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精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用,單位:江蘇省五臺(tái)山醫(yī)院部門:一病區(qū)姓名:劉會(huì)華,1,患者跌倒(墜床)危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單自理能力等級(jí)量表(Barthel指數(shù)評(píng)定)住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外走行為評(píng)估表Braden壓瘡護(hù)理評(píng)估單,目錄,2,患者跌倒(墜床)危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單,3,關(guān)于年齡,跌倒在我國(guó)全人群的意外傷害死因中排在第4位老年人生理功能隨著增齡逐步衰退,導(dǎo)致平衡各發(fā)面功能下降,而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌倒。兒童跌倒/墜床的主因的外來(lái)的,滾動(dòng)/翻身或是由于環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素絆倒或滑倒;或者是嬰兒被父母或護(hù)理人員使其落下是主要原因。,4,關(guān)于藥物,使用藥物患者入院前正在服用或者住院期間服用的高危藥物同時(shí)使用兩種以上其他高危藥物的要累積計(jì)算分?jǐn)?shù),5,關(guān)于藥物,6,關(guān)于藥物,降血壓藥物 人體血流動(dòng)力學(xué)的改變 氨氯地平、美托洛爾 體位性低血壓 影響意識(shí)、精神、視覺、平衡降血糖藥物可 導(dǎo)致低血糖的可能 二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪,7,關(guān)于藥物,鎮(zhèn)靜安眠藥第一代鎮(zhèn)靜安眠藥包括了巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和安泰樂(羥嗪)等。第二代鎮(zhèn)靜安眠藥主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥。如地西泮、舒必利、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等。第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要包括唑吡坦、扎來(lái)普隆、佐匹克隆。,8,關(guān)于藥物,跌倒的發(fā)生與藥物劑量有關(guān), “尤其在首次治療、藥物加量時(shí)最為顯著”。跌倒的發(fā)生也與用藥時(shí)間有關(guān),有研究顯示,發(fā)生在口服藥物后0.51小時(shí)內(nèi)的跌倒發(fā)生率,比1小時(shí)的發(fā)生率高,因此應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防發(fā)生在服藥后0.51小時(shí)內(nèi)的跌倒事件。,9,關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙,10,關(guān)于自理能力、感覺及肢體障礙,11,關(guān)于跌倒病史,是指因疾病因素如意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒。不包括外界因素引起的偶然跌倒。最近一年內(nèi)有跌倒病史的,12,關(guān)于分值及頻率,無(wú)需再評(píng),每周一次,病情變化隨時(shí)評(píng)估,首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。如發(fā)生跌倒墜床意外事件,按照流程上報(bào)護(hù)理部,13,自理能力等級(jí)量表(Barthel指數(shù)評(píng)定),14,術(shù)語(yǔ)和定義,15,1進(jìn)食:指用合適的餐具將食物由容器送到口中,包括 用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持 咀嚼、吞咽等過程。 l0分:獨(dú)立進(jìn)食(在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物) 5分:需部分幫助(前述某個(gè)步驟需要一定幫助) 0分:需極大幫助或完全依賴他人。 1)“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括管喂、吸食 2)“獨(dú)立”進(jìn)食過程無(wú)需他人幫助(持、取、進(jìn)、嚼、吞) 3)“合理時(shí)間”根據(jù)正常人,在合理定量,無(wú)外來(lái)干擾的時(shí) 間概念,不包括酒宴,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,16,2. 洗澡指在具備洗澡環(huán)境條件下,完成的洗澡過程(脫衣、沖洗、擦、穿衣) 5分:準(zhǔn)備好洗澡水后,可自己獨(dú)立完成 0分:在洗澡過程中需他人幫助 3.修飾:包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分:可自己獨(dú)立完成 0分:需他人幫助,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,17,4.穿衣:穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系帶 10分:可獨(dú)立完成 5分: 需部分幫助 0分: 需極大幫助或完全依賴他人 部分幫助能自己穿或脫,但需他人幫 助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等 部分幫助指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助,如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響(如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者),Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,18,5.大便控制 10分: 可控制大便 5分: 偶爾失控 0分: 完全失控 6. 小便控制 10分: 可控制小便 5分: 偶爾失控 0分: 完全失控,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,19,7.如廁 包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程 10分:可獨(dú)立完成 5分:需部分幫助(需他人攙扶、沖水或整理衣褲等) 0分: 需極大幫助或完全依賴他人。 8. 床椅轉(zhuǎn)移 從床上到座椅上的體位改變 15分:可獨(dú)立完成 10分:需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖) 5分: 需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助 0分: 完全依賴他人,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,20,9.平地行走 15分:可獨(dú)立在平地上行走45m 10分:需部分幫助(需他人攙扶,用拐杖、助行器等 5分: 需極大幫助(行走時(shí)較大程度上依賴他人) 0分: 完全依賴他人,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,21,10.上下樓梯: 10分:可獨(dú)立上下樓梯 5分: 需部分幫助(需扶樓梯、攙扶,使用拐杖等) 0分: 需極大幫助或完全依賴他人,Barthel指數(shù)評(píng)定量表細(xì)則,22,自理能力分級(jí),23,住院精神疾病患者噎食/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,24,評(píng)估說明,評(píng)估護(hù)士要向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,護(hù)士長(zhǎng)再進(jìn)行復(fù)評(píng),要醫(yī)生開具“防噎食”醫(yī)囑。護(hù)理部定期監(jiān)督,需每周評(píng)定一次,直至病人分?jǐn)?shù)低至危險(xiǎn)度級(jí),25,外走行為評(píng)估表,26,評(píng)估說明,27,評(píng)估說明,新入院患者首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成,責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核如患者發(fā)生外走行為,應(yīng)與“護(hù)理不良事件上報(bào)表”一并上交護(hù)理部,28,Braden壓瘡評(píng)分表,評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn);評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn);評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn);評(píng)分9分以下提示極度危險(xiǎn)評(píng)分18分,提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),建議采取預(yù)防措施護(hù)理記錄要有評(píng)估得分及采取措施的記錄。,29,感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限:對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)(沒有呻吟、退縮或緊握)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2 極其受限:只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?;蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3 極其受限:對(duì)其講話有反應(yīng),但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身,或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4 沒有改變:對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。,30,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期,1 持久潮濕:由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài),每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3 偶爾潮濕:每天大概需要額外的換一次床單。 4 很少潮濕:通常皮膚是干的,只要按常規(guī)換床單即可。,31,活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)的能力,完全臥床:限制在床上局限于椅:行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行:白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行:每天至少2次室外行走,白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。,32,移動(dòng)能力 改變或控制軀體位置的能力,1 完全受限:沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。(肌力0-1級(jí))2 嚴(yán)重受限:偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢,但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。(肌力2級(jí))3 輕度受限:能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。(3級(jí))4 不受限:獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。(4級(jí)以上),33,營(yíng)養(yǎng) 平常的食物攝入模式(根據(jù)病人日常每餐飲食量),1 重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足:從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品)。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?;蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2 可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足:很少吃完一餐飯,通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?;蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3 營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng):可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白(肉、乳制品)。偶爾會(huì)拒絕肉類,供給食品通常會(huì)吃掉?;蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4 營(yíng)養(yǎng)攝入良好:每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。,34,摩擦和剪切力,1 存在問題:移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落,需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2 有潛在問題:軀體移動(dòng)乏力,或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中,皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單,椅子,約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置,偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3 無(wú)明顯問題:能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng),并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,35,應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng),評(píng)分力求客觀,準(zhǔn)確

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