產(chǎn)后出血指南 解讀新ppt課件

產(chǎn)后出血預(yù)防 與處理指南解讀,產(chǎn)后出血(PPH)定義,產(chǎn)后出血 是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1000 ml; 難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,PPH的病因,產(chǎn)后出血的四大原因 宮縮乏力(占7090) 產(chǎn)道損傷(占20) 胎盤(pán)因素(占10) 凝血功能障礙(占l)。,原因 病因 高危因素 宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等 藥物 過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等 子宮過(guò)度膨脹 羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等 產(chǎn)道損傷 宮頸、陰道 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等 或會(huì)陰撕裂 剖宮產(chǎn)子宮切口 胎位不正、胎頭位置過(guò)低 延伸或撕裂 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、子宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn)程處理不當(dāng) 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)異常 多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)、胎膜殘留 產(chǎn)次多，既往胎盤(pán)粘連史 凝血功能障礙 血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、 重度子癇前期及休克晚期,PPH失血量估計(jì),失血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同 。因此，最好能計(jì)算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。 妊娠末期血容量（L）的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為 非孕期體重（kg）7% （1+40%）， 或非孕期體重（kg）10% 。,常用的估計(jì)失血量的方法有： 用秤重法和容積法來(lái)測(cè)量出血量； 失血量（ml）=胎兒娩出后接血敷料濕重（g）- 接血前敷料干重（g）/1.05(血液相對(duì)密度g/ml)。 帶血紗布10*10cm,相當(dāng)于10ml血。 通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量； 用休克指數(shù)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5）；,PPH失血量估計(jì),常用的估計(jì)失血量的方法有： 用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400500mL。 RBC下降1X1012/L，相當(dāng)于Hb至少下降30g/L。 HCT：下降3%約失血500ml。,PPH失血量估計(jì),值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要 指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括： 出血速度150 ml/min; 3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%； 24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。,PPH失血量估計(jì),PPH的臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血在5001000ml時(shí)，收縮壓一般維持在正常范圍，主要表現(xiàn)為心悸、心率增快、頭暈等； 出血量10001500ml時(shí)為輕度休克，收縮壓輕度下降，波動(dòng)在80100mmHg之間，主要表現(xiàn)為乏力、心率增快、大汗淋漓； 失血量15002000ml時(shí)為中度休克，收縮壓降至7080mmHg。主要表現(xiàn)為：心率增快，煩躁，面色蒼白，少尿； 失血量20002500ml時(shí)為重度休克，收縮壓降至5070mmHg，主要表現(xiàn)為：器官功能衰竭、氣促、無(wú)尿。,PPH的臨床表現(xiàn),失血量占血 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細(xì)血管 尿量 中樞神經(jīng) 容量（%） （次/分）（次/分） 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30） 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少（20-30）不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿（40 140 40 顯著下降 低 缺少 無(wú)尿 嗜睡或昏迷,休克指數(shù)與休克的關(guān)系,休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500 750 20% =1.0 1000 1500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003500 5070,出血500-1000ml,處理線：二級(jí)急救處理,病因治療,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,胎盤(pán)因素,血液功能障礙,擴(kuò)容 給氧 監(jiān)測(cè)：出血量、生命 體征 和尿量、血 氧飽和度、 生化 指標(biāo)等,按摩子宮 宮縮劑使用 宮腔水囊或紗條填塞 B-Lynch及其他子宮 縫術(shù)合 血管結(jié)扎或栓塞,縫合裂傷 清除3cm血腫 恢復(fù)子宮解剖位置,人工剝離 刮宮等 甲氨蝶呤,補(bǔ)充凝血因子： 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 凝血酶原復(fù)合物 血小板,抗休克治療,積極處理第三產(chǎn)程,2小時(shí)內(nèi)出血400ml,預(yù)警線：一級(jí)急救處理,求助 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測(cè)生命體征和尿量 血常規(guī)、凝血功能、交叉配血 積極尋找原因并處理,出血10002000ml,危重線：三級(jí)急救處理,繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸管理、持續(xù)氧輸送 容量治療：晶體、膠體和輸液 DIC治療：凝血因子 使用血管活性藥物：血管收縮和舒張藥 糾正酸中毒 應(yīng)用抗生素 必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除 重要器官功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）,處理流程圖,宮縮乏力的處理,子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 縮宮素 為預(yù)防和治療PPH的一線藥物，選擇性促進(jìn)子宮平滑肌及乳腺管平滑肌收縮，具有加強(qiáng)宮縮的作用。 用法：10U子宮肌層或?qū)m頸注射，以后1020U加入5001000mL晶體液靜脈滴注。 給藥速度：根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250mL/h，約80mIU/min。 禁忌癥：沒(méi)有明顯的禁忌癥，不良反應(yīng)少見(jiàn)，偶有惡心、嘔吐、心率加快或心律失常，大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓或水滯留。 因縮宮素有受體飽和，無(wú)限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate） 為前列腺素制劑（15-甲基PGF2a），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。 適應(yīng)癥：子宮收縮遲緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。 用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，如需要可1590分鐘重復(fù)，總量不超過(guò)2mg（8支）。 哮喘、心臟病和高血壓患者禁用。不良反應(yīng)輕微，為暫時(shí)性的，多與對(duì)其他系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)（如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等）。,宮縮乏力的處理,宮縮劑 米索前列醇（Misoprostol） 系PGE1的衍生物，引起全子宮有利收縮。 當(dāng)缺乏縮宮素或縮宮素?zé)o效而又沒(méi)有欣母沛時(shí)，可應(yīng)用米索200-600ug頓服或舌下給藥。 米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒顫和體溫升高較常見(jiàn)。 高血壓、患有心、肝、腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)禁用。,宮縮乏力的處理,手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)病人情況、醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,宮腔填塞: 陰道分娩后選用水囊填塞,宮腔水囊填塞,方法： 注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去。 為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布。 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素。 適應(yīng)癥： 陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無(wú)效 并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前。 剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,宮腔填塞: 剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞 用手填塞法：將一手放在腹壁上固定子宮體，另一手掌向上伸入宮腔內(nèi)，以長(zhǎng)6m、寬8cm、8層厚的無(wú)菌不脫脂棉紗布條用溫生理鹽水浸濕擠干后，以中、食指夾紗布條用送入宮腔，由手指不斷提拉紗布條自宮腔的一側(cè)填至對(duì)側(cè)，其他四指將送入的紗布條填緊，從上至下均勻堅(jiān)定的填滿整個(gè)宮腔。子宮下段應(yīng)用同法塞緊，紗布的斷端露出于陰道內(nèi)。 器械子宮填塞法：助手在腹壁上固定子宮底，術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo)，右手持卵園鉗夾持紗布條送宮底，填塞方法同用手指填塞法，需填緊。,宮腔填紗,宮腔填塞后注意事項(xiàng)： 宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況； 動(dòng)態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血 水囊或紗條放置2448小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,B-Lynch縫合： 適用于：宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無(wú)效而有可能切除子宮的病例。 手術(shù)時(shí)需要開(kāi)腹、取出子宮并打開(kāi)宮腔，下推膀胱。 先試用兩手加壓估計(jì)B-Lynch縫合潛在的成功機(jī)會(huì)。應(yīng)用2號(hào)鉻制腸線或2-0薇喬縫線。 在縫合的過(guò)程中，很重要的一點(diǎn)是始終由助手維持雙手壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過(guò)程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮，這樣不僅能夠減少在操作過(guò)程中的失血，也可防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，同時(shí)也可防止側(cè)向滑脫的發(fā)生。 B-lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，至今沒(méi)有術(shù)后患者死亡的報(bào)道，但也應(yīng)合理掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意防止組織壞死和感染。,手術(shù)步驟,2號(hào)腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針穿過(guò)宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針，腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下 緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口。,試用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì) 適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例。,適用于所有病例嗎？,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。 子宮血管結(jié)扎對(duì)控制產(chǎn)后出血可能有效，因其簡(jiǎn)單易行，處理大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)先嘗試子宮血管結(jié)扎。 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎雖已應(yīng)用于臨床，但其有效性尚未被證實(shí)，且需要許多的手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會(huì)惡化。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,采用逐步血管阻斷法成功率高，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)： 單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支接扎 雙側(cè)子宮上行支接扎 低位子宮血管接扎 單側(cè)卵巢血管結(jié)扎 雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。 子宮動(dòng)脈結(jié)扎 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎適于宮體部出血，在子宮下段的上部進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎為動(dòng)靜脈整體結(jié)扎，用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將23cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應(yīng)下推膀胱，在切口下23cm進(jìn)行結(jié)扎。若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下35cm處，這次結(jié)扎包括了大部分供給子宮下段的子宮動(dòng)脈支。若仍然有持續(xù)出血，可進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。 進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)需確認(rèn)髂總動(dòng)脈的分叉處，輸尿管由此穿出，首先與輸尿管平行，縱行切開(kāi)后腹膜58cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)穿過(guò)，鉗夾兩根10號(hào)絲線，間隔1.52cm分別結(jié)扎，不剪斷血管。,經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) 適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、和胎盤(pán)因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進(jìn)行抗休克治療，補(bǔ)充血容量后再行介入治療。 禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。 方法：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干為好，對(duì)部分一般情況較好的產(chǎn)后出血患者、或者術(shù)者插管技術(shù)相當(dāng)熟練者，可超選擇栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。動(dòng)脈插管到位后需推注抗生素預(yù)防感染，推薦用中效栓塞劑新鮮明膠海綿顆粒栓塞。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)： 適應(yīng)征：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。 方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行全子宮切除。 操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)少量鉗夾組織。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,子宮切除術(shù)關(guān)鍵在于掌握好時(shí)機(jī)！ 休克早期： 缺血缺氧尚未糾正，病情危急，無(wú)法耐受手術(shù)的打擊，此時(shí)不宜行子宮切除術(shù)。 過(guò)晚陷入重度休克 主要臟器已受損，術(shù)中可發(fā)生猝死！此時(shí)亦不宜行子宮切除術(shù)。,宮縮乏力的處理手術(shù)治療,子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,腹腔填塞法,爭(zhēng)取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 使凝血功能正常,控制出血,不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異 對(duì)于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對(duì)這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術(shù)個(gè)體化,產(chǎn)道損傷的處理,在產(chǎn)道損傷操作處理的時(shí)候需要注意縫合時(shí)應(yīng)有良好的照明，注意有無(wú)多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。 血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血。縫扎止血或碘附紗條填塞血腫腔壓迫止血，2448h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,產(chǎn)道損傷的處理,由英國(guó)著名婦產(chǎn)科專(zhuān)家Abdul Sultan 承擔(dān)的國(guó)際尿控協(xié)會(huì)指定的下生殖道損傷和瘺修補(bǔ)課程，目的是規(guī)范產(chǎn)科相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的修補(bǔ)及處理方法，該方法有別于中國(guó)傳統(tǒng)方法，現(xiàn)介紹如下。,會(huì)陰撕裂四度新分類(lèi),度僅陰道上皮損傷； 度陰道肌肉損傷，但不包括肛門(mén)括約?。?度會(huì)陰損傷累及肛門(mén)括約肌復(fù)合體； a 50%肛門(mén)外括約肌撕裂； b 50%肛門(mén)外括約肌撕裂； c 肛門(mén)內(nèi)括約肌撕裂； 度會(huì)陰損傷累及肛門(mén)括約肌復(fù)合體以及肛門(mén)直腸上皮。 其中，、度會(huì)陰損傷與度相比可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床癥狀，如會(huì)陰痛、性交痛以及大便失禁等。,產(chǎn)科相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的診斷,產(chǎn)科相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的診斷主要依靠肛門(mén)指診，經(jīng)肛門(mén)超聲的出現(xiàn)提高了肛門(mén)括約肌損傷的診斷率，是目前大便失禁診斷的最佳方法。,會(huì)陰度撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)方法,分為五步縫合： 解剖肛管三層結(jié)構(gòu)，即直腸粘膜、肛門(mén)內(nèi)括約肌、肛門(mén)外括約?。?會(huì)陰度撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)方法,3-0薇喬線間斷縫合直腸粘膜35針（直腸內(nèi)打結(jié)）,會(huì)陰度撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)方法,3-0PDS線端端褥式縫合肛門(mén)內(nèi)括約肌34針,會(huì)陰度撕裂的新手術(shù)修補(bǔ)方法, 3-0PDS線全層重疊縫合肛門(mén)外括約肌，入針處距A端0.5cm，距B端1cm，B端邊緣間斷加固縫合于A端23針,陰道粘膜和會(huì)陰體縫合,產(chǎn)道損傷的處理,子宮內(nèi)翻：須視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)情況而定，如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮還納（必要時(shí)可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。 預(yù)防：注意胎盤(pán)剝離征象，切忌用力牽拉臍帶。 經(jīng)陰道還納術(shù)（見(jiàn)圖）：麻醉后或度冷丁100mg im后，一手伸入陰道，用手指略擴(kuò)宮頸環(huán)，以手掌托宮底，手指將近宮頸環(huán)部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，如胎盤(pán)尚未剝離，最好送還子宮再剝離取出，成功后給予宮縮劑，然后紗布條填塞宮腔，紗布條1224h后取出。 子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。,子宮內(nèi)翻的識(shí)別,子宮內(nèi)翻：通過(guò)宮頸復(fù)位,子宮內(nèi)翻：復(fù)位,胎盤(pán)因素的處理,胎盤(pán)滯留：第三產(chǎn)程陰道出血100ml，或第三產(chǎn)程1020min，可行人工剝離胎盤(pán)術(shù)（見(jiàn)圖）。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。 胎盤(pán)胎膜殘留：胎盤(pán)娩出后應(yīng)及時(shí)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。,手法牽引,使用子宮松弛劑 或麻醉 注意胎盤(pán)植入 胎盤(pán) 分離面,手法牽引,手指探查宮腔 取出殘留的胎膜和胎盤(pán)碎片,胎盤(pán)因素的處理,植入性胎盤(pán)： 手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開(kāi)取胎盤(pán)或局部楔形切除。 保守治療 適應(yīng)征：僅適用于出血少或不出血者。 方法： 可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或?qū)m頸注射； 大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次。 另可采用米非司酮25mg bid，總量250mg1500mg。 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-HCG、B超胎盤(pán)大小及胎盤(pán)后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量檢測(cè)，如出血多需隨時(shí)手術(shù)。,失血性休克搶救,必須邊搶救休克，邊尋找出血原因，針對(duì)性進(jìn)行止血治療，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 取平臥位，保暖，面罩或封閉鼻管吸氧（8L/min），必要時(shí)正壓給氧（呼吸機(jī)）。,失血性休克,開(kāi)通兩條靜脈并保持通暢，如一靜脈穿刺困難時(shí)可行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管或靜脈切開(kāi)。 迅速建立2-3條有效的靜脈通路，必要時(shí)做大隱靜脈切開(kāi)。 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插入中心靜脈測(cè)試導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。正常值5-12cmH2O，5提示心功能不全，20提示充血性心力衰竭。,失血性休克,補(bǔ)充血容量 病情嚴(yán)重，可組織以產(chǎn)科為主的搶救小組（心、呼吸、消化、普外、麻醉等科室）。 補(bǔ)充血容量的原則：先輸晶體液如生理鹽水、平衡液，后輸膠體液，盡早輸血。,補(bǔ)液： 大量出血時(shí)，選用晶體液進(jìn)行首批擴(kuò)容。 由于產(chǎn)科估計(jì)出血量常常小于實(shí)際出血量，補(bǔ)液量應(yīng)為估計(jì)量的3倍。 常規(guī)擴(kuò)容選用2000mL乳酸鈉林格液或平衡鹽液，大量使用生理鹽水會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒，因此，不推薦使用。 當(dāng)失血量超過(guò)血容量的30%，或晶體液用量超過(guò)3000mL時(shí)，建議加用膠體液維持血漿滲透壓，推薦使用高滲性羥乙基淀粉（130/0.4），輸入晶體液與膠體液比例約為31。,失血性休克,補(bǔ)液： 液體復(fù)蘇的目標(biāo)并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg左右，達(dá)到維持重要器官的基本灌注即可，這被稱(chēng)為限制性液體復(fù)蘇。 在達(dá)到以上目標(biāo)后需補(bǔ)充血液成分，如紅細(xì)胞，血小板，冰凍血漿，冷沉淀等。,失血性休克,輸血指證： 血紅蛋白水平100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞； 而血紅蛋白水平60g/L幾乎都需要輸血； 血紅蛋白水平70g/L應(yīng)考慮輸血； 如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未安全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征（每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。,失血性休克,輸血： 輸注目標(biāo)是維持血紅蛋白在80100g/L或紅細(xì)胞比容在28%30%。 每輸血1000ml，宜在另一液體通路中用10%葡萄糖酸鈣10ml。 血容量補(bǔ)足的表現(xiàn)：收縮壓100mmHg；心率30ml；HCT30%；中心靜脈壓8-12cmH2O （詳見(jiàn)大量輸血）,失血性休克,各種補(bǔ)液量比例,失血性休克,改善心功能：血容量補(bǔ)足后仍有心動(dòng)過(guò)速，可用強(qiáng)心藥物：西地蘭0.2-0.4mg+50%GS20ml iv，緩慢（5-10分鐘）。 升壓藥的應(yīng)用（血容量已補(bǔ)足，血壓仍低者）多巴胺（三羥酪胺）20mg+間羥胺（阿拉明）10-20mg+5%GS200ml ivdrip，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。 改善微循環(huán)藥物 酚妥拉明（芐胺唑林）：10-20mg+5%GS200ml ivdrip，初始0.1mg/min，隨血壓變化調(diào)整滴速，專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。應(yīng)用時(shí)防止低血壓及心動(dòng)過(guò)速，對(duì)血容量不足者不宜應(yīng)用。 654-2：10-40mg iv，需要時(shí)每隔10-30分可重復(fù)一次，以后視病情好轉(zhuǎn)決定用量及次數(shù)。,失血性休克,糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉100-200ml ivdrip，以后根據(jù)動(dòng)態(tài)測(cè)定CO2-CP值調(diào)整用量，用藥時(shí)注意“寧酸勿堿”，不要過(guò)量。 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)：有低鈉、低鉀或高鉀時(shí)。 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用原則為早期、足量、短程。 地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴完（或氫化考的松10-20mg/kg靜滴） 若效果好36小時(shí)再給藥一次，一般24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)兩次（休克發(fā)生后4-6小時(shí)應(yīng)用最好）。 活動(dòng)性出血或感染擴(kuò)散時(shí)禁用。,失血性休克,糾正酸中毒舉例： 產(chǎn)婦體重70kg，BE-9，糾正到-1或-3 每10kg體重欲使BE減少-1，需要補(bǔ)堿2mmol 7*8*2=110mmol 1mmol=1.7ml 110*1.7=180ml 1瓶碳酸氫鈉250ml=144mmol 1ml=0.7mmol 1mmol=1.7ml,失血性休克,抗生素的應(yīng)用：快速滴注，病原菌不明者用光譜抗生素，病原菌明確者1-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，注意腎毒性、肝毒性藥物慎用或禁用。 腎臟的監(jiān)護(hù)和支持療法：如血容量已補(bǔ)足，血壓已好轉(zhuǎn)，尿量仍少時(shí)可用速尿60-100mg iv，如重復(fù)應(yīng)用利尿劑無(wú)效，測(cè)血漿中尿素氮、肌酐值。,失血性休克,肝臟的監(jiān)護(hù)和支持療法 保持每日熱量不得1500kcal，可鼻飼、適當(dāng)應(yīng)用白蛋白和新鮮冰凍血漿。 保肝治療：（如有GPT、GOT增高，甚至黃疸出現(xiàn)時(shí)）肝得健30ml+5%GS500ml，ATP40mg+輔酶A100u+肌苷0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip。 凝血系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和處理 休克后的DIC和DIC后的休克，病理生理過(guò)程互為因果，處理應(yīng)參照DIC搶救卡的處理。,大輸血,大量輸血定義： 大量輸血是指成人患者在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液18U（1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，下同）或者24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/Kg。,大輸血,大輸血： 宏觀目標(biāo)：通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；止血；合理運(yùn)用成分輸血治療出血、休克、DIC等； 2. 具體目標(biāo)：英國(guó)大出血輸注指南（2006） 提出了大出血搶救的主要目標(biāo)包括： 維持血紅蛋白水平在80g/L以上； 血小板計(jì)數(shù)在75*109/L以上； 凝血酶原時(shí)間低于參考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原時(shí)間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；,大輸血,大量輸血時(shí)血液制品的使用推薦： 首先采用限制性液體復(fù)蘇以維持循環(huán)平均動(dòng)脈壓在65mmHg左右； 而后及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，紅細(xì)胞輸注35U后使用FFP，RBC與FFP比例為11； 當(dāng)纖維蛋白原含量1.0g/L，及時(shí)輸注冷沉淀。 通常在紅細(xì)胞及血漿分別輸注10U后，可增加10U冷沉淀。 大量輸血過(guò)程中根據(jù)血小板聚集功能和血小板數(shù)量決定輸注12個(gè)治療劑量血小板。 成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液超過(guò)1518 U（或輸注紅細(xì)胞懸液0.3 U/kg）時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能，血?dú)夥治?并應(yīng)每隔12h重復(fù)1次。,凝血功能障礙的處理,一旦確診DIC應(yīng)迅速補(bǔ)充凝血因子作替代治療，為去除病因爭(zhēng)取到寶貴時(shí)間。,凝血功能障礙的處理,凝血項(xiàng)目檢查的臨床意義 凝血酶原時(shí)間（PT） 正常參考值：12-16秒。 延長(zhǎng)：先天性因子缺乏癥和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥；獲得性見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾病；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如口服抗凝劑肝素和FDP以及抗因子的抗體。 縮短：先天性因子增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病。,凝血功能障礙的處理,凝血項(xiàng)目檢查的臨床意義 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 正常參考值：24-36秒。 延長(zhǎng): (1) 因子和血漿水平減低,如血友病甲乙.因子減少還見(jiàn)于部分血管性假血友病患者. (2) 嚴(yán)重的凝血酶原(因子) 因子和纖維蛋白原缺乏.如肝臟疾病.阻塞性黃疸.新生兒出血癥.腸道滅菌綜合征.吸收不良綜合征.口服抗凝劑 .應(yīng)用肝素以及低(無(wú))纖維蛋白原血癥 (3) 纖容活力增強(qiáng)如繼發(fā)性.原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白(原)降解物(FDP) (4) 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì).如抗因子或抗體,SLE等. 縮短 （1）高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期，促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等。 （2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。,凝血功能障礙的處理,凝血項(xiàng)目檢查的臨床意義 纖維蛋白原（FIB） 正常參考值：24g/L。 減少: (1.5g/l) 見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和原發(fā)性纖溶癥.重癥肝炎和肝硬化。 增加 纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白,其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)： (1) 感染: 毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥。 (2) 無(wú)菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等 (3) 其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高,凝血功能障礙的處理,凝血項(xiàng)目檢查的臨床意義 凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT) 正常值：16-18s 被檢血漿凝血酶時(shí)間比正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上即為異常。 延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。,凝血功能障礙的處理,凝血項(xiàng)目檢查的臨床意義 D-二聚體測(cè)定 正常值：0.1-0.5mg/L 二聚體測(cè)定是診斷活動(dòng)性纖溶較