糖尿病慢性并發(fā)癥的治療與預(yù)防.ppt

糖尿病慢性并發(fā)癥與合并癥的治療與預(yù)防,昆明市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科 胡紅梅,（一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病,糖尿病合并癥,糖 尿 病 慢 性 并 發(fā) 癥,定義：在糖尿病和糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的慢性臨床癥狀和體征。 基礎(chǔ)的病理改變主要是微血管和大血管病變。 并發(fā)癥范圍極廣，幾乎可累及全部器官和組織。 嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，致殘，致死。,WHO分類： 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病眼病 腎臟病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,糖 尿 病 慢 性 并 發(fā) 癥分類,一、糖尿病合并血脂異常,2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn),甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 低密度脂蛋白膽固醇增加,糖尿病血脂控制目標(biāo),血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖 藥物選擇：他汀類、煙酸類、貝特類,二、糖尿病與高血壓,糖尿病合并高血壓的特點(diǎn),1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概 率估計(jì)達(dá)50，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯 著升高,治 療,治療目的 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量， 延長壽命,治 療,控制目標(biāo) 一般控制目標(biāo)為血壓1g，血壓應(yīng)125/75mmHg 糖尿病人應(yīng)當(dāng)從血壓130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確 ?？刂七_(dá)標(biāo),治 療,非藥物治療 戒煙 減重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu) 加強(qiáng)體力活動(dòng) 緩解心理壓力,治 療,藥物治療原則 主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥， 一般不主張超常規(guī)加量 在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā) 癥的益處 避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影 響,治 療,目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 受體拮抗劑與利尿利 鈣通道阻滯劑與阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯 劑 利尿藥與阻滯劑,三、糖尿病合并冠心病,糖尿病合并冠心病的特點(diǎn),危癥 更高的死亡率 高達(dá)70%以上 約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍 糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同,糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪?治療要點(diǎn),無禁忌癥時(shí)服阿司匹林75-300mg/日 無禁忌癥時(shí)不論有無心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L，可用他汀類調(diào)脂藥物,治療要點(diǎn),舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 若-受體陰滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮劑或長效硝酸鹽制劑 必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入 必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值, 經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫 性病變，2支或3支病變多見，首選冠脈搭橋術(shù) 若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù),治療要點(diǎn),四、糖尿病合并腦血管病,糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn),腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢,急性期治療策略,早期治療,對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保護(hù)呼吸道通暢，控制體溫升高，防止感染，注意營養(yǎng)支持 對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物 腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 抗凝治療，防止深靜脈血形成和肺栓塞 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫,早期治療,對(duì)高血糖的處理 在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液 血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖 治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過大，防止低血糖發(fā)生,糖尿病腦卒中防治原則,循環(huán)醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 控制血糖基礎(chǔ)： 減輕胰島素抵抗大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治 嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大 頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低 糾正血脂異常，他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 調(diào)整生活方式 合理體重 戒煙,糖尿病的慢性并發(fā)癥的警示,如果經(jīng)常出現(xiàn)下列情況，您應(yīng)該尤其注意密切監(jiān)測(cè)您的血糖，并及時(shí)與醫(yī)生溝通您的變化： 胸痛、胸悶 四肢麻木、肢體無力 視物模糊 性功能明顯下降 不明原因的腹瀉和便秘 反復(fù)不愈的皮膚感染或牙周炎,并發(fā)癥,糖尿病眼病,臨床表現(xiàn)和危害,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變 角膜異常 虹膜新生血管 視神經(jīng)病變 青光眼 白內(nèi)障,糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖,治 療,光凝固治療 糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療 糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)的發(fā)生和發(fā)展,糖尿病腎病,早期糖尿病腎病 糖尿病病史數(shù)年 出現(xiàn)特續(xù)性微量白蛋白尿 臨床糖尿病腎病 如果病史更長，尿蛋白陽性，大量蛋白尿及腎病綜合癥,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起， 無論有無高血壓均應(yīng)服用，服藥時(shí)間要久,腎功能不全時(shí)糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 a-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用,糖尿病腎病的治療,對(duì)腎功能不全的治療 延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸-氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病,糖尿病腎病的治療,對(duì)終末腎衰竭的治療 血液透析、腹膜透析及腎移植 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 糖尿病腎病開始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L（6mg/dl） 肌酐清除率15-20ml/min,糖尿病神經(jīng)病變,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失 -出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視、腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與累蠕動(dòng)等功能障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,面神經(jīng)麻痹,近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 -遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變，此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，但患者主觀疼痛劇烈,彌漫性多神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的治療,病因治療 糾正高血糖及其他代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用 對(duì)癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏,糖尿病胃腸病,臨床表現(xiàn),糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者 咽下困難和燒心 惡心、嘔吐、惡心、腹瀉、便秘、慢性上腹痛。,糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn),糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，經(jīng)予動(dòng)力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁 對(duì)因治療；小腸細(xì)菌過度繁殖，口服廣譜抗生素 胰酶缺乏：長期補(bǔ)充胰酶 大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺 糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥,糖尿病足潰瘍與壞疽,足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是醫(yī)療花費(fèi)的主要原因 盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上,糖尿病足潰瘍與壞疽,糖尿病足病變,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,足的檢查,所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足 評(píng)估保護(hù)性感覺 足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常 有否血管病變 皮膚是否正常 有高危因素的患者更要定期隨訪,糖尿病足的治療,基礎(chǔ)病治療 盡量使血糖、血壓正常 神經(jīng)性足潰瘍的治療 矯形鞋子或足的矯形器 潰瘍的換藥和局部用藥 生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。,缺血性病變的處理 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物 外科治療，血管重建手術(shù) 介入治療 壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮