膀胱癌診療指南(

膀胱癌診斷治療指南（2014） 非肌層浸潤性膀胱癌,2008年世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病/死亡率,CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90.,2013年美國膀胱癌新發(fā)/死亡病例數(shù),CA Cancer J Clin, 2013,63:11-30.,2009年我國膀胱癌發(fā)病/死亡率,癌癥進展，2013,1.,2009年我國膀胱癌發(fā)病/死亡率對比,癌癥進展，2013,1.,發(fā)病率隨年齡增長而增加,/,膀胱癌的危險因素,吸煙 30%-50% 職業(yè)因素 20% 其他因素 慢性感染 環(huán)磷酰胺、非那西丁 放療暴露 不良飲食、遺傳因素,膀胱癌的組織學(xué)類型,其他：小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等,膀胱癌的組織學(xué)分級,Eur Urol 2007 Apr;51(4):889-98.,不同分期膀胱癌的預(yù)后,膀胱癌的診斷,臨床表現(xiàn) 間歇全程無痛性血尿；,膀胱癌的診斷,臨床表現(xiàn) 膀胱刺激癥狀； 盆腔疼痛； 腰脅部疼痛、下肢水腫、 盆腔包塊、尿潴留； 體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛；,體格檢查,膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展 性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰 道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀 胱癌中的診斷價值有限。,影像學(xué)檢查,超聲檢查 途徑： 經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道 經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三 角區(qū)、膀胱頸和前列腺 較清楚。,超聲檢查-鑒別診斷：,可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤,KUB+IVP,CT可判斷浸潤深度及范圍，增強強化明顯,CT,CT,MRU：腎功能差者,MRI 、MRU,胸部檢查 胸部X線片、胸部CT 。 骨掃描 患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。 PET-CT 一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀 胱癌術(shù)前分期。,尿細胞學(xué),尿標本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。 敏感性為13%75%，特異性為85% 100%。 敏感性與癌細胞惡性分級密切相關(guān)。分級 低的膀胱癌敏感性較低，一方面腫瘤細胞分 化較好，其特征與正常細胞相似，另一方面 由于癌細胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多 的癌細胞脫落到尿中而被檢測到。,移行細胞癌細胞大小不等，形態(tài)異常，胞質(zhì)嗜堿，核大且高度畸形，核邊不規(guī)則呈鋸齒狀，核染色質(zhì)增多是重要指征，核染色質(zhì)致密粗大或顆粒重疊，不透明濃染，核質(zhì)比明顯增大。,尿細胞學(xué),尿液膀胱癌標記物,敏感性高； 特異性卻普遍低于尿細胞學(xué)檢查； 沒有一種理想的標記物能夠取代膀胱鏡和 尿細胞學(xué)檢查 。,常用尿液膀胱癌標記物,膀胱鏡檢查和活檢,診斷膀胱癌最可靠的方法,膀胱鏡檢查和活檢,粘膜表現(xiàn)異常時，建議行選擇性活檢； 尿細胞學(xué)陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常、懷疑原位癌 時，應(yīng)隨機活檢。 膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱 三角區(qū)或頸部時，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險性 增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細胞學(xué)陽性 或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時，也應(yīng)行該部位 的活檢。,膀胱粘膜隨機活檢,熒光膀胱鏡檢查,2-3h,407um,腫瘤、可疑病變、正常粘膜,窄譜光成像膀胱鏡,Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.,診斷性經(jīng)尿道電切術(shù),如果腫瘤較?。?cm），將腫瘤與其基 底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查； 如果腫瘤較大，先將腫瘤的突起部分切除， 然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標本分別送病理。 TUR時盡量避免燒灼。,非肌層浸潤性膀胱癌的治療,Ro et al,1992.,腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素,腫瘤進展相關(guān)的因素,非肌層浸潤性膀胱癌的治療-手術(shù)治療,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 既是診斷方法，也是治療手段； 建議進行基底部組織活檢；,經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù),基本方法： 1、順行切除法； 2、逆行切除法； 3、垂直切除法； 4、弧形切除法；,1、三角區(qū)腫瘤； 2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓 膀胱、改變手術(shù)臺的高低和傾斜度、 及時排氣。 3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不 應(yīng)超過壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。 4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍 角、然后側(cè)向或上下移動切除。 5、多發(fā)腫瘤：體積小、位置隱蔽； 體積大、側(cè)壁腫瘤；,不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧,電切方案,電切方案,TUR術(shù)中意外情況的處理,1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神 經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開放； 2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、 立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、 立即開放手術(shù)。 3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿 B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯,二次經(jīng)尿道電切術(shù),對于腫瘤切除不完全、標本內(nèi)無肌層、高級別腫 瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后26周再次行TUR-BT。,J Urol, 2006, 175:1641-1644.,熒光電切鏡,5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um 給藥途徑：靜脈-膀胱灌注 150ml,經(jīng)尿道激光手術(shù)； 光動力學(xué)治療(663um)； 原理：腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn) 生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。 指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多 次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。 膀胱部分切除術(shù)-膀胱憩室內(nèi)腫瘤； 根治性膀胱切除術(shù)-BCG治療失敗者。,非肌層浸潤性膀胱癌的治療-手術(shù)治療,術(shù)后輔助治療,術(shù)后即刻膀胱灌注化療 術(shù)后24小時內(nèi)膀胱灌注化療可以使復(fù)發(fā)率降低 39%，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時不 宜采用。 低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫 瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再 繼續(xù)進行膀胱灌注治療。,術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療,對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌， 建議繼續(xù)膀胱灌注化療 。 維持膀胱灌注化療可以降低復(fù)發(fā)率但不能 預(yù)防腫瘤進展。 方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；1年。,膀胱灌注常用藥物,Urology,2005,53(4):709-719.,術(shù)后膀胱灌注免疫治療,卡介苗（BCG） BCG可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，又可降低腫瘤的進展風(fēng)險。 絕對適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌+CIS； 相對適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌； 對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議 行BCG灌注治療。 首次灌注：術(shù)后2周； 標準劑量：81-150mg;中?；颊邞?yīng)用1/3標準劑量;,卡介苗（BCG）,BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答， 再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應(yīng), 需維持BCG灌注13年(至少維持灌注1年)， 腫瘤進展概率下降37%。方案可從10次/18周 到27次/3年不等。,國外給藥方案,BCG治療結(jié)果,不良事件,微生物學(xué)免疫學(xué)進展;2003 年第31 卷第1 期2630,原位癌,特點：分化差；惡性高；基層浸潤率高；常與TA、 T1同在；預(yù)后不佳；易復(fù)發(fā)進展。 建議：TUR術(shù)后行BCG免疫治療。 注意事項： 定期復(fù)查膀胱鏡； 定期復(fù)查脫落細胞； 術(shù)后9M如未完全緩 解或復(fù)發(fā)進展則行 根治性切除術(shù)。 若累及前列腺則予 TURP+BCG。,隨訪,所有NMI