心肺復(fù)蘇-王祥瑞.ppt

心 肺 復(fù) 蘇 CPCR,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 王祥瑞,心肺復(fù)蘇(CPR)是對心跳驟停(Cardiac arrest)病人所采取的急救措施，其成功率在極短的時間內(nèi)直接影響到病人的生命。,什么是心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation,CPCR) ？,心搏驟停類型,心室顫動(Ventricular Fibrilation) 54.2% 心室停搏(Ventricular Standstill or Asystole) 29.8% 心電機(jī)械分離(Electro-Mechanichal Dissociation) 9.2% 其他室速(Ventricular Tachycardia) 1.5%,心跳驟停的常見原因,心源性 心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯綜合征,心血管造影并發(fā)癥 非心源性 窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,電擊,溺水,藥物 中毒,過敏反應(yīng),大量出血,電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞,心跳驟停主要機(jī)理,心肌收縮力減弱:缺氧,CO2潴留, 低鉀,迷走神經(jīng)亢進(jìn),藥物 冠脈血流減少:硬化,栓塞,痙攣 血流動力學(xué)劇烈改變 心律失常,心肺腦復(fù)蘇分期,初期復(fù)蘇 Basic Life Support,BLS 后期復(fù)蘇 Advanced Life Support, ALS 復(fù)蘇后處理 Post-Resuscitation Trealtment,PRT,心跳驟停的診斷和監(jiān)測,診斷 神志突然消失 大動脈搏動及心音消失 皮膚粘膜蒼白或紫紺 呼吸微弱,繼之停止,監(jiān)測 ECG室顫或呈直線 PETCO2=0,波形消失 血壓=0 SpO2急驟降低,基本生命支持 (Basic Life Support),要求 迅速有效恢復(fù)生命器官的氧合和血流灌注 判斷迅速，措施有效 步驟 A-保持呼吸道通暢 B-人工呼吸 C-人工循環(huán),A (Airway)保持呼吸道通暢,防治舌下墜和會厭阻塞聲門 清除呼吸道異物及分泌物 頭、頸后仰,抬頸一仰頭法:早在50多年前此法便開始使用以幫助無意識患者開放氣道。PeterSafar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。已廣泛使用，在頭頸部有損害時應(yīng)考慮使用托頜法,A (Airway)保持呼吸道通暢,用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌液體，清除固休物時可用另一只手分開舌和下頜，用食指鉤出。有報道用此法分別存在患者氣道或急救者手指受傷的情況,A (Airway)保持呼吸道通暢,無頭頸部損害，開放氣道時應(yīng)采用抬頜一仰頭方法。如可見到液體、固體物阻塞無意識患者的氣道，可采用手指清除法,A (Airway)保持呼吸道通暢,B (Breathing) 人工呼吸,要求 保持PaO2和PaCO2接近正常 頻率 方法： 口對口人工呼吸 口對鼻人工呼吸 簡易呼吸器,無氧源的球囊一面罩通氣:潮氣量為10 ml/kg (700-1 000 ml)，或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達(dá)2s以上,B (Breathing) 人工呼吸,攜氧(吸氧濃度0.40,氧氣流量從812 L/min到30 L/min )球囊一面罩通氣:潮氣童為67 ml/kg(約400600 ml)，或成人球囊1/2休積被擠壓陷，時間1-2s,B (Breathing) 人工呼吸,C (Circulation) 建立人工循環(huán),心臟擠壓目的 維持心臟血液的充盈和泵出 誘發(fā)心臟自律搏動 防止生命器官在較長時間內(nèi)不致 發(fā)生不可逆的改變,有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓至關(guān)重要,心臟按壓方法,胸前區(qū)叩擊 胸外心臟按壓 插入式腹部反搏術(shù) 胸內(nèi)心臟按壓,胸外心臟擠壓 在胸骨上施加壓力使心臟的容積改 變，推動血液循環(huán) 病人取平臥位(背部須有硬物支持) 擠壓點(diǎn):胸骨下半部下陷45cm,頻 率80100bpm 產(chǎn)生2030正常心輸出量， 提供有 限的器官灌注和氧運(yùn)送,按壓/通氣比例為30 : 2,插入式腹部反搏術(shù) Introposed abdominal coumterpulsation 方法 胸外心臟按壓舒張期進(jìn)行腹部按壓 機(jī)理 增加主動脈舒張壓和冠脈灌注壓 增加靜脈回流和強(qiáng)化胸泵機(jī)制,一次叩擊可產(chǎn)生510J電能 可使部分心肌除顫或起搏 適用于心跳驟停 1min 部位:胸骨中部(小兒禁用),心前區(qū)叩擊法,心 泵 機(jī) 制,心臟被包裹于心包膜中，兩側(cè)縱膈限制 心臟向左右移動 心臟前鄰胸骨段，后靠脊柱、胸骨與肋 骨間有肋骨相連 當(dāng)胸骨受壓下陷時，則左右心室受胸骨 和脊柱的擠壓而泵出血液 放松按壓后，心室舒張、血液回流，形 成人工循環(huán),胸 泵 機(jī) 制,咳嗽動作可間斷增高和降低胸內(nèi)壓并維 持循環(huán)血流，表明胸腔內(nèi)壓的增減可發(fā) 揮心臟擠壓作用 胸內(nèi)壓升高，腔靜脈血被壓至右心系統(tǒng) 停止擠壓后，胸內(nèi)壓降低，血流經(jīng)右心 徑路流向肺循環(huán)，起預(yù)充胸泵的作用 肺循環(huán)內(nèi)血液被泵出，經(jīng)左心系統(tǒng)流向 體循環(huán),機(jī)械胸外按壓器,機(jī)械人工循環(huán)(節(jié)省急救者體力) 提供更適當(dāng)擠壓頻率、時間 采用電動、氣動和手控等型號的胸外 機(jī)械壓胸器,CPR輔助器械:阻力悶(ITD)和主動加壓/負(fù)壓(ACD)裝置 應(yīng)用于復(fù)蘇中可明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)，兩種器械使用可增加負(fù)壓期的回心血流，增加相繼加壓時重要器官的血液供應(yīng),機(jī)械胸外按壓器,胸內(nèi)心臟擠壓,適應(yīng)證 胸外心臟擠壓屬于禁忌或完全無效，胸廓嚴(yán) 重畸形、張力性氣胸、多發(fā)性肋骨骨折，心 包填塞、胸主動脈瘤破裂需行體外循環(huán) 方法 切口：起于第四肋間距胸骨左緣22.5cm 止于左腋前線, 頻率:60bpm 注意事項(xiàng) 無菌操作,忌用手指端著力,術(shù)畢仔細(xì)止血, 安置胸腔閉式引流,電除顫方法,室顫 細(xì)顫:ECG波形比較細(xì)微,心肌顫動無力 粗顫:ECG呈較高電壓的室顫波,波幅 較寬大,肉眼可見心肌有粗大蠕動 電除顫要求 除顫前心肌氧合盡量良好,無顯著酸中毒, ECG顯示為粗顫最好 能量 胸內(nèi)除顫:成人2060J,小兒530J 胸外除顫:200J(最大360J400J),小兒2J/kg,患者無反應(yīng)-開放氣道檢查生命指征-CPR 2:30直到電擊或監(jiān)測- -需除顫電擊 1次 -再連續(xù)做5組2:30 CPR,高級生命支持,呼吸道的管理 *氣管插管 *氣管切開術(shù) 呼吸機(jī)的應(yīng)用 *呼吸囊 *呼吸機(jī),監(jiān)測 瞳孔大小及對光反射 呼氣末二氧化碳分壓(反映肺通氣和灌流) 無自主循環(huán)時PETCO2 54mmHg 恢復(fù)自主循環(huán)時 PETCO2 19 14mmHg 脈率血氧飽和度(SpO2),ECG 心動過速,心動過緩,心律失常,心肌缺血,電介質(zhì)紊亂 有創(chuàng)血壓(IBP) 連續(xù)直觀,及時診斷治療 動脈抽血-血?dú)夥治?中心靜脈壓(CVP) 判斷血容量和右心功能,指導(dǎo) 脫水治療 血?dú)夥治?氧合和通氣功能和酸堿狀態(tài),CPR用藥,腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline) * 冠脈和腦血流 * 收縮壓和舒張壓 * 心肌收縮長度 * 心肌電活動 * 心肌需氧 * 使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 * 自律性主要心血管作用(和腎上腺能激動劑) * 全身血管阻力 ,適應(yīng)證,心搏驟停1min(每35min一次) 嚴(yán)重心動過緩和低血壓(210ug/min) 心源性休克(210ug/min) 劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但 不一定增加存活率) 常規(guī)劑量:1mg 大劑量0.10.2mg/kg(2400例,5個城市),用標(biāo)準(zhǔn)劑量與大劑量腎上 腺素的存活率比較,作者 大劑量 大劑量/標(biāo)準(zhǔn)劑量 P值 (出院% ) Lindner 5mg 14/5 NS Stiell等 7mg 3/5 NS Callaham等 15mg 1.7/1.2 NS Brown等 0.2mg/kg 5/4 NS,用藥途徑,不主張心內(nèi)注射 除非心內(nèi)按壓或無其他途徑 臂或中心靜脈注射1mg(1次/35min) 氣管內(nèi)注射 23mg稀釋至10ml 生物利用度好,起效時間與靜注相似 氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.02.5mg或0.3mgkg,不利因素 增加心功能不全的發(fā)生 復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài),腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline),氯化鈣(CaCl2),葡萄糖酸鈣不易游離,起效慢,復(fù)蘇時宜 選用 CaCl2 作 用 增強(qiáng)心肌收縮力,延長心臟收縮期,提高心 肌激惹性,對全身血管阻力有調(diào)節(jié)作用 適應(yīng)證 高血鉀或低血鈣引起的心跳停止,機(jī)-電分離,鈣通道阻滯藥過量 劑 量 10%氯化鈣815mg/kg靜注,胺碘酮,對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,使用洋地黃無效時,胺碘酮可控制心室率 對心搏驟?；颊?如持續(xù)性室顫或室速,在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后,建議使用胺碘酮 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速。,可作為頑固性陣發(fā)室上性心動過速(室上速)、房性心動過速(房速)電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療,及心房顫動(房顫)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。 可控制預(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。更適宜嚴(yán)重心功能不全患者的治療,如射血分?jǐn)?shù)小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象時,應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。,胺碘酮,胺碘酮在抗致命性心律失常中有重要位置。對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素治療無效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮有輕度降血壓作用,不在低溫時使用胺碘酮,胺碘酮,復(fù)蘇后治療原則,維持良好的呼吸功能 胸肺x片:氣管位置、肋骨骨折、 氣胸、肺水腫 血?dú)夥治觯赫{(diào)節(jié)呼吸機(jī)維持合適的pH,PaO2,PaCO2 防治低氧血癥，必要時用PEEP 輕度低碳酸血癥（2535mmHg)減慢腦水腫的發(fā)展,確保循環(huán)功能穩(wěn)定 血流動力學(xué)監(jiān)測（IBP，CVP） 輕度低血壓也可損害腦功能的恢復(fù) 不需任何藥物支持下保護(hù)循環(huán)功能穩(wěn)定 防治腎功能衰竭有效預(yù)防方法 維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保證腎的灌注壓 避免應(yīng)用損傷腎功能的藥物 糾正酸中毒 利尿藥的應(yīng)用 監(jiān)測腎功能:尿量，血尿素氮，血肌酐,防治胃腸道出血,應(yīng)激性潰瘍 機(jī)制 組織血液灌注減少,使胃粘膜屏障 削弱和破壞，H向胃腸壁內(nèi)擴(kuò)散增加，激活胃蛋白酶，腐蝕 胃腸粘膜 發(fā)生高峰時間：心跳驟停后72h,癥狀 嘔血及便血 皮膚蒼白，冷汗 精神萎靡，無欲狀 脈搏細(xì)弱 休克指數(shù)(脈率/收縮壓)升高 紅細(xì)胞壓積下降 尿量30ml/h,預(yù)防措施 降低胃內(nèi)氫離子濃度 抗酸藥,H2組織受體拮抗藥 pH4.5,降低H+,抑制蛋白質(zhì)酸 活性 pH4.0致大 量細(xì)菌繁殖,菌群移位 保護(hù)胃粘膜,硫糖鋁,生長因子,治療措施,去除病因,及早解除血管痙攣, 改善組織灌注 留置胃管 堿性高張GS(25%GS500ml+ 5%SB30ml)胃灌注 胃管注藥:氫氧化鋁,三七粉,甲氰咪呱等 經(jīng)胃鏡止血,血?dú)夥治?動脈血氧分壓(PO2)并不能夠反映靜脈血低PO2或組織缺氧,也不能監(jiān)測和反映心搏驟停患者的預(yù)后 靜脈血pH和二氧化碳分壓(PCO2)比動脈血?dú)飧芊从辰M織的實(shí)際變化 呼氣末CO2分壓(PETCO2)反映心排血量,與動脈PCO2無相關(guān)性;可安全、有效地評價CPR時心排血量,可作為CPR時ROSC的一項(xiàng)預(yù)后指征,CPR后的危重患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血糖變化,高血糖癥時應(yīng)靜脈輸胰島素予以控制,并根據(jù)血糖濃度變化調(diào)整治療,需機(jī)械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.46.6mmolL。低溫治療可以誘導(dǎo)血糖升高,血糖控制,ROSC無意識而血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)予3234C低溫治療 低溫在1224h內(nèi)可能是有益的 輸注4生理鹽水(30mlkg)是降溫的最簡單方法,通?？山档椭行臏囟?.5 低溫治療可改善心搏驟停后的神經(jīng)預(yù)后和存活率 低溫出現(xiàn)某些并發(fā)癥,如增加感染機(jī)會,使心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,凝血功能障礙和高血糖等 復(fù)溫時要緩慢,復(fù)蘇后患者要嚴(yán)格避免高熱,為防止出現(xiàn)高熱可考慮給予退熱藥物,低溫治療,心搏驟停患者復(fù)蘇后即行鎮(zhèn)靜治療可能是有益的, 可能會增加患肺炎的機(jī)會或改變氣道局部的防御力,應(yīng)在1224h內(nèi)撤除 阿片引起的呼吸功能障礙患者使用納洛酮可在幾分鐘即逆轉(zhuǎn)其作用,從而改善對呼吸的抑制作用 目前尚未證實(shí)納洛酮能改善心搏驟?；颊叩念A(yù)后,但卻無害,在標(biāo)準(zhǔn)CPR或ACLS時可以考慮使用,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,室顫導(dǎo)致心搏驟停時不提倡常規(guī)補(bǔ)液治療,可能有害無益 低