紅蛋白時(shí)則會(huì)出現(xiàn)高信號(hào)，易與正常的高血流信號(hào)相混淆，可能對(duì)血管內(nèi)高信號(hào)的解釋造成一定影響。相位對(duì)比法(Phase contrast, PC)：成像時(shí)間長(zhǎng)，但無面內(nèi)飽和效應(yīng)，對(duì)各個(gè)方向的血流及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)均能較好地顯示出來，對(duì)慢血流敏感的同時(shí)，可較為專一地顯示流動(dòng)的血液，因此優(yōu)于TOF。,89,數(shù)字減影血管造影檢查,DSA能清楚顯示靜脈和靜脈竇血栓形成部位、范圍以及靜脈異?；亓骱痛鷥斍闆r，是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)75%100%。直接征象：腦靜脈或靜脈竇充盈缺損或不顯影是的最佳直接征象。當(dāng)整個(gè)上矢狀竇、橫竇或直竇血栓時(shí)，充盈缺損征象容易確定。側(cè)竇血栓的重要特征是整個(gè)側(cè)竇或乙狀竇的充盈缺損。上矢狀竇前1/3或左側(cè)橫竇的充盈缺損則易與發(fā)育不全相混淆。,90,間接征象腦動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，一般情況下，大于6s為靜脈竇顯影延遲；側(cè)支靜脈形成，表現(xiàn)為小靜脈迂曲擴(kuò)張，數(shù)目明顯增多，擴(kuò)張和迂曲的靜脈常伴有螺旋狀的改變，此征多見于皮層靜脈血栓。上矢狀竇或腦深靜脈系統(tǒng)廣泛性血栓時(shí)還可見到腦穿通靜脈吻合，表現(xiàn)為非常細(xì)小的線狀血管或大的迂曲通路。DSA對(duì)外在壓迫、先天發(fā)育不全等原因所致的靜脈和靜脈竇病變以及伴發(fā)的腦梗死病變不易識(shí)別，且屬于有創(chuàng)性檢查。,91,92,（二）深靜脈血栓影像特點(diǎn),深靜脈血栓占全部CVT的11%，特點(diǎn)為明顯的高顱壓并迅速進(jìn)展至昏迷，甚至死亡。早期診斷、早期干預(yù)至關(guān)重要。直接征象：可在Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈或直竇見到血栓信號(hào)。雙側(cè)丘腦病變是深靜脈血栓最具提示意義的影像學(xué)表現(xiàn)，可發(fā)展至尾狀核和深部腦白質(zhì)。19%深靜脈血栓患者會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，多位于丘腦。,93,94,（三）皮層靜脈血栓影像特點(diǎn),較少見；常規(guī)CT與MRI較難識(shí)別；T2*是早期診斷的最佳方法；大部分病人仍需DSA確診。,95,96,六、CVT的治療,CVT的發(fā)病率較低，致殘率和病死率很高，有關(guān)CVT治療的研究資料較少，至今尚無