機(jī)械通氣mechanical_ventila.ppt

機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的目的,維持代謝所需的肺泡通氣 糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸 減少呼吸作功,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,（一）預(yù)防性通氣治療,有發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 嚴(yán)重頑固性休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷 重度慢性阻塞性肺病患者腹部手術(shù)后 術(shù)后重度膿毒血癥 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 心臟術(shù)后 心臟貯備功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足的患者大手術(shù)后,（二）治療性通氣治療,肺泡低通氣 心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸肌衰竭 低氧血癥 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫、嚴(yán)重肺挫傷 部分COPD患者 多器官功能衰竭（MOF）,常用機(jī)械通氣指征（1）,低氧血癥：PO2 50 mmHg 酸中毒：pH 35/min,常用機(jī)械通氣指征（2）,Vt 3.5 ml/kg VC 10 to 15 mL/kg NIF (NIP) -20 mmHg 胸部X線檢查顯示嚴(yán)重病變 缺氧的癥狀及體征,機(jī)械通氣指征的必須根據(jù)原發(fā)病、當(dāng)前臨床狀態(tài)以及可能的預(yù)后靈活掌握。 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)機(jī)械通氣與否對(duì)疾病近期、遠(yuǎn)期影響以及可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)。,人工氣道的建立,插管前準(zhǔn)備,呼吸準(zhǔn)備 體位：仰頭吸氣（Sniffing position） 局部麻醉/肌松 插管（7.5 9.0 mm）、潤滑、管芯、氣囊 喉鏡葉片,插管注意事項(xiàng),經(jīng)口吸引 插管過程30 seconds ET導(dǎo)管內(nèi)吸引 呼吸機(jī) 檢查位置 上腹部聽診 雙肺聽診 胸片,氣管插管、套管并發(fā)癥,插管困難 進(jìn)行氣管插管的時(shí)間超過3min或試插3次以上時(shí)，為插管困難 右主支氣管內(nèi)插管 氣管粘膜潰瘍、出血 氣管導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管脫出或自行拔管,機(jī)械通氣技術(shù),自主呼吸 vs. 正壓呼吸,自主呼吸（Spontaneous） 吸氣相肺泡及胸腔壓力低于大氣壓（ negative pressure ventilation）,正壓通氣（PPV） 峰壓 Peak airway pressure 平臺(tái)壓 Plateau pressure 平均壓 Mean airway pressure,機(jī)械通氣中的呼吸類型,自主呼吸 Spontaneous Breath 患者決定吸氣的開始及中止 指令呼吸 Mandatory Breath 呼吸機(jī)決定吸氣的開始或中止,傳統(tǒng)的呼吸模式分類,持續(xù)指令呼吸 CMV 所有呼吸均為指令性 間歇指令呼吸 IMV 或 SIMV 指令性與自主呼吸同時(shí)存在 持續(xù)自主呼吸 PS、CPAP 所有呼吸均為自主性,現(xiàn)代呼吸模式分類,容積目標(biāo)通氣 以達(dá)到設(shè)定的潮氣量為通氣目標(biāo) 通常應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)情況下 壓力目標(biāo)通氣 以設(shè)定壓力為通氣目標(biāo) 潮氣量可變 存在通氣不足的危險(xiǎn),常用呼吸模式及其設(shè)定方法,輔助/控制呼吸 Assist/Control Ventilation，A/C,設(shè)定 潮氣量及吸氣流速（容積控制通氣） 壓力（壓力控制通氣） 呼吸頻率 吸氣時(shí)間 優(yōu)點(diǎn) 可由患者決定呼吸頻率 有助于呼吸肌力量恢復(fù) 危險(xiǎn)性 過度通氣 呼吸性堿中毒 易發(fā)生呼吸對(duì)抗,輔助呼吸 （Assisted ventilation）,同步間歇指令通氣 SIMV,設(shè)定 指令性通氣參數(shù)與A/C相同 兩次呼吸機(jī)指令送氣期間允許患者自己呼吸,SIMV,壓力目標(biāo)方式的特殊形式,壓力支持 Pressure support ventilation (PSV) 吸氣相提供正壓 減少呼吸作功 可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)用 與壓力控制通氣（PCV）的不同 吸氣時(shí)間由患者決定,持續(xù)氣道正壓 （ CPAP，Continuous Positive Airway Pressure）,增加自主呼吸時(shí)的功能性殘氣量 可通過有創(chuàng)/無創(chuàng)方法給予,雙水平氣道正壓 （BIPAP, Biphasic Positive Airway Pressure）,間歇正壓向BIPAP轉(zhuǎn)換,反比雙水平氣道正壓 （Inversed Ratio - BIPAP）,BIPAP聯(lián)合壓力釋放 （BIPAP - APRV）,BIPAP SIMV,附加通氣方式,呼氣末正壓 Positive End Expiratory Pressure，PEEP,增加功能性殘氣量（FRC） 改變小氣道關(guān)閉時(shí)的肺容量 改善肺部順應(yīng)性，降低呼吸功 改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流 呼氣末保持氣道開放 減少吸入氧濃度（FiO2），改善動(dòng)脈血氧合 危險(xiǎn)性 氣壓傷 減少心排量,Without PEEP,With PEEP,Alveolar recruitment,無創(chuàng)通氣 NIPPV,包括 CPAP BiPAP 與便攜式呼吸機(jī)聯(lián)用 注意事項(xiàng) 鼻/面罩的密封程度 呼吸驅(qū)動(dòng)力 呼吸道的自我保護(hù),微型計(jì)算機(jī)控制呼吸機(jī),更強(qiáng)的靈活性 常同時(shí)結(jié)合容量及壓力目標(biāo)通氣方式 目前主流,壓力,時(shí)間,流速,時(shí)間,壓力,時(shí)間,時(shí)間,流速,Pmax（最大吸氣壓低于吸氣末平臺(tái)壓）,呼吸機(jī)設(shè)定模式,潮氣量、分鐘通氣量 10 15 ml/kg 有爭議 允許性高碳酸血癥 呼吸頻率（Respiratory rate，RR） 峰值流速（peak flow rate） 吸入氧濃度（ FiO2） PEEP/PS,呼吸機(jī)的特殊設(shè)定,嘆氣（Sigh） 深吸氣 觸發(fā)靈敏性（Sensitivity） 觸發(fā)呼吸機(jī)工作所需的吸氣用力 吸呼比（I:E） 1:2 吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP） 吸氣相的最高壓力 壓力限制：報(bào)警線,觸發(fā)（Trigger）,報(bào)警,通氣壓力監(jiān)測(cè)（阻塞、脫落） 容量監(jiān)測(cè) 頻率監(jiān)測(cè) 窒息監(jiān)測(cè) 吸入氣氧濃度監(jiān)測(cè) 吸入氣體溫度監(jiān)測(cè) 工作狀態(tài)監(jiān)測(cè)（供氣壓力、電源、硬件、軟件）,壓力,時(shí)間,阻塞報(bào)警,10mbar,5mbar,PEEP,脫落報(bào)警,窒息,15秒,調(diào)整,范圍：1560秒,報(bào)警,壓力,時(shí)間,常用的成人機(jī)械通氣初始參數(shù),潮氣量：1012mL/kg 呼吸頻率：1012/分 吸入氣流速：30L/min 吸呼比（IE）：12 吸入氧濃度（FIO2）：50% 呼氣末正壓（PEEP）：5 cmH2O,機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè),呼吸機(jī)工作監(jiān)護(hù) 臨床觀察 一般情況 肺部檢查 循環(huán)系統(tǒng) 肺功能監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣開始后30min應(yīng)作血?dú)夥治?呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、肺部順應(yīng)性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度 胸部X線片：確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等）、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),氣道壓（1）,氣道峰值壓力（Ppeak）受吸氣量、氣流阻力及肺胸廓的彈性影響 阻力彈性Ppeak 潮氣量不變時(shí)Ppeak 氣流阻力 肺胸廓彈性 Or both,氣道壓（2）,吸氣平臺(tái) inspiratory plateau 吸氣停止后氣道壓力下降并穩(wěn)定 由于沒有氣體流動(dòng)，平臺(tái)壓受肺及胸廓的彈性影響 彈性Pplateau,氣道壓（3）,氣道峰壓與平臺(tái)壓之差受氣流阻力的影響 Ppeak Pplateau氣道阻力,機(jī)械通氣中的波形分析,Understanding the essentials of Waveform Analysis,常用的波形,壓力時(shí)間波形 Pressure-Time Waveform 流速時(shí)間波形 Flow-Time Waveform 容量時(shí)間波形 Tidal Volume-Time Waveform,壓力波形,AB,BC,DE,EF,流速時(shí)間曲線,恒定流速（Constant Flow）,減速流速（Decelerating Flow）,潮氣量波形,Auto-PEEP（壓力波形）,Auto-PEEP（流速波形）,流速容積環(huán) Flow-Volume Loop,動(dòng)態(tài)壓力容積環(huán) Dynamic Pressure-Volume Loop,正常通氣,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,靜態(tài)壓力容量曲線 Static Pressure-Volume Curve,C,LIP/Pflex,UIP,Hysteresis Area,測(cè)量PV曲線的方法,靜態(tài) 注射器法（50100 mL） Levys inspiratory occlusion method 動(dòng)態(tài) 持續(xù)低流速法 315 L/min,動(dòng)態(tài)PV曲線測(cè)量,60 L/min,15 L/min,30 L/min,機(jī)械通氣時(shí)的呼吸生理 阻力順應(yīng)性,Resistance & Compliance,呼吸機(jī)壓力,使氣體通過氣道,使肺、胸廓膨脹,傳送潮氣量,克服阻力的壓力,克服彈性的壓力,=,+,公式,氣道內(nèi)徑每下降一半，維持氣流所需壓力增加十六倍 Poiseuilles Law: P = 驅(qū)動(dòng)壓力 V = 氣流 r = 內(nèi)徑,Poiseuilles Law,氣道阻力增加的常見原因,COPD 氣管導(dǎo)管梗塞 Post-intubation obstruction 誤吸 Aspiration 氣道內(nèi)感染 分泌物、支氣管痙攣 不適當(dāng)?shù)腅T-tube size 呼吸管道內(nèi)的冷凝 氣道壓迫（腫瘤）,正常氣道阻力 Flow rate of 30 L/min 0.62.4 cmH20/L/sec ET-tube Higher 與長度成正比，與內(nèi)徑成反比 內(nèi)徑是主要影響因素,氣道阻力與壓力變化直接相關(guān)，而壓力變化與呼吸作功（ work of breathing，WOB）相關(guān) 氣道阻力WOB 當(dāng)壓力不變時(shí)，氣道阻力氣流、分鐘通氣量 當(dāng)WOB增加不能克服氣道阻力時(shí)通氣不足（hypoventilation）,單位壓力改變下的容量變化： 順應(yīng)性過高或過低都可能影響氣體交換 低順應(yīng)性肺擴(kuò)張 高順應(yīng)性呼氣不完全或gas trapping,肺順應(yīng)性,高順應(yīng)性 High Compliance,單位壓力改變下容量變化更大 彈性回縮下降導(dǎo)致呼氣不完全 肺氣腫 FRC 順應(yīng)性過度增加 氣流阻塞及氣體交換可以同時(shí)出現(xiàn),低順應(yīng)性 Low Compliance,單位壓力改變下容量變化更小 “stiff” or non-compliant WOB is high！ 可能導(dǎo)致頑固性低氧血癥（refractory hypoxemia） 可能同時(shí)合并 FRC，lung volumes，minute ventilation，restrictive lung defect,肺順應(yīng)性計(jì)算靜態(tài)順應(yīng)性,靜態(tài)順應(yīng)性 STATIC COMPLIANCE 條件：無氣流存在 plateau pressure PEEP 靜態(tài)順應(yīng)性反映肺胸廓的彈性阻力 “elastic resistance” ARDS、肺不張、張力性氣胸、肥胖,肺順應(yīng)性的計(jì)算動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 DYNAMIC COMPLIANCE 條件：有氣流存在時(shí) peak airway pressure - peep 氣流阻力是重要的影響因素 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性同時(shí)反應(yīng)彈性及非彈性阻力 支氣管痙攣、ET tube阻塞扭曲動(dòng)態(tài)順應(yīng)性,氣管插管、套管并發(fā)癥,插管困難 進(jìn)行氣管插管的時(shí)間超過3min或試插3次以上時(shí)，為插管困難 右主支氣管內(nèi)插管 氣管粘膜潰瘍、出血 氣管導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管脫出或自行拔管,機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥,通氣不足 管道漏氣或阻塞、肺部順應(yīng)性下降、自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗 通氣過度 低血壓 適當(dāng)補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 呼吸相關(guān)性肺炎 胃腸道并發(fā)癥 少尿,對(duì)呼吸生理的影響,增加肺泡通氣量 肺內(nèi)氣體分布 相同壓力下，氣道阻力低和彈性好的肺泡充氣量較多；而氣道阻力高，彈力差的肺泡充氣慢、充氣量少 吸氣流速愈高，愈容易形成渦流，增加氣道阻力，加重氣體分布不均 對(duì)通氣/血流比的影響 機(jī)械通氣時(shí)壓力梯度不同于自主呼吸，全肺可發(fā)生通氣分布不均，生理死腔增加和/不均增加 對(duì)呼吸動(dòng)力的影響 增加肺順應(yīng)性 肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡，改善肺泡彈性 降低氣道阻力 擴(kuò)張細(xì)支氣管 缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，使細(xì)支氣管舒張 較慢的呼吸頻率，大潮氣量，控制吸氣流速，可使氣道阻力相對(duì)下降 減少呼吸功,機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,右心室前負(fù)荷降低 右心室后負(fù)荷增加肺血管阻力增加 左心室前負(fù)荷降低室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱,跨壁壓,跨壁壓血管內(nèi)壓力血管外壓力 呼氣末 血管外壓0 血管內(nèi)壓跨壁壓 正壓通氣壓縮心臟及胸腔內(nèi)血管,正壓通氣對(duì)心室前負(fù)荷的影響,心室表面壓力增加導(dǎo)致舒張期充盈下降 肺血管床受壓導(dǎo)致流入左心血液減少而右心射血受阻,正壓通氣對(duì)心室后負(fù)荷及心肌收縮功能的影響,正壓通氣增加心室收縮期排空 在心室充盈不變時(shí)，PPV可以增加心臟射血,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,過度通氣 PaCO2低于20mmHg，腦血流量減少到正常血流量40% 高水平PEEP（1.96kPa），影響大腦靜脈回流，顱內(nèi)壓升高。,對(duì)腎功能的影響,腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿量減少，尤其加用PEEP時(shí)更為明顯。 原因 機(jī)械通氣時(shí)心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降 腎臟神經(jīng)功能的改變與激素水平的變化 機(jī)械通氣影響腎交感神經(jīng)活動(dòng)，抗利尿激素、腎素和醛固酮升高,營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先考慮 防止誤吸 考慮特殊的營養(yǎng)配方 考慮減少碳水化合物以避免CO2過度產(chǎn)生,報(bào)警及對(duì)策,低通氣量 Low -Volume Alarm,沒有達(dá)到設(shè)定潮氣量 原因 管道脫落 氣囊漏氣 導(dǎo)管移位,高壓 High -Pressure Alarm,氣道壓超過設(shè)定上限 原因 分泌物及粘液堵塞 ET導(dǎo)管及管道打折 說話 不同步 氣壓傷,重要注意事項(xiàng),避免關(guān)閉報(bào)警 在沒有弄清問題之前手動(dòng)通氣 機(jī)械通氣患者的制動(dòng)問題 什么樣情況下可以去除？,脫機(jī),脫機(jī)的基本原則,個(gè)體化 患者合作,脫機(jī)前的準(zhǔn)備（1）,糾正原發(fā)病 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 常用的評(píng)價(jià)工具 Burns Wean Assessment Program，BWAP,脫機(jī)前準(zhǔn)備（2）,足夠的呼吸肌力 呼吸頻率25 breaths/min 吸氣負(fù)壓-20 cm H20 自主呼吸潮氣量4 5 ml/kg 肺活量 10 15 ml/kg 分鐘通氣量 5 10 L/min,脫機(jī)前準(zhǔn)備（3）,沒有高FiO2及/或高PEEP情況下恰當(dāng)?shù)腁BGs分析結(jié)果 PaO2 60 mm Hg 且 FiO2 0.5 PaCO2 45 mm Hg PEEP 5 cm H20 恰當(dāng)?shù)那逍殉潭?脫機(jī)前準(zhǔn)備（4）,良好的營養(yǎng)狀態(tài) 沒有其他影響因素，如感染、貧血、發(fā)熱 精神準(zhǔn)備 減少藥物對(duì)呼吸的抑制作用,短程脫機(jī),T管試驗(yàn) 加強(qiáng)肌肉力量 SIMV 能夠耐受1小時(shí)以上的自主呼吸 觀察拔管后的并發(fā)癥,長程脫機(jī),規(guī)范脫機(jī)流程 高壓、低容量 T管或CPAP試驗(yàn) 降低IMV頻率 加強(qiáng)肌肉力量 低壓、高容量 壓力支持（Pressure support） 力量耐受性,脫機(jī)過程的中止,呼吸