淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用2012-4-9.ppt

淺談抗菌藥物的臨床應(yīng)用,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科 李家斌 ,內(nèi)容,細(xì)菌耐藥機(jī)制 抗菌藥物濫用的后果 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 抗菌藥物的分級(jí)管理 抗菌藥物的臨床應(yīng)用,2,細(xì)菌耐藥機(jī)制,3,內(nèi)容,細(xì)菌耐藥機(jī)制 抗菌藥物濫用的后果 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 抗菌藥物的分級(jí)管理 抗菌藥物的臨床應(yīng)用,4,細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生； 二重感染； 副作用。,抗菌藥物濫用的后果,5,內(nèi)容,細(xì)菌耐藥機(jī)制 抗菌藥物濫用的后果 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 抗菌藥物的分級(jí)管理 抗菌藥物的臨床應(yīng)用,6,隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考，在2011年9月隨機(jī)抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌2200株進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，具體報(bào)道如下:,7,350株革蘭陽(yáng)性球菌的分布（2011年）,8,MR比例（CHINET數(shù)據(jù)）,9,2011年腸桿菌科細(xì)菌分布示意圖,10,2011年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布示意圖,11,我省處于前六位的革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌,大腸埃希菌 克雷伯菌屬 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 陰溝腸桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌,金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 糞腸球菌 屎腸球菌 鏈球菌屬,12,Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007,13,金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,14,表皮葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,15,溶血性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,16,糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,17,屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,18,1. Tsiodras S, et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001; 358:207-208. 2. Pillai SK, et al. Linezolid Resistance in Staphylococcus aureus: Characterization and Stability of Resistant Phenotype. JID 2002; 186:1603-1607. 3. Peeters MJ, Sarria JC.Clinical characteristics of linezolid-resistant Staphylococcus aureus infections.Am J Med Sci 2005;330(2):102-4. 4. Roberts SM, et al. Linezolid-resistant Staphylococcus aureus in two pediatric patients receiving low-dose linezolid therapy. Pediatr Infect Dis J 2006;25(6):562-4. 5. Brauers J,et al. Surveillance of linezolid resistance in Germany, 2001-2002.Clin Microbiol Infect 2005;11(1):39-46. 6. Wong A, et al. Polyphyletic Emergence of Linezolid-Resistant Staphylococci in the United States. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2010; 54(2):742-748. 7. Endimiani A, Blackford M, Dasenbrook EC, et al. 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Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98.,有炎癥時(shí)，萬(wàn)古霉素在腦脊液的濃度達(dá) 6.4-11.1mg/L，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)致病菌MIC90值,20,萬(wàn)古霉素的肺組織濃度顯著達(dá)到足夠的治療濃度,Gary E. Stein,et al.The importance of tissue penetration in achieving successful antimicrobial treatment of nosocomial pneumonia and complicated skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus :vancomycin and linezolid, Current Medical Research & Opinion ,2010,26(3):571588.,21,22,大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,23,克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率,24,腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率,25,變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率 ,26,銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E,27,不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素,28,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率,內(nèi)容,細(xì)菌耐藥機(jī)制 抗菌藥物濫用的后果 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 抗菌藥物的分級(jí)管理 抗菌藥物的臨床應(yīng)用,29,抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí) (一)非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 (二)限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 (三)特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,30,31,內(nèi)容,細(xì)菌耐藥機(jī)制 抗菌藥物濫用的后果 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 抗菌藥物的分級(jí)管理 抗菌藥物的臨床應(yīng)用,32,33,一、對(duì)抗菌藥物充分了解,了解抗菌譜及抗菌特點(diǎn) 了解組織分布 了解不良反應(yīng),抗真菌藥物活性比較,34,35,青霉素？ 紅霉素？ 亞胺培南 ？ 氟喹諾酮類(lèi)？,36,二、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?,37,如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?,38,感染部位明確后我們做什么？,有沒(méi)有出現(xiàn)其它部位的感染？ 膽道感染、泌尿道感染有沒(méi)有 繼發(fā)敗血癥？ 盡力查明病原體 培養(yǎng)等 炎癥指標(biāo)隨訪 經(jīng)驗(yàn)治療到位 目標(biāo)治療 縮短療程,39,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原分布,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感嗜血桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺炎克雷伯菌，大腸桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),40,三、盡可能明確病原體,是正確治療的關(guān)鍵 是合理用藥的基礎(chǔ),41,病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?,可以獲得藥敏結(jié)果 根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律) 病情評(píng)估 新的藥物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(與成熟的比較) 組織濃度 安全性 現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn),42,四、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果,區(qū)分作為病原菌的可能性? 例如凝固酶陰性葡萄球菌 療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!,43,五、及時(shí)給予有效治療,44,迅速的合理的治療重要嗎？,45,六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí),要充分發(fā)揮智慧 根據(jù)最新研究進(jìn)展 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),46,FASS RJ, et a