循證護理作業(yè).ppt

循證護理實踐和系統評價,劉國輝,循證護理實踐基本步驟,循證護理實踐是一個系統的過程，涉及護理組織、各級各層護理人員。循證護理實踐主要包括3個階段：證據綜合，證據傳播，以及證據應用。具體過程包括8個步驟：明確問題；系統的文獻檢索；嚴格評價證據；通過系統評價匯總證據；傳播證據；引入證據；應用證據；評價證據應用后的效果。,證據綜合（Evidence Synthesis）,證據綜合，即通過系統評價尋找并確立證據。該階段包括以下4個步驟：明確問題：明確臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化；系統檢索文獻：根據所提出的臨床問題進行系統的文獻檢索，以尋找證據；評價文獻：嚴格評價檢索到研究的設計的科學性和嚴謹性、結果推廣的可行性和適宜性以及研究的臨床意義，篩選合適的研究，匯總證據：對篩選后納入的研究進行匯總，即對具有同質性的同類研究結果進行meta分析，對不能進行meta分析的同類研究進行定性總結和分析。上述步驟即為進行系統評價的過程。,證據傳播,證據傳播，指將證據通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構、衛(wèi)生保健系統中。證據的傳播不僅僅是簡單的證據和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標人群（例如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等），而后設計專門的途徑，精心組織證據和信息傳播的內容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據和信息傳遞給對方，使之應用于決策過程中。證據傳播主要由以下4個步驟組成： 標注證據的等級或推薦意見，將證據資源組織成相應易于傳播并利于臨床專業(yè)人員理解、應用的形式，詳細了解目標人群對證據的需求，以最經濟的方式傳遞證據和信息。,證據應用,證據應用，即遵循證據改革護理實踐活動，該階段包括以下3個步驟：引入并應用證據：通過系統組織變革引入證據，臨床護理人員將證據與臨床專門知識和經驗、患者需求相結合，根據臨床情境，做出適合的護理計劃；實施計劃，改革原有的護理實踐活動；評價證據應用后的效果：通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測證據實施過程，評價證據應用后對衛(wèi)生保健系統、護理過程、患者帶來的效果。證據應用主要包括將證據應用到實踐活動中，以實踐活動或系統發(fā)生變革為標志。,循證護理實踐步驟（舉例說明),明確問題；與常規(guī)護理措施相比，撫觸是否能促進早產兒和/或低出生體重兒體重的增長及早期出院嗎？ 干預對象：早產兒和/或低出生體重兒 干預措施：撫觸 對照措施：常規(guī)護理措施 干預結局：體重增加,循證護理實踐步驟（舉例說明),系統的文獻檢索；通過Cochrane圖書館，JBI循證衛(wèi)生保健數據庫、Medline、CINAHL、萬方數據庫、中國生物文獻數據庫 關鍵詞：早產兒和/或低出生體重兒、撫觸、作用、影響，首先選擇RCT研究進行檢測，在擴大檢索面（非隨機、質性研究），獲取研究結果， 嚴格評價證據；包括設計嚴謹性（取樣方法、干預原則、統計方法），結果的準確性和有效性，實用意義 通過系統評價匯總證據；通過對納入的研究進行分類、匯總、同質性的多項研究進行meta分析，不能進行進行定性總結和分析形成，撫觸是能促進早產兒和/或低出生體重兒生長發(fā)育的系統評價,循證護理實踐步驟（舉例說明),傳播證據；關于早產兒撫觸有利于其生長發(fā)育的相關證據來源質量較低的研究，是否開展早產兒撫觸應根據臨床判斷而決定（B級推薦）來源國外的循證資源，設計教育培訓項目：例如組織講座、散發(fā)材料，利用網絡遠程傳播和微信宣傳等形式，將該最佳實踐報告散發(fā)到婦產科的醫(yī)療機構和醫(yī)護人員中。,循證護理實踐步驟（舉例說明),引入證據；在對證據的真實性和相關性進行評價后，婦產科的護理人員在護理部質控小組的支持下組織婦產科循證小組，根據醫(yī)院的條件，結合自身的臨床經驗和患者的需求評估上述證據中那些證據可以應用到撫觸有利于其生長發(fā)育早產兒，循證小組達成集體共識，做出決定，引入相關內容，制定該醫(yī)院婦產科病房撫觸 促進早產兒的生長發(fā)育流程和撫觸促進對早產兒的的生長發(fā)育的質量評價標準,循證護理實踐步驟（舉例說明),應用證據：用新的促進早產兒的生長育流程和撫觸促進對早產兒的的生長發(fā)育的質量評價標準替代已有的流程和標準，開展促進早產兒的生長育護理實踐，優(yōu)化流程，用新標準質量管理，期間需要反復召開團隊會議進行護士培訓，患者和家屬宣教， 評價證據應用后的效果：應找到科學的研究證據充分利用指南。,系統評價,系統評價（systematic review，SR）針對有意義的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題（如各種臨床問題，包括病因、診斷、治療、預防和護理等），系統全面地收集國內外所有發(fā)表或未正式發(fā)表的研究結果，遵循正確的文獻評價原則，采用恰當的文獻評價方法和流程，篩選出符合納入標準的研究文獻及相關數據，并對其進行定量和定性的分析、綜合，最終得出綜合可靠的結論。目前已發(fā)表的系統評價大多是針對某一特定疾病或其他衛(wèi)生保健問題的干預措施進行評價，以判斷該干預措施的適用性和安全性等,meta分析（meta-analysis），也叫薈萃分析、匯總分析等，是一種統計分析方法，它將多個獨立的、目的相同的、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。,系統評價與meta分析的關系,目前系統評價與meta分析這兩個名詞經常被混用。 但系統評價是將多個臨床研究按照規(guī)定的方法和標準進行合成，包括系統、全面地收集、選擇、評價和合成相關的文獻資料，得出綜合可靠的結論并定期更新。 系統評價可以質性的，也可以是定量的（即包含meta分析過程） 系統評價是描述性的，即僅對文獻的基本特征、研究質量和研究內容進行文字或表格匯總描述，因此，系統評價中可以有meta分析，也可以沒有的。,系統評價與meta分析的關系,如果meta分析沒有明確、科學的收集，選擇、評價文獻的方法和標準、而僅是采用統計方法將多個臨床研究進行合成，那既不能保證結論的真實性和可靠性，就不能說是高質量系統評價。,系統評價的步驟,提出問題、確立題目并注冊,制定計劃書,檢索文獻,篩選文獻,文獻質量評價,資料提取,數據處理（統計學分析）,結果解釋（討論）撰寫報告,定期更新系統評價,系統評價步驟,（一）確立題目并注冊：來源于臨床護理實踐和護理實踐，為醫(yī)療護理決策提供依據，特別適合用于評價某些干預措施的利弊難以靠單個臨床研究結果確定，或者在臨床應用過程中存在較大爭議等問題的探討。,系統評價在確立題目時，應圍繞研究問題明確4個要素：1研究對象的類型（P）:如所患疾病的類型及診斷標準，研究人群的特征和場所， 2、研究的干預措施和對照的措施（I、C） 3、研究的結局指標（O）:包括所有重要的結局及嚴重不良反應等 4、研究設計方案（D）,（一）確立題目并注冊,確立題目之后，應將題目和研究者背景告知Cochrane協助網系統評價小組的協調員，以確定該題目是否已經被注冊。如果沒有注冊則等待專家評審，確定是否有必要進行該題目的系統評價。如果專家認可該題目有研究價值，則在評價小組的指導下填寫有關表格，完成題目的注冊。,(二)制定系統評價計劃書,包括系統評價題目、背景資料、目的和方法，其中方法學部分是計劃書的重點，包括檢索的方法及策略，文獻納入和排除標準、評價文獻質量的方法，收集和分析數據的方法。,(二)制定系統評價計劃書,計劃書制定完成后，應較送相應系統評價小組，接受編輯組內外的同行和方法寫專家的評審，并提出修改意見和建議，根據評審意見修改后再送交系統評價小組評審，直到符合發(fā)表要求為止。 Cochrane協助網要求所有的評審合格的系統評價計劃書都要公開發(fā)表在Cochrane圖書館，接受同行和有興趣的各方人士的評價，提出意見或建議，確保系統評價實施方法完善可靠，同時也有助于提醒他人該題已經在研究，避免重復研究。,（三）檢索文獻,與傳統文獻綜述的關鍵區(qū)別是否制定檢索策略，進行系統、全面地檢索 應采用多種來源的檢索工具系統檢索文獻，還應通過同事、專家和藥廠聯系以獲得未發(fā)表的文獻資料，對已經發(fā)表的文章由Cochrane協作網的工作人員采用計算機檢索和手工檢索聯合的方法，查詢所有的隨機對照試驗，建立Cochrane對照實驗中心注冊庫，和各專業(yè)評價小組對照試驗注冊庫，既可彌補檢索工具如Medline等標識RCT不完全的問題，也有助于系統評價者快速全面獲得相關原始文獻資料,(四）選擇文獻,文獻的納入標準如下研究設計，納入對象類型，干預措施和結局指標，在系統評價制作過程中，文獻的選擇和納入應分三步走，一初篩二全文篩選三獲得更多信息，有時，即使獲得了文件的全文，仍有可能因提供的信息不全面，而無法確定是否納入，因此，對有疑問或分歧的文獻應先納入，然后通過與作者的聯系等途徑獲得更多信息再決定取舍，或在以后的選擇過程中進一步評價。,收集相關文獻,閱讀題目和摘要,不合格者剔除,可能合格的文獻,閱讀全文,不合格者剔除,不肯定,合格者納入,獲取更多信息,不合格者剔除,合格者納入,（五）評價文獻質量,對文獻質量的評價應包括3個方面，內部真實性，外部真實性和臨床實用性，,（六）資料提取？,資料提取一般是通過填寫數據提取表實現的，數據提取表的設計尚無統一標準，設計通常包括以下信息： 1、納入研究的基本信息如納入研究的編號、發(fā)表年限，引用題錄通訊作者和聯系方式等， 2、研究方法和可能存在的偏倚，即文獻的質量評價的相關信息如分組方法，是否采用盲法等， 3、研究對象的特征：如研究對象的年齡，性別等人口學特征以及診斷標準，疾病嚴重程度等可導致臨床異質性的因素 4、干預措施的特征：如藥物名稱，給藥途徑，劑量開始給藥時間療程， 5、結局指標，應事先確定是否需要提取納入研究所有結局指標， 6、研究結果：需收集樣本量分組情況、治療時間、測量尺度，數據類型、統計學數據（分類資料應收集每組總人數，及事件發(fā)生率，連續(xù)資料應收集每組研究人數，均數和標準差或標準誤， 7、其他信息：如重要的引文，資助機構、潛在的利益沖突等。,數據分析和結果結果描述，,數據分析，有定性分析與定量分析兩種分析方法。 1、定性分析：是采用描述性分析方法，將納入每一個臨床研究特征，按研究對象，干預措施，研究結果、研究質量和設計方法等進行總結并列成表格，以便瀏覽納入研究的情況，研究方法的嚴格性和不同研究間差異，計劃定量合成和結果解釋，因此定性分析是定量分析前必不可少的步驟。,2、定量分析，是運用適當的統計學方法將納入的單項研究資料根據，其權重進行合并。系統評價的定量分析過程，與，meta分析的統計過程相近， 結果的描述 系統評價的結果描述（報告），要遵循生物醫(yī)學論文寫作的一般要求，報告內容應包括:納入研究及其基本特征，納入研究的偏移風險評價，(質量評價)，各原始研究結果及meta分析的結果。,解釋系統評價的結果，,1、主