胸腰椎椎體后凸成型術(shù)課件

胸腰椎椎體后凸成形術(shù),銀川市第一人民醫(yī)院骨二科,背景,椎體骨折時(shí)骨質(zhì)疏松癥患者最常見骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存率微創(chuàng)椎體強(qiáng)化技術(shù)開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元94年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)98年美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床接受該手術(shù)的患者已超過(guò)230，000人手術(shù)椎體超過(guò)270，000節(jié)段,手術(shù)適應(yīng)癥,最佳適應(yīng)癥 具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的胸腰椎椎 體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折擴(kuò)大到 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體 骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折,禁忌癥,無(wú)痛的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折或椎體骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨塊，或者是位于后方的可能危及椎管的腫瘤團(tuán)塊，術(shù)前必須對(duì)凸出的骨塊或腫瘤進(jìn)行評(píng)估，是否在球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)被擠壓入椎管,病變椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者，也是相對(duì)禁忌癥椎體骨折合并神經(jīng)損傷成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者出凝血功能障礙或有出血傾向者嚴(yán)重心肺疾病者或體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者,治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大 禁忌癥已發(fā)生改變 從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥,治療目的,增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度,脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥,手術(shù)椎體的確定,單憑X線片上椎體的壓縮程度與病史長(zhǎng)短往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用,骨折塊間存在微動(dòng)，可引起水腫，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)及STIR高信號(hào)但部分老年患者椎體內(nèi)脂肪含量較多，在T1WI呈局灶性或彌漫性高信號(hào)，在T2WI呈中等信號(hào)，即使椎體存在骨折活動(dòng)，因出血和脊髓水腫，責(zé)任椎也可在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為中等程度,綜上述，加做短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）檢查，抑制脂肪信號(hào)，如果STIR序列表現(xiàn)為高信號(hào)，則說(shuō)明椎體水腫，為責(zé)任椎體,當(dāng)椎體T1WI、T2WI及STIR序列上無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說(shuō)明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。相反對(duì)于X線片椎體無(wú)明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，予以手術(shù)。,對(duì)不能行MRI檢查者可行核素骨掃描結(jié)合CT判斷責(zé)任椎體可協(xié)助排除脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折的主要輔助檢查,手術(shù)入路,經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）,經(jīng)椎弓根途徑,調(diào)整C臂顯示患椎為標(biāo)準(zhǔn)位象。側(cè)位透視下，當(dāng)針至椎弓根的1/2時(shí)，正位透視如針尖位于椎弓根影的中線處，則說(shuō)明進(jìn)針正確，否則應(yīng)予調(diào)整繼續(xù)鉆入針尖至椎弓根體后壁時(shí)，正位透視針尖如位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，說(shuō)明進(jìn)針方向正確，否則應(yīng)予調(diào)整。側(cè)位透視下，繼續(xù)鉆入2-3mm后停止。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲,拔出穿刺針套管，按續(xù)沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管到椎體后緣皮質(zhì)前方2-3mm處當(dāng)側(cè)目而視位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體1/2處時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖不超過(guò)椎弓根影與棘突連線1/2處；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣時(shí)，取出鉆頭后穿入11-15G穿刺活檢針(Jamsh id活檢針) 作造影以顯示椎體內(nèi)情況，使穿刺針不注入靜脈叢內(nèi)，評(píng)價(jià)椎體后壁完整性正位應(yīng)顯示鉆頭尖靠近棘突邊緣,用帶芯的骨水泥推入管探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破，然后放入可擴(kuò)張球囊，其理想位置應(yīng)為側(cè)位顯示其位于患椎前3/4處，由后上向前下傾斜，取出球囊，灌注骨水泥一般一個(gè)椎體6-10ml就可，一側(cè)椎弓根注入或兩側(cè)椎弓根注入均可,術(shù)前 術(shù)后,術(shù)前 術(shù)后,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù),一種新型的椎體成形術(shù)椎弓根入路穿刺同前，置入導(dǎo)針后 沿導(dǎo)針放入一根套管針，沿套管放入可擴(kuò)張球形氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣擴(kuò)張，氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣終止放出氣囊內(nèi)氣體，移走氣囊，在空腔內(nèi)注入骨水泥,術(shù)前 術(shù)后,高位胸椎入路,球囊工作通道的直徑往往大于4.2mm ，而上胸椎（T4-6）的直徑在2.2-7mm之間（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不總是適合上胸椎上胸椎的椎弓根與矢狀面的夾角過(guò)小以及椎體相對(duì)較小，增大了將工具內(nèi)聚使球囊進(jìn)入椎體中央的難度穿刺針的植入對(duì)于手術(shù)的重要性來(lái)說(shuō)相對(duì)較小，因?yàn)楣撬鄬⒂行У碾x心性分布，術(shù)中椎體高度的增加依賴于終板下球囊的中央擴(kuò)張,患者置于俯臥位，正位片上棘突在椎體的正中線，終板平行，椎弓根雙側(cè)對(duì)稱。側(cè)位片上椎弓根重疊，終板平行，椎體后壁成一線。正位像上，針尖應(yīng)該對(duì)著椎弓根上外緣在相應(yīng)的側(cè)位像上，針尖應(yīng)該對(duì)著椎弓根上下緣之間，在小關(guān)節(jié)前方，靠近椎弓根基底部。小關(guān)節(jié)后方針尖的投影在橫突上，在這種情況下，穿刺點(diǎn)位置應(yīng)該更靠上，使得穿刺針在橫突下沿著助骨頸部前行,一旦針針位置置入精確，穿透椎弓根外側(cè)皮質(zhì)。在側(cè)位片上，穿透后壁進(jìn)入椎體之前，正位片上針尖應(yīng)該在椎弓根球內(nèi)。只有當(dāng)在側(cè)顯示穿透椎體后壁之后，正位像上針尖才能越過(guò)椎弓根內(nèi)緣嚴(yán)格參照這些標(biāo)志對(duì)于避免穿透脊柱是必須的,骨水泥灌注技術(shù),骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞Loeffel等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，骨水泥的粘滯度是降低PMMA滲漏的重要因素。實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī),注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。,胸椎注射骨水泥3-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無(wú)阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外,并發(fā)癥及預(yù)防,1骨水泥滲漏問(wèn)題 危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系 統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺 原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁,2感染問(wèn)題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格,3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療4術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn),治療方法是否正確？1.原則上椎體后凸成形術(shù)不能替代已有的脊柱創(chuàng)傷骨折手術(shù)，但它可以替代保守治療和有選擇性的開放手術(shù)2.椎體后凸成形術(shù)的適應(yīng)證被限定在A1.1型、A1.2型和有選擇性的A1.3椎體骨折3.對(duì)于有間歇性跛行等神經(jīng)損傷的脊柱疾患不應(yīng)采用，因骨水泥注射無(wú)法解決這些問(wèn)題,所選擇病例是否正確？1.患者必須能夠接受全麻或者在局麻下能夠持續(xù)保持仰臥位或仰臥位接受手術(shù)2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（臨近的解剖結(jié)構(gòu)使影像學(xué)重疊）確認(rèn)解剖標(biāo)志困難，以至手術(shù)操作不安全時(shí)建議放棄,術(shù)者是否有資格？1.術(shù)者需參加椎體和后凸成形術(shù)的理論實(shí)踐課程足夠的手術(shù)操