腹痛的診治PPT課件

腹疼的診斷治療,消化系統(tǒng),腹 痛(abdominal pain),1.腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因復雜，機制各異，必須認真了解病史，全面體格檢查，結合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。,腹 痛(abdominal pain),臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。,病 因（causes）,急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛(chronic abdominal pain),概述,急性腹痛指發(fā)生于1周內，由各種原因引起腹腔內、外臟器病變而導致的腹部疼痛 起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),1. 腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、腸炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 急性出血壞死性腸炎等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),2. 空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 腸套疊 膽道結石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結石梗阻等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),3. 臟器穿孔、破裂或扭轉： 胃腸穿孔 肝、脾破裂、異位妊娠破裂 腸扭轉、腸絞窄 腸系膜或大網膜、卵巢蒂扭轉等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),4. 腹膜炎癥：胃腸穿孔（多見） 自發(fā)性腹膜炎（少見）,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),5. 腹腔內血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),6. 腹壁疾?。?腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),7. 胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死 心絞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 DM酮癥酸中毒 尿毒癥 鉛中毒 血卟啉病等,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征,輔助檢查,肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見異常,輔助檢查,肝腎功能、電解質、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見異常,診斷思路,定性：腹痛輕重反復，腹部輕壓痛，血象正常-內科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常腹外疾病？結合老年患者，有高血壓基礎病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎上，需排除心血管系統(tǒng)疾病,心肌酶譜 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心電圖 、avF導聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早,診斷：急性下壁心肌梗死,診斷時應注意的原則,關注高危人群，認真識別高危病人的不典型表現(xiàn) 關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥,高危疾病,急性心肌梗死 急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎 臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血）,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史 5年查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個,病例2,初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細菌性痢疾可能）,予以補液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解CT示小腸擴張，積液、腸系膜動脈栓塞轉入外科，急癥剖腹探查術術中所見：大網膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結腸,腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應激、感染的結果！,病例3,男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）,初步診斷：急性闌尾炎,抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術”，術中闌尾炎癥不明顯術后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細胞、白細胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調整腸道菌群治療，腹瀉好轉，但大便仍有紅細胞、白細胞CT示小腸擴張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉腹痛3周后,診斷：過敏性紫癜,急性腹痛的處理（1）,對于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通暢，吸氧同時建立靜脈通道，快速補充血容量，在快速糾正休克的同時，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術治療，應急診手術，控制出血，解除梗阻，引流膿液等,急性腹痛的處理（2）,對于病情較重，但暫難明確診斷的患者-“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質、部位及腹部體征動態(tài)變化的同時，可先行全身支持和對癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進行抗感染治療，可經驗性地選用針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應用瀉劑對彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進行止痛時可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來的研究認為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見好轉，反而有加重趨勢者，需考慮有否外科手術探查或治療問題,急性腹痛的處理（3）,對于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者-“觀察加等待” 按部就班完成診斷、鑒別診斷及相關輔助檢查，待診斷明確，根據(jù)相應的疾病采取特定的處理措施,診治流程,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 慢性胃炎、十二指腸炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結核性腹膜炎、炎癥性腸病等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),2.功能性胃腸疾病(FGID)： 功能性消化不良（FD) 腸易激綜合征(IBS) 膽道運動障礙等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),3. 胃、十二指腸潰瘍,胃潰瘍X線,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),4. 腹腔臟器的扭轉或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉 十二指腸淤滯 慢性腸梗阻,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),5. 臟器包膜的牽張： 實質性臟器因病變腫脹，導致包膜張力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),6.中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤： 可能與惡性腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感覺神經有關。,發(fā)生機制（mechanisms),內臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛(referred pain),發(fā)生機制（mechanisms),內臟性腹痛：腹內某器官的痛覺信號經交感神經通路傳入脊髓。 疼痛特點： 部位不確切；感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。,發(fā)生機制（mechanisms),軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。 疼痛特點： 定位準確；程度劇烈而持續(xù)；可伴局部腹肌強直；可因咳嗽、體位變化而加重。,發(fā)生機制（mechanisms),牽涉痛（referred pain）： 內臟性疼痛牽涉到體表，即內臟痛覺信號傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表。 特點：疼痛程度劇烈，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。,臨床舉例,闌尾炎： 早期疼痛在臍周或上腹內臟痛，進而疼痛可轉移至右下腹麥氏點（McBurney point）， 炎癥波及壁層腹膜軀體痛。,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,1.腹痛部位(region)2.腹痛性質和程度(quality & severity)3.誘發(fā)因素( provocative-palliative factors)4.發(fā)作時間(temporal characteristics)5.與體位的關系(relationship with posture),1.腹痛部位 region,中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂,彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。,1.腹痛部位 region,腹痛部位與各種疾病,2.腹痛性質和程度(quality & severity),突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性隱痛，應考慮慢性胃炎、消化性潰瘍。 上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 陣發(fā)性劇烈絞痛，多見于結石癥。,2.腹痛性質和程度(quality & severity),2.腹痛性質和程度(quality & severity),隱痛或鈍痛：多為內臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛 可能為實質臟器的包膜牽張 所致。,3.誘發(fā)因素( provocative factors),膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。,4.發(fā)作時間(temporal characteristics),餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃十二指腸潰瘍； 子宮內膜異位者腹痛與月經周期相關；卵泡破裂者發(fā)作在月經間期。,5.與體位的關系(relationship with posture),十二指腸潰瘍患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。,幾種常見疾病腹痛特點,伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon,發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸休克嘔吐、反酸腹瀉或便血血尿,伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon,發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。 黃疸者可能與肝膽胰疾病有關，也可見于急性溶血性貧血。,伴隨癥狀simultaneous phenomenon,休克（shock): 貧血（+)者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂） 貧血（-)者可能