婦科超聲檢查

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲診斷科 主講人：張寧,婦科超聲檢查,1,女性盆腔解剖概要,陰道: 位于小骨盆下部中央，壁由黏膜、肌 層、纖維層構成。 子宮：居于直腸與膀胱之間，呈倒置梨形。 輸卵管：位于子宮底兩側，一對彎曲的細管。卵巢：卵巢呈扁橢圓形，左右各一；絕經后 卵巢絕經期后卵巢萎縮變小、變硬。,正常女性內生殖器官,2,3,第二節(jié) 超聲檢查方法和適應癥適應范圍： 1、檢查有無子宮、卵巢，進一步明確其位置和形態(tài)以及大小是否正常。 2、確定宮內有無節(jié)育器及其位置。 3、子宮與卵巢有無腫瘤。 4、診斷子宮發(fā)育不全（幼稚子宮、子宮畸形）。 5、盆腔有無腫塊，明確其它子宮、附件的關系，鑒別良性或惡性。 6、盆腔有無異常液體（膿液、血液、腹水）。 7、巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別診斷。,4,檢查方法：,為避免腸管內氣體影響超聲穿透，患者在檢查前2-3h應停止排尿，必要時飲水500-800ml左右，必須使膀胱有膨脹感，在緊急情況下，可以經消毒導尿管向膀胱內注入無菌水250-300ml，中度充盈的膀胱可將腸管向上推移，造成良好的“透聲窗”，使子宮、附件顯示完整、清晰。 檢查時，患者取臥位，腹壁涂以耦合劑，可先在恥骨上緣從宮頸至宮底上下移動橫切掃查，觀察子宮各橫斷面及卵巢情況，并在宮體兩側作比較觀察，然后在恥骨聯合上方正中線處縱切，再左右移行，觀察子宮的方位，輪廓顯示出子宮的最大切面，測其長徑、厚徑。對盆腔腫塊患者。可囑患者側動體位及用觸診法加壓腫塊，了解活動度及腫塊內容物的性質。,5,正常女性盆腔聲像圖 正常女性盆腔聲像圖在恥骨聯合上緣橫切時，可看到膨脹的膀胱為一液性暗區(qū)，探頭向下傾斜，在膀胱后方可看到宮頸，宮頸管呈線狀回聲，為識別宮頸的標志。橫切子宮呈橢圓形，上寬下窄?？v切時在膀胱后方，子宮呈倒置的梨形，常呈前傾前屈位，較少為水平或后位。 子宮輪廓光滑、清晰，宮體呈均質稀疏光點，中等強度回聲。宮腔為線狀強回聲，其周圍有弱回聲的內膜圍繞。隨月經周期內膜的改變，宮腔內回聲有所不同。宮頸回聲較宮體稍強，且致密，常可見帶狀的頸管強回聲。子宮下端的陰道，其內氣體呈線樣強回聲，壁為弱回聲。 輸卵管通常不顯示，少數人宮體旁可顯示很細的兩條平行線狀結構。 卵巢橫切面時，在子宮底兩側略高水平，呈杏仁形，其內部回聲強度略高于子宮。約3x2x1cm大小，在排卵前，可看到凸出卵泡呈囊性暗區(qū)。在膀胱兩側有時可以看到髂腰肌的回聲，形似一付眼鏡，呈橢圓形弱回聲區(qū)，邊緣為強回聲光帶。,6,子宮疾病的超聲診斷子宮肌瘤（Myoma of Uterus）臨床表現： 主要癥狀是子宮出血。發(fā)生于壁間肌瘤者表現為月經量增多，經期延長；粘膜下肌瘤表現為陰道持續(xù)性出血或不規(guī)則出血。漿膜下肌瘤很少伴有出血癥狀。如壓迫膀胱可引起尿頻，排尿困難以及尿潴留，壓迫直腸可引起便秘等。,7,聲像圖表現： （1）、子宮肌瘤的聲像圖表現： a、壁間肌瘤，最多見，其聲像圖顯示出：（1）、子宮增大，增大程度與肌瘤的大小和肌瘤的數目成正比；（2）、單發(fā)肌瘤多表現為結節(jié)狀弱回聲。多發(fā)肌瘤常表現為宮體形態(tài)失常，宮壁表面凹凸不平，宮區(qū)出現多結節(jié)狀或漩渦裝雜亂回聲和豎條狀暗影，伴后壁回聲衰減；（3）、如肌瘤壓迫宮腔，可見宮腔線狀反射偏移或消失（圖示）。 b、漿膜下肌瘤，子宮形態(tài)不規(guī)則，表面有球狀或結節(jié)狀突出，呈弱或中等回聲。加壓掃查時，瘤體與子宮無分離現象。漿膜下肌瘤常與壁間肌瘤同時存在。 c、粘膜下肌瘤，顯示“宮腔分離征”，其間見有中等或弱回聲團塊，即杯內球形（ball and cup）。如肌瘤脫入頸管及陰道，可見宮頸管徑增大，其間有腫瘤團塊，回聲強弱不等。同時可見到宮腔線扭曲不規(guī)則。,8,9,10,11,12,13,14,子宮肌瘤,15,子 宮 肌 瘤 彩 色 血 流,16,（2）、子宮肌瘤變性的聲像圖表現： a、玻璃樣變，是最常見的一種變性，直徑4cm的肌瘤都有不同程度的玻璃樣變，是肌瘤缺乏血供的結果。變性區(qū)沒有漩渦狀及條紋狀結構，而為質地較柔的組織。在圖像上出現相應的弱回聲區(qū)域，后壁回聲略增強。 b、液化或囊性變：是玻璃樣變進一步發(fā)展而來。在瘤體內形成腔隙，內有液化。圖像顯示在肌瘤部位出現液化無回聲區(qū)，邊界往往不規(guī)則，后壁回聲增強。 c、鈣化：常見于絕經后婦女的子宮肌瘤，亦可發(fā)生在玻璃樣變或壞死之后。由于肌瘤血液循環(huán)障礙，鈣鹽被其組織成分及其他物質所吸收而沉積，即成“營養(yǎng)不良性鈣化”。圖像上可見瘤體內出現沙粒狀、帶狀，團狀、環(huán)狀強回聲后方伴聲影。如鈣化形成所謂“子宮石”，在聲像圖上表現為弧形強回聲帶伴后方高度衰減。此時看不到正常子宮結構。,17,鑒別診斷： （1）、卵巢腫瘤：漿膜下子宮肌瘤與實性卵巢良性腫瘤在圖像上鑒別有一定困難。要注意瘤體與子宮之間的位置與子宮之間的位置關系和活動關系。此外，細致觀察腫瘤內部回聲水平及其分布狀態(tài)并與子宮相對照，對鑒別診斷亦有一定幫助。 （2）、子宮內膜增生：有時誤為粘膜下肌瘤。圖像上常呈梭形強回聲團塊。強回聲沿宮腔形態(tài)分布，無宮腔分離和局部隆起的表現。 （3）、子宮肥大癥和子宮腺肌?。鹤訉m肥大大多有多產史，圖像顯示子宮增大均勻，一般不超過2個月孕大小，宮體無不平結節(jié)，宮腔無變形。子宮腺肌病時宮區(qū)回聲較粗糙，月經期檢查時可見到出血小囊，宮后壁增厚較明顯。,18,子宮體癌（Corpus Carcinoma）病理： 發(fā)生于子宮內膜，又稱子宮內膜癌。多發(fā)生在絕經期后50歲以上婦女。一般有兩種生長形式： （1）、彌漫型：癌組織累及大部分子宮體內膜，在內膜表層常呈息肉樣充滿整個宮腔； （2）、局限型：癌組織局限于宮腔的一小部分，多見于子宮底或宮角處，外形呈菜花狀或結節(jié)狀，向肌層侵犯較深。,19,臨床表現： 絕經期后陰道不規(guī)則出血，流惡臭膿血樣液，癌腫破壞肌層，向附近器官轉移及宮腔積血或積液時下腹疼痛。聲像圖表現： 早期無特殊改變。中晚期表現有： （1）、子宮體積增大，其輪廓尚規(guī)則。如合并子宮肌瘤時形態(tài)可不規(guī)則呈分葉狀； （2）、宮腔內為不規(guī)則強、中、弱回聲或雜亂分布，粗糙不整的點狀，小線狀及團塊狀回聲； （3）、宮腔內有積液，積膿時可見弱回聲或無回聲區(qū)。,20,子宮體癌聲像圖改變可分為四種類型： 型：在子宮體內部沒有特征性的異?；芈?，多見于極小的體癌； 型：在子宮體中央可看到線狀回聲，小部分子宮內膜存在癌組織，而大部分內膜均正常，彌漫性宮體癌也呈現此回聲； 型：子宮腔內有液體潴留，周圍包繞癌組織，多呈強回聲； 型：癌組織形成腫塊，可看到子宮腔內有塊狀強回聲。超聲檢查時子宮體癌呈型和型著占多數癌瘤的2/3。 CDFI：病灶內部或周邊均見彩色血流，有點狀、條帶狀或呈團塊狀，RI0.5cm為診斷指標，但癌腫的不同部位其血流RI值不盡相同，因此要探測幾個部位。顯著的低阻血流。臨床價值： 子宮體癌缺乏特異性聲像圖改變，其圖像常與子宮肌瘤變性，胎盤殘留等相類似，鑒別診斷較困難，應結合臨床有關資料綜合分析。因此，對子宮體癌超聲檢查的目的主要不是進行超聲定性診斷，而是判斷癌腫的進展速度以及有無其它臟器的轉移。,21,卵巢疾病的超聲診斷 卵巢腫瘤是婦科常見疾病。從幼女到老年都可發(fā)生，由于卵巢的組織學特點，腫瘤分類之多，占全身各器官的首位。除原發(fā)性腫瘤外，還可自子宮，乳腺腫瘤等轉移而來。另一類腫物屬于功能性囊腫，非新生物。一、卵巢非贅生性囊腫：1、卵泡囊腫： 由于卵泡不成熟或成熟不排卵，致使卵泡內液體潴留而形成，一般內徑1-3cm，最大不超過5-6cm，常為單發(fā)性。聲像圖表現為圓形無回聲區(qū)，邊緣清晰、光滑，突出于卵巢表面，在定期隨診探測中，可自行縮小或消失（圖示）。,22,右側附件卵泡囊腫(陰道超聲),23,2、黃體囊腫 為黃體持續(xù)存在所引起，在排卵后不久（12天）形成，主要為囊性圖像，它亦可含右強回聲及分隔的光帶，正常發(fā)育完全的黃體囊腫大小不超過4cm，有時黃體囊腫或出血性黃體囊腫的大小可達8cm左右或更大，較大的黃體囊腫可以自發(fā)破裂，發(fā)生急腹癥，酷似宮外孕破裂的表現。3、黃素囊腫 它是在病理情況下發(fā)生的，與滋養(yǎng)層細胞腫瘤伴發(fā)，葡萄胎、絨癌。由于絨毛膜促性腺激素刺激卵泡使之過度黃素化所引起。囊腫大小不一，大者直徑可達1015cm，常為兩側多房囊腫。當滋養(yǎng)層細胞腫瘤治療后，腫塊可縮小或消失。聲像圖表現：腫塊緊鄰子宮，在比子宮稍高的部位，有時也可在后穹隆找到，腫物呈圓形或橢圓形，壁薄，光滑，邊界清晰，囊腫內為液性暗區(qū)，右多房性間隔光帶回聲。,24,4、多囊卵巢（Poiycystic ovary） 由于內分泌紊亂引起，雙側卵巢增大，表面光滑，包膜增厚，較堅韌，包膜下多見各種不同發(fā)育期和萎縮的卵泡。臨床表現為月經稀少或閉經、不孕、多毛和肥胖等，稱為多囊卵巢綜合癥。聲像圖表現：雙側卵巢呈均勻性增大，包膜回聲增強，輪廓尚光滑，卵巢切面內可見數個大小不等的圓形無回聲區(qū)或可見散在的細小無回聲區(qū)，常含有陶氏腔和結腸旁溝少量腹腔積液所致的無回聲區(qū)。,25,二、卵巢子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫） 由于卵巢內異位的子宮內膜有周期性出血，潴留于卵巢內而逐漸形成囊腫，內含巧克力色陳舊血液，故稱巧克力囊腫。卵巢子宮內膜異位癥最常見，約50%以上累及雙側卵巢。囊腫多與周圍組織緊密粘連。約20%病例無自覺癥狀。一般多有痛經，呈繼發(fā)性漸進性，有逐漸加劇傾向。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可向陰道、會陰、肛門反射。月經失調，經量增多或經期延長，有的在經前出現點滴出血者，并有不孕。 聲像圖表現：囊腫呈圓形或橢圓形，其內有細小密集點狀回聲，有時還可見間斷的線狀分隔，囊壁厚，且粗糙不平，可達0.5cm，因與周圍有粘連，囊壁欠光滑而不規(guī)則。有學者將卵巢巧克力囊腫的聲像圖分為四種類型，即囊腫型、多囊型、混合型和實體型。后者是由于血液機化和纖維素沉積所致。要注意與“實性”卵巢腫瘤區(qū)別。,26,雙側附件巧克力囊腫,27,三、卵巢囊性畸胎瘤,1、病理：囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，發(fā)生于生殖細胞、是最常見的卵巢腫瘤之一，腫瘤內容物主要含外胚層組織、包括皮膚、皮脂腺、毛發(fā)、部分含牙齒及神經組織、亦可見中胚層組織，如脂肪、軟骨等 。內胚層組織少見。 2、 臨床表現：一般無癥狀，除非腫瘤較大，壓迫附近器官，如發(fā)生蒂扭轉，則出現急腹癥的臨床表現。 3、 聲像圖表現 ：聲像圖上除顯現一般卵巢囊腫的特征外，尚具下列特異性征象： （1）、脂液分層征 （2）、面團征 （3）、瀑布征或垂柳征 （4）、星花征 （5）、壁立結節(jié)征 （6）、多囊征 （7） 、雜亂結構征 （8）、線條征,28,四、卵巢囊腺瘤,卵巢囊腺瘤是發(fā)生在體腔上皮的良性上皮瘤，系來自覆蓋卵巢表面的生發(fā)上皮，它在卵巢腫瘤中為最常見的腫瘤，且惡變率高，B超檢查可提供術前大致病理類型及預選治療方案。（一）、漿液性囊腺瘤主要發(fā)生于生育年齡，雙側占15%,可分為單純性和乳頭狀兩種。1、單純性漿液性囊腺瘤（1）病理：占所有卵巢良性腫瘤15%左右，直徑一般為510cm，瘤內為淡黃色透明液體，含血清蛋白，偶有少數為黏液性。( 2 )聲像圖表現：,29,腫瘤呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁薄、光滑。多房性囊內細光帶間隔，囊腫后方回聲增強，囊腫一般約5-10cm大小，也有極大者。2、漿液性乳頭狀囊腺瘤（1）、病理：一般呈球形 ，灰白色或棕色，瘤內顯示多數細小或粗大的乳頭狀突起，多為雙側。（2）、聲像圖表現：腫瘤呈圓形或橢圓形，單房或多房，囊壁尚光滑，囊壁內有大小不等的局限性光斑或乳頭狀光團結構突向囊內，囊腺瘤自行破裂后可并發(fā)腹水。（二）、黏液性囊腺瘤1、病理：黏液性囊腺瘤較漿液性少見，占所有卵巢良性腫瘤的20%,多為單側多房性，內含黏液性液體，或呈膠凍狀，約10%可見乳頭生長于囊壁處。2、聲像圖表現：呈圓形或橢圓性無回聲區(qū)，多為單側，邊緣,30,光滑，輪廓清晰，囊壁呈均勻厚壁型，5mm,無回聲區(qū)內細弱散在光點及間隔光帶回聲，呈多房結構，腫瘤體積較大，內徑多在10cm以上，甚至占滿全腹部，少數腫瘤囊壁上可見局限性光團，呈乳頭狀突向囊內或壁外。,31,卵巢實質性腫瘤 卵巢實質性腫瘤較囊性腫瘤少見，但種類較多，分良性和惡性兩種。絕大多數為惡性腫瘤，少數為良性腫瘤，如纖維瘤，纖維上皮瘤等。 卵巢癌 分原發(fā)癌和轉移癌兩種，前者多見，約占80%左右。（一）、原發(fā)性實質性卵巢癌： 1、病理：卵巢癌可有不同類型，有的只有成片繁榮癌組織看不到腺體結構，有的則成腺體。整個腫瘤全部呈實性，但也可有部分退變，壞死而形成囊腔。 2、臨床表現：卵巢Ca生長迅速，短期內出現腹脹，腹部包塊，腹水；癌腫壓迫神經或周圍組織浸潤，可出現腹痛，腰痛，下肢痛或浮腫；患者明顯消瘦，貧血等，呈惡病質現象。,32,33,卵 巢 腫 瘤,34,3、聲像圖表現：（1）、腫瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤壁厚、薄不均，邊緣回聲模糊不整或中斷(圖示)；（2）、內部回聲雜亂，強弱不等，呈彌漫性分布；（3）、腫瘤內有出血、壞死、液化時，局部可見不規(guī)則液性暗區(qū)；（4）、癌性腹水，盆腔內可見無回聲區(qū)，腹水內腸管分布不均，可見粘連腸曲回聲；（5）、轉移征象:肝內轉移結節(jié)，腹主動脈旁淋巴結腫大等。 4、鑒別診斷： 卵巢良、惡性實性腫瘤鑒別表（見圖）,35,轉移性卵巢癌 轉移性卵巢癌最多見原發(fā)部位為乳腺癌，胃腸道癌瘤。約有80%胃癌、30%乳腺癌、15-20%的直腸與結腸癌轉移至卵巢，轉移癌常為雙側。 聲像圖表現： 1、雙側卵巢增大，呈腎形，輪廓清晰，無明顯包膜（圖示）。 2、內部回聲強弱不均，呈彌漫性分布，腫瘤后方輕度衰減。 3、癌腫內有出血、壞死時，局部出現不規(guī)則液性暗區(qū)。 4、腹水征象。 臨床意義：應用超聲診斷卵巢實質性腫瘤，可確定腫瘤的位置、大小、質地與子宮的關系?？设b別良性、惡性腫瘤。,36,附 件 轉 移 性 ca,37,附 件 轉 移 性 ca,38,右側附件炎性包塊,39,產科超聲檢查,川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲診斷科 主講人：張寧,40,第八章 產科超聲檢查適應癥 產科是超聲顯像診斷應用最廣泛的領域之一，可觀察胎兒生長發(fā)育的全過程及妊娠并發(fā)癥，產科超聲檢查的用途大致如下： 一、可較早確定是否妊娠； 二、測定妊娠囊，判斷胎兒孕齡； 三、確定胎位、診斷多胎； 四、胎盤定位，引導羊膜腔穿刺。雙胎羊膜腔注藥引產，使兩個羊膜腔均準確注藥； 五、診斷前置胎盤，胎盤早期剝離； 六、觀察羊水、診斷羊水過多、羊水過少； 七、診斷胎兒宮內發(fā)育遲緩，胎兒死亡； 八、診斷異常妊娠（流產、宮外孕、葡萄胎、胎兒畸形）； 九、妊娠合并盆腔腫物的診斷；,41,檢查方法 一、早期妊娠：被檢查者膀胱需要適度充盈，使子宮顯示完整，清晰，取仰臥位，暴露檢查部位至恥骨聯合，確定子宮位置后行有目標的多方位掃查。 二、中晚期妊娠：此期孕婦檢查通常取仰臥位，為取得滿意斷面可靈活的采用其它體位。膀胱無需充盈。暴露腹部至恥骨聯合。首先找到胎頭，確定胎位，再依次觀察胎兒不同斷面的各臟器解剖和功能，并計測。最后觀察胎盤、羊水以免遺漏。,42,正常妊娠聲像圖 一、早期妊娠：（gestationlsac） 1、妊娠囊（gestationlsac）：最早確定妊娠的聲像圖所見是妊娠囊，孕5周后于增大宮腔中央可見妊娠囊，呈圓形或橢圓形，輪廓完整，均勻一致的較強光環(huán)，其內無回聲，后方有增強效應。如妊囊多于一個要考慮多胎妊娠，但要排除宮內出血。孕6周時妊囊百分之百能檢出，此時徑線約為1.6cm，孕12周妊娠囊充滿宮腔。 2、胚胎（fetal pole）：妊娠6-7周，妊娠囊內出現強光點，為胎芽回聲。隨著妊娠囊周數增加，胚胎切面呈現一明亮的小光團，分辨不出胎體結構。妊娠8周時，妊囊內無胎芽回聲應視為異常。妊娠12周時，就可顯示完整胎兒聲像圖，可辨認胎頭，軀干。此時可測頂臀長度及雙頂徑。,43,早期妊娠：（gestationlsac） 3、胎心、胎動（fetal heart、fetal movement）：妊娠6-7周在胚胎回聲中可顯示有節(jié)律地、快速閃爍的光點。為原始的心導管搏動。8-9周可以清楚地看到胎心搏動，9周后無胎心搏動應視為異常。胎動是胎體在羊水中的運動，出現時間較胎兒搏動略晚。10-12孕周胎兒可有頭和肢體的慢而弱的局部運動，而無體位改變。 4、胎盤（Placenta）：從妊娠第8周起，胎盤開始發(fā)育?？梢娙焉锬疫吘壘植吭龊瘢浠芈晱姸葟娪谧訉m肌層，妊娠12周時胎盤完全形成，呈新月形彌漫均勻的細小點狀回聲，在羊水中輪廓清晰，胎兒面絨毛板呈白色線狀，母體面無回聲特征可辨認。胎盤面積占宮腔1/3，可附于宮壁的任何部位。早期妊娠50%的胎盤覆蓋在子宮下段，不應視為胎盤低置或前置胎盤（圖示）。,44,二、中晚期妊娠 1、胎頭（fetal head）：胎頭聲像圖除能看到顱骨強回聲光環(huán)外 能分辨顱內結構。常用的斷面是垂直于中線回波經過大腦鐮，透明隔膜，第三腦室和丘腦，此時顱骨光環(huán)呈橢圓形是測雙頂徑和枕額徑的標準斷面。略移動探頭獲得側腦室最大橫徑，它在中線回聲兩側，外周呈線狀強回聲，內部無回聲。測垂直于中線回聲的側腦室最大徑值，正常應少于顱骨至中線距離的1/3（圖示）。 2、胎位（fetal position）：以胎兒在宮內的方式分縱式、橫式。胎兒縱軸與母體縱軸平行叫縱式，相垂直或近于垂直叫橫式。依照胎先露-即入盆的部位，縱式分頭和臀位。如頭先露，依胎枕在母體的方位分枕前、枕后、枕左、枕右前等八個方位。如臀位則依骶在母體方位亦分為八個方位。7孕月前，胎兒活動范圍大，胎位在變化，故此前不需判定胎位。掃查胎位，首先找到有明顯標志的顱骨光環(huán)、搏動的胎心、胎兒的膀胱暗區(qū)及念珠狀強回聲鏈的脊柱，再依此判定產式及方式。,45,胎盤（Placenta）,46,胎頭（fetal head）,47,中晚期妊娠 3、脊柱（Spine）：沿脊柱的縱軸冠狀切面聲像圖呈兩旁平行的念珠狀強回聲，有時可見到三條、中間一條系來自椎體骨化中心，矢狀切面可見脊柱全長，骶部間隔小，腰部輕微增寬，橫面呈三角形，系兩個椎弓一個椎體的骨化中心，其后方伴聲影（圖示）。 4、胸（Thorax）：胸廓從第7頸椎下緣開始至胎心下緣，由脊柱和肋骨強回聲構成，其主要標志是心動回聲。12孕周后聲像圖上可見心臟輪廓和腔室，隨著孕齡的增長可辨認如心臟、瓣膜、間隔和大血管。右室呈圓錐性靠近胸壁，左室與胃同側，居胸腔偏左后，呈卵圓形。胎兒肺組織呈均勻光點回聲，位于心臟兩側。,48,脊柱（呈串珠樣強回聲）,49,中晚期妊娠 5、腹部（abdominal region）：左上腹胃由于有吞咽動作，孕17周可見到液性暗區(qū)，胎兒對羊水的吞咽，反吐可使胃的暗區(qū)發(fā)生形變。20孕周后胎膜內臟結構漸清晰。肝包膜回聲光滑，完整，實質為細小均勻光點，可見到大血管暗區(qū)，肝占胎膜的1/3。肝下為腸管，有形變，15孕周胎兒盆腔可見近圓形，輪廓清晰的膀胱暗區(qū)。由于膀胱與排空和再充盈，故大小常有變化。膽囊大小、位置與臍靜脈相似，區(qū)別在于前者居右側，兩端盲且壁并排平行。胎腎18孕周于脊柱兩側，呈低于肝的實質性回聲，位置較成人低，橫切呈圓形，縱切呈橢圓形。成熟胎腎與成人相似。 6、外生殖器（exernalia）：孕25-30周時羊水多，胎兒舒展，外生殖器易于檢出。探頭由膀胱暗區(qū)下移至兩股骨間可見到輪廓清晰，壁較厚的中等強度環(huán)形陰囊圖像，中間有一分隔，分居兩側的圓形光團系睪丸回聲。陰莖呈柱狀強回聲，在陰囊中隔出突出。女性在縱橫切面上可見到大陰唇隆起的回聲。,50,中晚期妊娠 7、胎體（fetal Body）：12孕周可有四肢骨回聲，中期羊水多，觀察較滿意。肢體骨橫斷圖像為圓形強回聲，其后伴聲影。判定上、下肢要靠與軀干的毗鄰關系（圖示）。 8、胎盤（placenta）：中期妊娠胎盤占宮腔面積1/2，位置較低，絨毛板的線狀回聲強而均勻。臨產前胎盤約占宮腔的1/3，下界清晰不應低于子宮峽部。厚度隨妊娠時間增加而增厚，實質回聲呈彎曲的網狀，間有鈣化，無回聲區(qū)是絨毛間隙的血竇。母體面亦有帶狀斷續(xù)的強回聲，此是PL成熟的標志。胎盤成熟度分為0-級。 9、臍帶（Umbilical cord）：臍帶呈明暗相間長形帶狀圖像，彎曲漂浮于羊水中，循其走行可找到連于胎盤和臍帶的兩端。臍帶內含有兩條臍動脈和一條臍靜脈，有節(jié)律性搏動。 10、羊水（amniotiefluid）：妊娠不同階段，羊水量不等。孕28周時最多達1000-1500ml。正常羊水量應多于300ml，少于3000ml。羊水計量暗區(qū)前后最大徑值計算，為4-6cm，應大于3.0cm，小于8.0cm，羊水為透聲良好的液性暗區(qū)，晚期可有輕微的點、絮狀回聲。,51,異常妊娠異位妊娠 孕卵不在子宮腔內而在其它地方著床發(fā)育者，稱為異位妊娠（ectopic pregnancy），俗稱宮外孕。是育齡婦女急腹癥中常見病之一，也是產科的一種嚴重疾病。因孕卵著床部位的不同，又可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠等，其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%-98%。,52,輸卵管妊娠 病理： 所有妊娠均開始于輸卵管，少數情況下，孕卵不運行或中途受阻，或運行遲緩，在未運行至子宮腔前以具備著床能力，而在輸卵管的某一部分著床發(fā)育，形成輸卵管妊娠。其中以輸卵管壺腹部妊娠最多見，約占50%以上，其次為峽部、傘部、間質部最多見。阻礙孕卵順利向宮腔運行的主要原因為輸卵管炎性粘連。其它如輸卵管發(fā)育細長、螅室、子宮內膜異位等。輸卵管妊娠有兩種結果，輸卵管破裂和流產，大部分發(fā)生在胎兒死亡之后。異位妊娠時，子宮及子宮內膜均有妊娠反應，故子宮可略增大，宮內膜可出現蛻膜變化。當胚胎死亡后，蛻膜改變很快發(fā)生蛻變與壞死，呈碎片脫落，引起不規(guī)則陰道流血。臨床表現: （1）、停經史：一般在40-50天，若破裂在下次月經前可無停經史，或僅過期1-2天。部分病理伴有早孕反應。 （2）、腹痛：破裂出血刺激腹膜，常為一側突發(fā)疼痛，常聚集于子宮直腸陷凹可引起肛門墜痛。 （3）、陰道流血：常發(fā)生在停經后不久，表現胚胎已經死亡，也無陰道出血者。 （4）、暈厥與休克：大量內出血及劇痛所致。,53,聲像圖表現： （1）、子宮大?。鹤訉m正常大小或略增大。 （2）、胎囊：宮腔內無胎囊光環(huán)。 （3）、子宮內膜變化： a、子宮內膜肥厚：呈蛻變樣變，肥厚，回聲增強，增厚有時可達1cm以上。 b、宮內膜回聲增多：胚胎死亡，內膜迅速蛻變、壞死、出血，呈碎片脫落。 c、假胎囊（Pseudogestionalsac）：表現為宮腔內液體聚集，周圍繞以單的回聲環(huán)。是由于液體在宮腔內，周圍是分離的子宮蛻膜構成的單回聲環(huán)。 （4）、附件包塊：約需于孕6周時，包塊內較易見到胎囊樣結構。若包塊內能見到胚胎、胎心、卵黃囊時，診斷更可靠。出現率約為10%。破裂出血形成的血腫包塊若時間短常呈低回聲，邊界不規(guī)則。有時呈囊實性混合型。若出血時間長，血塊凝結則似實質性回聲。 （5）、子宮直腸陷凹積液：內出血時，血液流向身體最低部位即子宮直腸窩。表現為子宮直腸凹出現暗區(qū)，這一表現在診斷上很重要，如果超聲圖像宮腔內無胎囊而伴有子宮直腸窩積液，加上HCG陽性，宮外孕的可能性很大。 （6）、腹腔積血：有時子宮直腸凹無積液，此時應掃查兩側下腹髂窩部，?？梢娨盒浴Ｈ舫鲅慷?，在肝腎間隙中可見到液性暗區(qū)。大量出血時，腹內可見大片液性暗區(qū)，腸管及子宮漂浮其中。,54,鑒別診斷： （1）、黃體破裂：多發(fā)生在月經期的后期，無閉經史及早孕反應。聲像圖見子宮正常大小，宮腔無特殊改變，子宮直腸凹可見液性暗區(qū)，但血及尿中HCG陰性，多無盆腔包塊。 （2）、急性盆腔炎：下腹痛、發(fā)熱、白細胞增高，無閉經史及早孕反應與陰道流血。白帶增多或有膿性分泌物，可有附件包塊，但HCG陰性，有滲出液時子宮直腸凹可見液性暗區(qū)。 （3）、宮內妊娠流產：聲像圖顯示宮內胎囊破壞，結夠紊亂、移位。無附件包塊及內出血。臨床價值： 異位妊娠的癥狀，體征都不典型，如閉經只能說明有妊娠可能，陰道出血只表現有流產可能；血或尿HCG陽性只提示妊娠存在，但不能辨別是宮內還是宮外孕。超聲波可以清楚看到宮內孕的胎囊，而HCG陽性，再加上臨床癥狀和體征以及超聲其他所見，多數能快速做出診斷，尤其是破裂前早期診斷。異位妊娠的診斷正確率高達70-90%，因此具有重要價值。,55,胎盤異常 前置胎盤（Placenta previa） 前置胎盤是晚期妊娠出血的常見原因之一，嚴重出血可危及母子，為妊娠期嚴重并發(fā)癥。臨床分類： 根據胎盤與子宮內口的關系，將前置胎盤分為四種類型： 1、中央性或完全性前置胎盤：胎盤覆蓋整個子宮頸內口； 2、部分性前置胎盤：胎盤部分覆蓋子宮頸口； 3、邊緣性前置胎盤：胎盤下緣到達子宮頸內口； 4、低置胎盤：胎盤附著子宮下段，下緣到子宮頸內口；臨床表現： 妊娠晚期無痛性發(fā)復陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。大量出血時可出現休克，如面色蒼白，血壓下降等。,56,聲像圖表現： 1、中央性前置胎盤：胎盤實