心臟移植ppt醫(yī)學(xué)課件

心臟移植,鄭州市心血管病研究所 鄭州市第七人民醫(yī)院,心臟移植的歷史,1905年法國(guó)Alexis Carrel首例動(dòng)物異位心臟移植 ； 1946年蘇聯(lián)Demikhov首例動(dòng)物胸腔內(nèi)異位心臟移植 ； 1964年美國(guó)Hardy首例異種心臟移植； 1967年南非Barnard首例人類同種異體心臟原位移植。,心臟移植的發(fā)展及現(xiàn)況 （國(guó)際）,1981年斯坦福大學(xué)首先將環(huán)孢素A應(yīng)用于心臟移植 ，心臟移植進(jìn)入高潮； 全世界300多個(gè)心臟中心進(jìn)行心臟移植；,心臟移植的發(fā)展及現(xiàn)況 （國(guó)內(nèi)）,1978年，張世澤完成中國(guó)首例心臟移植 ，也是亞洲第一例原位心臟移植手術(shù)； 1987年，臺(tái)灣朱樹(shù)勛完成亞洲第一例異位心臟移植； 1995年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院完成亞洲首例嬰兒心臟移植術(shù) ； 截止至2014年6月?lián)腥A器官移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)注冊(cè)登記1291例原位心臟移植； 手術(shù)成功率達(dá)90，1年生存率為85。國(guó)內(nèi)心臟移植術(shù)后最長(zhǎng)存活者已達(dá)14年 ；,心臟移植的發(fā)展及現(xiàn)況,國(guó)際心臟移植存活最長(zhǎng)者Villem Van Buuren 于1970年3月在舊金山手術(shù)已存活達(dá)30余年,心臟移植病人的選擇,成人組 49心肌病 41冠心病 4 心臟瓣膜病 1 先天性心臟病 其他5,兒童組 49心肌病 44先天性心臟病 心瓣膜病及冠心病各2 其他5,心臟移植受體術(shù)前管理,完整的病史及體格檢查。 實(shí)驗(yàn)室方面：血、尿常規(guī)、生化、肝功，血糖等。 輔助檢查：心電圖、胸部X片、肺功能、心導(dǎo)管、心血管造影、超聲心動(dòng)圖、肺血管阻力等。 免疫學(xué)檢查：ABO血型匹配、HLA、PRA、皮膚試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織胞漿菌病、弓形體病、巨細(xì)胞病毒、HIV及肝炎A、B、C、等。,心臟移植受體術(shù)前管理,心臟衰竭的藥物治療； 強(qiáng)心藥物連續(xù)輸注； 機(jī)械性循環(huán)輔助； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 體外膜氧合器（ECMO） 心室輔助器（VAD） 全人工心臟（TAH） 心臟手術(shù)Biological Bridge,心臟移植手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,手術(shù)適應(yīng)證（終末期心臟病）： (1)年齡65歲，藥物治療不能控制的終末期心力衰竭，并能積極配合移植手術(shù)者； (2)肺動(dòng)脈壓60 mmHg； (3)精神狀態(tài)穩(wěn)定； (4)患有心力衰竭，但其他重要臟器的功能基本正?；蚰苣孓D(zhuǎn)者，預(yù)期壽命12個(gè)月； (5)心力衰竭合并頑固性、難治性心律失常，內(nèi)科治療無(wú)效； (6)家屬及本人同意手術(shù)并簽字。,心臟移植手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,什么是終末期心臟病 ？ 1、預(yù)期生存時(shí)間3.4 kPa ；,心臟移植手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,手術(shù)禁忌證： (1)全身有活動(dòng)性感染； (2)惡性腫瘤； (3)肺、肝、腎不可逆性功能減退； (4)全身性疾患，如膠原性疾??； (5)肺動(dòng)脈高壓，平均壓8.2 kPa，全肺阻力8 Wood單位； (6)吸毒或HIV抗體陽(yáng)性； (7)活動(dòng)性精神病。 年齡不再是手術(shù)禁忌,心臟移植術(shù)供心的摘取,供心選擇標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡60歲； (2)不需使用大量的正性肌力藥物； (3)無(wú)心臟病史； (4)心電圖正常； (5)ABO血型相配； (6)體質(zhì)量相差不超過(guò)20 kg； (7)T-淋巴細(xì)胞交叉配型陰性； (8)血清學(xué)檢查無(wú)病毒性肝炎。,心臟移植術(shù)供心的摘取,主動(dòng)脈平肺動(dòng)脈分叉水平游離、套帶 游離上腔靜脈至近奇靜脈、過(guò)帶 分離下腔靜脈至心包 肝素化3mg/kg經(jīng)上腔靜脈處注入 升主動(dòng)脈安置心臟保護(hù)液管 灌冷停跳液1L，心臟表面降溫，將心臟取出,心臟移植術(shù)供心的摘取,供心的心肌保護(hù)方式有多種； 46小時(shí)的缺血時(shí)間內(nèi)完成供心的摘取、保存、運(yùn)送、縫合和恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流仍然是確保心臟移植成功的重要因素。,心臟移植術(shù)供心的保護(hù),1、腦死亡期的的心肌保護(hù)； 2、熱缺血期的心肌保護(hù)； 3、冷缺血期的心肌保護(hù)； 低溫浸泡保存法 持續(xù)灌注保存法 間斷灌注保存法 深低溫保存法 4、吻合過(guò)程中的心肌保護(hù),心臟移植術(shù)供心的保護(hù),低溫浸泡保存法,TransMedics公司 心臟不停跳保存系統(tǒng),心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù)： 異體的供心換于原來(lái)心臟的位置上； 1、雙心房吻合法； 2、雙腔靜脈吻合法；,心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù) （雙心房吻合法） 連續(xù)縫合左房切口,心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù) （雙心房吻合法） 連續(xù)縫合右房切口,心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù) （雙心房吻合法） 縫合主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈,心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù) （雙腔靜脈吻合法 ）,心臟移植供心的植入（一）,原位心臟移植術(shù) （雙腔靜脈吻合法 ）,心臟移植供心的植入（一）,雙腔靜脈吻合法 供體左房與受體肺靜脈吻合，上腔靜脈和下腔靜脈各單獨(dú)與右房吻合。 其好處： 維持心房形狀； 保存竇房結(jié)功能； 改善房室瓣功能； 改善右心衰竭及三尖瓣關(guān)閉不全； 適合供受體大小不一致。,心臟移植供心的植入（二）,異位心臟移植術(shù)： 不切除自體的心臟，另外植入一個(gè)心臟，置于患者自己的心臟旁邊，起到輔助原來(lái)心臟的作用；,心臟移植供心的植入（二）,異位心臟移植應(yīng)用指證： 心力衰竭患者已有肺動(dòng)脈高壓(60 mmHg)，做原位心臟移植后可能很快發(fā)生右心力衰竭者； 受心者體質(zhì)量過(guò)大，而供心者的體質(zhì)量比受心者的體質(zhì)量低20以上，并找不到其他合適的供體； (3)其他特殊情況。,心臟移植供心的植入（二）,異位心臟移植術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：移植后發(fā)生嚴(yán)重的排異反應(yīng)時(shí)，受體的心臟仍可維持循環(huán)，還可做第二次移植術(shù)； 缺點(diǎn)：術(shù)式復(fù)雜、并發(fā)癥多，易在心腔內(nèi)出現(xiàn)血凝塊而引起栓塞。 異位心臟移植至今開(kāi)展不多。,心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,免疫抑制劑的使用包括： 誘導(dǎo)治療； 維持治療； 急性排斥治療； 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合、個(gè)體化、監(jiān)測(cè)原則。,心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,以往國(guó)際較為接受的方法為三聯(lián)治療： 環(huán)孢素(cyclosporine) 硫唑嘌呤(azathioprine) 皮質(zhì)類固醇(prednisone),心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,近年來(lái)一些新的免疫抑制藥物的應(yīng)用 ： 環(huán)孢素(cyclosporine)的使用比率減少，他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)的應(yīng)用比率增加，幾乎與環(huán)孢素相同； 硫唑嘌呤幾乎不用，已被霉酚酸酯(MMF)代替 ； 采用單克隆抗體(OKT)治療有增多趨勢(shì) 。,心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,環(huán)孢素(cyclosporine)： 每日6mg/kg，分兩次口服； 全血濃度之目標(biāo)值： 前3各月：400100ng/ml 3個(gè)月后：35050ng/ml 6個(gè)月后：30050ng/ml 12個(gè)月后：25050ng/ml,心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506) 比環(huán)孢素強(qiáng)10100倍； 其腎毒性及高血壓的發(fā)生率均低于環(huán)孢素； 每日0.150.30 mg/kg，分兩次口服； 以全血血藥質(zhì)量濃度1020 ugL為參考。,心臟移植術(shù)后免疫抑制治療,霉酚酸酯(MMF)驍悉 每日40 mg/kg，分兩次口服； 用藥期間需注意患者的。腎功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。,心臟移植術(shù)后排斥監(jiān)測(cè),心臟移植后的排斥反應(yīng)是必然的 心內(nèi)膜心肌活檢的顯微鏡下檢查為金標(biāo)準(zhǔn)； 心電圖； 超聲心動(dòng)圖； 細(xì)胞免疫學(xué)監(jiān)測(cè)及血清學(xué)檢驗(yàn)； 急性排斥反應(yīng)治療仍以激素沖擊治療為主。,心臟移植術(shù)后并發(fā)癥,心臟移植術(shù)后死亡原因：22%為急性心功能衰竭，22%為感染，15%為排斥反應(yīng)，隨著移植時(shí)間延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈病變和惡性腫瘤等也是主要死亡原因。 早期并發(fā)癥： 圍手術(shù)期并發(fā)癥； 排斥反應(yīng)； 感染； 晚期并發(fā)癥： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病； 惡性腫瘤,心臟移植的未來(lái)與展望,心臟移植是治療各種病因引起的終末期心臟疾病最有效的方法