慢性膿胸課件

慢性膿胸,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,chronic pyothorax,別名,chronic empyema；慢性積膿,類別,呼吸科/胸膜疾病/胸膜炎/膿胸,ICD號(hào),J86,概述,急性膿胸病程在6周以上，膿液中的纖維素物沉積于臟、壁層胸膜，并逐漸機(jī)化增厚，形成堅(jiān)厚的纖維板，使肺不能擴(kuò)張，膿腔不能縮小，導(dǎo)致慢性膿胸的開成。隨時(shí)間的推移，增厚機(jī)化的纖維板層因瘢痕組織收縮可導(dǎo)致胸廓脊柱畸形、縱隔移位及呼吸功能障礙。,流行病學(xué),多因治療不及時(shí)和處理不當(dāng)發(fā)展為慢性。尚無詳細(xì)流行病學(xué)資料。,病因,形成慢性膿胸的主要病因是： 急性膿胸治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，是慢性膿胸最主要的病因，如早期使用抗生素不當(dāng)，膿胸引流不及時(shí)，或閉式引流的切口不在膿腔的最低點(diǎn)，引流管置入太深或引流管太細(xì)以至膿腔引流不暢。胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變，如肝及膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管胸膜瘺、食管胸膜瘺，原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流，污染物和細(xì)菌不斷進(jìn)入胸腔。胸腔內(nèi)有異物存留，如碎骨片、彈片、滑入胸腔內(nèi)的引流管等，可導(dǎo)致感染遷延不愈。,病因,特異性感染如結(jié)核性膿胸、真菌性膿胸等。其他原因如放線菌、阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。,發(fā)病機(jī)制,慢性膿胸的特征是胸膜增厚。大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的侵入，纖維素層逐漸增厚、機(jī)化及鈣化，厚達(dá)數(shù)厘米。臟層胸膜緊裹于肺，嚴(yán)重影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。胸廓也因壁層胸膜增厚、纖維瘢痕組織的收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏、肋間隙縮窄，脊柱側(cè)彎，縱隔牽向患側(cè)，膈肌固定，從而嚴(yán)重限制呼吸功能。長(zhǎng)期肺萎縮可致支氣管變形，排痰不暢，繼發(fā)感染可以并發(fā)支氣管擴(kuò)張和肺纖維化，喪失再膨脹能力和氣體交換能力，導(dǎo)致呼吸功能減退和缺氧。,發(fā)病機(jī)制,膿胸也可能侵犯鄰近的肺組織，產(chǎn)生支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺。當(dāng)大量膿液進(jìn)入支氣管內(nèi)，患者可窒息死亡。長(zhǎng)期的慢性感染，肝、脾、腎等臟器偶可發(fā)生淀粉樣變，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝腎功能衰竭。有時(shí)出現(xiàn)杵狀指(趾)。,臨床表現(xiàn),由于長(zhǎng)期感染和慢性消耗，患者有慢性中毒癥狀，如低熱、極度消瘦、乏力、食欲不振、貧血和低蛋白血癥等，并有咳嗽、咳膿痰、氣促等癥狀。體格檢查患側(cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。叩診實(shí)音。聽診呼吸音減弱或消失。縱隔、氣管移向患側(cè)。脊柱側(cè)彎。部分患者有杵狀指(趾)。,并發(fā)癥,可并發(fā)胸壁下陷，肺萎縮或支氣管胸膜瘺。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： 正細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)輕度偏高，低蛋白血癥。中性粒細(xì)胞增高。晚期病人常因肝、腎臟的淀粉樣變而有肝腎功能減退。胸腔穿刺了解膿液的性質(zhì)，并作各種菌的培養(yǎng)，以利選擇正確的抗生素。高度疑有支氣管胸膜瘺時(shí)，可在抽液后將1%亞甲藍(lán)2ml注入膿腔，觀察咳出的痰液，如痰液呈藍(lán)色，即證明支氣管胸膜瘺的存在。膿液應(yīng)行抗酸菌涂片，結(jié)核菌及真菌培養(yǎng)，仔細(xì)尋找阿米巴滋養(yǎng)體。,其他輔助檢查,胸部X線檢查可見胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移位、膈肌抬高。膿腔造影可顯示膿腔的部位、大小及有無支氣管-胸膜瘺。胸部CT及MRI檢查有助于明確胸內(nèi)有無其他病變存在。,診斷,依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，慢性膿胸診斷并不困難，但重要的是根據(jù)臨床資料分析與檢查，須進(jìn)一步明確形成慢性膿胸的原因和病理性質(zhì)，以利徹底治療。,鑒別診斷,可能合并膿氣胸。,治療,慢性膿胸的治療原則是全身支持療法，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高抗病能力；去除造成慢性膿胸的因素；消滅膿腔，恢復(fù)肺功能。 1.改進(jìn)原有膿腔的引流 原有引流不暢的患者應(yīng)先經(jīng)膿腔造影術(shù)后，更換較粗的引流管，調(diào)整引流管的位置，如仍不暢應(yīng)另造口引流，或行開窗引流，使膿液排除干凈。 2.手術(shù)治療 (1)胸膜纖維層剝脫術(shù)： 適用于病程不長(zhǎng)，肺能復(fù)張的病例。剝除壁層和臟層胸膜上的纖維層，使肺組織從纖維層的束縛中游離出來，重新擴(kuò)張，胸壁也可恢復(fù)呼吸運(yùn)動(dòng)，既能改善肺功能，又能免除胸廓畸形，是最理想的手術(shù)。,治療,若伴支氣管胸膜瘺時(shí)，必須同時(shí)行足夠范圍的肺切除術(shù)。禁忌證為： 慢性膿胸病程太久膿腔壁機(jī)化，纖維組織已經(jīng)侵入胸膜下使膿腔壁不能從胸膜上剝除。強(qiáng)行剝除創(chuàng)傷大、出血多、危險(xiǎn)大、效果差。肺組織繼發(fā)纖維性變時(shí)，術(shù)后肺仍不能復(fù)張，手術(shù)達(dá)不到預(yù)期效果。 (2)胸膜肺切除術(shù)： 適用于慢性膿胸伴廣泛、嚴(yán)重、不可逆的肺內(nèi)病變，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張、頑固性胸膜瘺時(shí)只能作胸膜和肺切除術(shù)。,治療,為了避免術(shù)后殘留膿腔，必須完全切除整個(gè)膿腔囊。 (3)胸廓成形術(shù)： 適用于病程長(zhǎng)的慢性膿胸，病側(cè)肺已不能復(fù)張，或慢性結(jié)核性膿胸并支氣管胸膜瘺，肺葉切除或全肺切除并發(fā)殘腔感染者。首先切除患部肋骨，使胸壁塌陷，消滅膿腔。目前多使用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，將膿腔壁層堅(jiān)厚的纖維板以及肋骨一并切除。清除臟層纖維板上的膿塊和肉芽組織后，用塌陷的胸壁軟組織(包括肋骨膜、肋間肌、肋間神經(jīng)血管)填入膿腔，固定在臟層胸膜纖維板上，從而消除膿腔，并保持胸壁穩(wěn)定性，減少反常呼吸。,治療,近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)不適于行胸膜剝脫術(shù)者，尤其年老體弱者選用帶蒂的大網(wǎng)膜或帶蒂的胸大肌或腹直肌來充填膿腔及修補(bǔ)支氣管瘺，均已獲得滿意的效果。尤其是帶蒂的網(wǎng)