骨盆骨折

骨盆骨折1骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致。2發(fā)生率較低而病死率較高。3發(fā)生率大約為20/10萬37/10萬人，約占所有骨折的036。4復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為311。流行病學(xué)特點(diǎn)多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運(yùn)動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點(diǎn)處的骨盆撕脫骨折。注意機(jī)動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25845。骨盆骨折是機(jī)動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴(yán)重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。成因第一節(jié)骨盆應(yīng)用解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應(yīng)力及將其分散和傳導(dǎo)至雙下肢外，同時具有保護(hù)盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。了解骨盆的應(yīng)用解剖，有助于對骨盆損傷的診斷與治療。一、骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特征一骨盆的結(jié)構(gòu)骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅(jiān)強(qiáng)有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體骨骼韌帶1、解剖特點(diǎn)轉(zhuǎn)后二骨盆的生物力學(xué)特征骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個承重弓來完成的，骨盆傳遞應(yīng)力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結(jié)節(jié)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。1副弓的力學(xué)作用是穩(wěn)定和加強(qiáng)主弓。2骨盆骨小梁按應(yīng)力線排列。主弓骨質(zhì)粗厚堅(jiān)實(shí)，副弓則較薄弱。3骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓常多同時骨折。二、盆腔一盆腔臟器盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。二盆腔內(nèi)血管盆內(nèi)血管主要為髂內(nèi)動、靜脈及其分支。髂內(nèi)動脈在骶髂關(guān)節(jié)部從髂總動脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、臀上與臀下動脈及陰部內(nèi)動脈。其臟動脈支較小，分支有膀胱上、下動脈和直腸動脈，在女性另有子宮與陰道動脈。此外，還有直接來自腹主動脈的骶中動脈，以及來自腸系膜下動脈的痔上動脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側(cè)相互吻合成環(huán)，并和腹主動脈、髂外動脈及股動脈的分支相通連，形成豐富的側(cè)支循環(huán)。血管盆腔內(nèi)還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴(kuò)展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。三盆腔內(nèi)神經(jīng)盆腹膜下腔的神經(jīng)非常豐富，主要為骶神經(jīng)叢和植物神經(jīng)系統(tǒng)的骶支。骶叢由腰骶干由L4神經(jīng)下部和L5神經(jīng)組成與骶13前支和骶4前支的一半構(gòu)成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等。坐骨神經(jīng)由坐骨大孔出盆。陰部神經(jīng)由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內(nèi)進(jìn)入坐骨直腸窩。上述神經(jīng)在盆內(nèi)的移動性小，骨盆骨折移位時可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關(guān)節(jié)損傷合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高。盆內(nèi)臟器由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配。神經(jīng)第二節(jié)第二節(jié)骨盆骨折的分類與診斷骨盆骨折的分類與診斷（一）按骨折位置與數(shù)量分類1骨盆邊緣撕脫性骨折髂前上棘撕脫縫匠肌收縮髂前下棘撕脫股直肌收縮坐骨結(jié)節(jié)撕脫腘繩肌收縮2髂骨翼骨折直接暴力所致3骶尾骨骨折4骶骨骨折、區(qū)尾骨骨折4骨盆環(huán)單處骨折不引起骨盆環(huán)的變形5骨盆環(huán)雙處骨折多伴有骨盆環(huán)的變形（二）按暴力的方向分類1暴力來自側(cè)方、型2暴力來自前方、型3暴力來自垂直方向的剪力4暴力來自混合方向表1、TILE骨盆骨折分類法類型表現(xiàn)A穩(wěn)定A1未涉及骨盆環(huán)骨折A2穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位B旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定B1“開書”型骨折B2側(cè)方壓縮骨折，同側(cè)B3側(cè)方壓縮骨折，對側(cè)桶柄型C旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定C1單側(cè)C2雙側(cè)C3伴有髖臼骨折TILEB1開書樣骨盆骨折TILEB2關(guān)書樣骨盆骨折TILEB22關(guān)書樣骨盆骨折TILEC2YOUNG和BURGESS在TILE的基礎(chǔ)上，按照損傷能量程度和其引起的相關(guān)危險度進(jìn)行了進(jìn)一步分類。特點(diǎn)對預(yù)測骨盆骨折引起的相關(guān)出血很有價值，也有利于評價局部血管損傷的可能性。YOUNGANDBURGESS分類YOUNGANDBURGESS分類壓縮型（AP）型恥骨骨折或恥聯(lián)合分離25CM，骨盆后側(cè)韌帶群及盆骶韌帶完整。型恥骨骨折或恥聯(lián)合分離25CM，骶髂前韌帶、盆底韌帶受損，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。型骨盆骶髂韌帶前后受損，骨盆旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定。APCAPC前后作用力使骨盆環(huán)開放，但骶髂關(guān)節(jié)后韌帶和盆底韌帶完整APC骨盆環(huán)開放，前環(huán)損傷，骶髂關(guān)節(jié)囊受損，盆底韌帶受損，骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶完好，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定APC包括骶髂關(guān)節(jié)后韌帶在內(nèi)的骨盆前后結(jié)構(gòu)及盆底韌帶均受損，骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定側(cè)方壓縮（LC）型骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)壓縮、前環(huán)骨折、韌帶完整。型同上損傷且骶骨前側(cè)可產(chǎn)生壓縮性損傷。骶髂后韌帶群受損，骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。型具有型損傷的特點(diǎn)，同時對側(cè)骨盆出現(xiàn)AP壓縮性損傷特征。LCLC骶骨撞擊傷、恥骨支骨折LC髂骨翼骨折或骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，恥骨支骨折LC“狂風(fēng)掃射式”骨盆側(cè)方壓縮型損傷類似LC，對側(cè)半骨盆向外旋轉(zhuǎn)型損傷，前環(huán)損傷多種多樣二、骨盆骨折的診斷骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài)；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，同時必須明確有無合并傷。一骨盆骨折的臨床特點(diǎn)一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小，以便于估計(jì)傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性；而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗(yàn)為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時，則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。兩側(cè)的臍髂前上棘間距不等。恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。骨盆有明顯可見的變形。對疑有骨盆骨折而血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。癥狀患者處于清醒時，盡早追問重要癥狀及損傷時情況。體征注意合并傷的檢查，并應(yīng)注意是否存在直腸損傷、膀胱、尿道損傷及女性患者陰道損傷的可能性。影像學(xué)檢查簡單的AP位片除注意前側(cè)損傷外，還應(yīng)仔細(xì)觀察雙側(cè)髂骨翼骨折情況。骶髂關(guān)節(jié)輪廓線的完整。骶骨骨折以及骶孔損傷情況。了解是否存在腰5橫突骨折、骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶止點(diǎn)撕脫骨折等。入口位（INLET）向頭側(cè)傾斜45角拍攝。對輕度LC損傷或垂直損傷的患者是良好的觀察視角。有利于觀察骨盆環(huán)的連續(xù)性。出口位（OUTLET向尾側(cè)呈45角拍攝。消除了骶骨與骨盆環(huán)的夾角，是骶骨的真正正位。能顯示骶髂關(guān)節(jié)，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。INLET、AP、OUTLETJUDET位患者體位旋轉(zhuǎn)45角時拍攝的AP位，有利于觀察髖臼骨折。CT檢查能顯示骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷及分離情況。骶髂關(guān)節(jié)前后增寬表示完全性骶髂關(guān)節(jié)損傷。前側(cè)增寬后側(cè)不增寬說明后側(cè)結(jié)構(gòu)完整，僅表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)間隙增寬，后側(cè)間隙不增寬，說明半骨盆為開書樣損傷，僅存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)前后間隙都增寬，表明骶髂并節(jié)前后韌帶均受損，半骨盆存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定仔細(xì)閱片可能發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微表現(xiàn)骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶撕脫骨折，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。L5橫突骨折考慮存在垂直不穩(wěn)定。半骨盆向后或后上方移位10CM說明后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞完全。骨盆骨折的并發(fā)癥（一）腹膜后血腫出血量可達(dá)5000ML腹痛、腹脹失血性休克（二）腹腔臟器損傷（三）膀胱、后尿道損傷恥、坐骨骨折（四）直腸損傷（五）神經(jīng)損傷骶叢神經(jīng)，骶骨骨折引大小便障礙合并傷骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應(yīng)及時進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種?！局袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷】此種創(chuàng)傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要是根據(jù)不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現(xiàn)，以及放射學(xué)檢查包括CT檢查迅速進(jìn)行診斷。應(yīng)注意的是，顱腦傷患者常不能詳述受傷史，或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診，要注意檢查骨盆部?！靖箖?nèi)臟器傷】造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內(nèi)臟器傷及脊柱骨折。腹內(nèi)臟器損傷出血或消化道內(nèi)容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內(nèi)臟器損傷出血相混淆，需仔細(xì)鑒別。兩者的主要鑒別點(diǎn)是，腹膜后血腫引起的腹膜刺激征較輕，且多為偏側(cè)性；實(shí)質(zhì)性臟器的扣診濁音存在，無移動性濁音；腹腔穿刺陰性或?yàn)樯倭康t血水，腹腔灌洗的回流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)遠(yuǎn)小于失血量；腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內(nèi)出血或臟器損傷的臨床表現(xiàn)基本上與上述表現(xiàn)相反。B型超聲檢查對腹腔內(nèi)出血、實(shí)質(zhì)性臟器破裂的診斷有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性，有助于對腹內(nèi)臟器傷快速作出診斷?！灸虻兰鞍螂讉虻兰鞍螂讉抗桥韫钦酆喜⒛虻阑虬螂讉葹槎嘁?。后尿道損傷膜部時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍；會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。根據(jù)排尿困難、尿道口有血液、會陰部有血腫及尿外滲現(xiàn)象，不難對尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據(jù)膀胱注水試驗(yàn)明確診斷膀胱是腹膜內(nèi)或腹膜外破裂?！局蹦c傷直腸傷】合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當(dāng)嚴(yán)重，且有休克?；颊叱Ｓ欣锛焙笾馗?。肛門流血是直腸肛管傷的重要標(biāo)志。直腸指診可了解直腸有無壓痛、腫脹或移動骨片。直腸破裂時或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在；如尿液從肛門排出，則可確診同時合并膀胱傷。伴有軟組織和內(nèi)臟器官損傷的復(fù)雜骨盆骨折，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，早期病死率可高達(dá)31。快速而準(zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。一、一、骨盆骨折的治療原則骨盆骨折的治療原則骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征FATEMBOLUSSYNDROME，F(xiàn)ES、彌散性血管內(nèi)凝血DISSEMINATEDINTRARASCULARCOAGULATION，DIC、急性呼吸窘迫綜合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，MCMURTRY提出了一個AF的處理順序方案，其內(nèi)容如下AAIRWAY，氣道通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。BBLEEDING，出血控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標(biāo)。CCNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱腦損傷的處理。DDIGESTIVESYSTEM，消化系統(tǒng)腹內(nèi)臟器損傷的處理。EEXCRETORY，排泄尿道、膀胱的處理。FFRACTURE，骨折其他部位骨折的處理。此方案的特點(diǎn)是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)近年來的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用GANZ抗休克“C”形骨盆鉗固定。二、各型骨盆骨折的治療一一骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折骨盆環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定的骨折A型型【骨盆邊緣撕脫骨折】一般不需特殊治療，骨折愈合后功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，保持屈髖位，待疼痛消失后即可下地負(fù)重活動；在坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，患者臥床休息時應(yīng)置大腿于伸直、外旋位?！诀墓且砉钦邸繂渭凎墓且砉钦蹮o需復(fù)位與固定，只需臥床休息34周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴(yán)重移位，則需切開復(fù)位內(nèi)固定?！締我坏膼u骨水平支或下支骨折單一的恥骨水平支或下支骨折】由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息23周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛?！诀咀调咀?3以下的橫斷骨折以下的橫斷骨折】骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復(fù)位。【單側(cè)恥骨上、下支骨折單側(cè)恥骨上、下支骨折】對癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，疼痛消失后即可下地活動?！緪u骨聯(lián)合輕度分離恥骨聯(lián)合輕度分離】孤立的恥骨聯(lián)合分離少見。輕度分離是指其間隙小于2CM，如分離間隙大于25CM，則應(yīng)考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結(jié)構(gòu)損傷的可能性，如骶髂關(guān)節(jié)前部韌帶損傷，因此要仔細(xì)檢查有無骶髂關(guān)節(jié)損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息46周。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動?！诀诀年P(guān)節(jié)半脫位骶髂關(guān)節(jié)半脫位】傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)?！倦p側(cè)恥骨上、下支骨折雙側(cè)恥骨上、下支骨折】治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲以減輕疼痛。對未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。二二骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折B型型治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息46周。一般來說，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動。【分離型骨折分離型骨折】【壓縮型壓縮型內(nèi)旋型內(nèi)旋型骨折骨折】治療首先是穩(wěn)定血流動力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時要盡快將骨折復(fù)位與固定，因?yàn)檫@是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，三骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折C型治療手術(shù)治療骨盆外固定術(shù)外固定方式GANZ外固定，JOHNSON固定。髖臼骨折骨折分型的解剖學(xué)基礎(chǔ)髖臼由兩個骨柱組成前柱由髂嵴、髂棘、髖臼前半和恥骨組成后