出凝血性疾病研究進(jìn)展內(nèi)科學(xué)進(jìn)展.ppt

出血性疾病的定義,止血功能缺陷 自發(fā)性出血或出血不止,1,2,3,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 一、血管壁異常,先天性或遺傳性 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,獲得性 過敏性紫癜 結(jié)締組織病 感染,4,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 二、血小板異常,血小板數(shù)量減少 骨髓抑制 ITP DIC 脾功能亢進(jìn),血小板質(zhì)量異常 遺傳性 血小板無力癥 巨大血小板綜合癥 獲得性 抗血小板藥物,5,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 三、凝血異常,遺傳性 血友病A 血友病B 其它遺傳性凝血因子缺乏癥,獲得性 重癥肝病 Vit K缺乏癥 尿毒癥,6,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 四、抗凝及纖溶異常,主要為獲得性疾病 肝素過量 華發(fā)林過量 獲得性血友病 毒蛇咬傷 溶栓過量,7,出血性疾病分類 Classification of Hemorrhagic Disorders 五、復(fù)合性止血機(jī)制異常,先天性或遺傳性 血管性血友病（von Willebrend Diseases, vWD） 獲得性 彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC）,8,血栓栓塞性疾病的定義和分類,血栓形成導(dǎo)致血管栓塞 動(dòng)脈血栓與靜脈血栓 易栓癥：指某些遺傳性或獲得性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致止血機(jī)制異常而發(fā)生血栓栓塞性疾病,9,血 管 壁 損 傷 血管 收縮 膠原 釋放組織因子 內(nèi)源性凝血途徑 X 外源性凝血途徑 血小板 粘附、聚集 Xa 凝血酶原(II) 凝血 酶(IIa) 初期止血血栓 二期止血血栓 （白色血栓） （紅色血栓）,10,問題一？,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后在止血過程中發(fā)揮什么作用？,von Willebrand Factor, vWF 血管性血友病因子 血小板粘附 Tissue Factor,TF 組織因子啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) Collagen 膠原啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) Thrombomoduline,TM 血栓調(diào)節(jié)蛋白 啟動(dòng)蛋白C 抗凝系統(tǒng) 一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET),11,問題二？,血小板在止血過程中發(fā)揮什么作用？,Platelet membrane glycoprotein Ib(GPIb) 血小板膜糖蛋白Ib 血小板粘附 Platelet membrane glycoprotein (GpIIb/IIIa) 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 血小板聚集 Thrombozane A2 (TXA2) 血栓素A2 釋放反應(yīng)使血管收縮、血小板誘聚 Platelet Factor 3 (PF3) 血小板3因子 提供凝血反應(yīng)界面 直接啟動(dòng)內(nèi)源系統(tǒng),12,問題三？,凝血因子的激活 (種類、合成部位、與維生素K的關(guān)系、穩(wěn)定性) 凝血反應(yīng) (瀑布學(xué)說、系列性酶促反應(yīng)過程、最終產(chǎn)物）,凝血因素在止血中如何發(fā)揮作用？,13,凝血瀑布,因子 Xa,14,問題四？ 抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制在生理狀態(tài)下如何發(fā)揮作用？,抗凝系統(tǒng)的組成及作用 Antithrombin(AT-) 抗凝血酶 Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系統(tǒng) Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物 Heparin 肝素,15,II,VIIa,III,Ca2+,Xa,XIa,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纖維蛋白,纖維蛋白原,纖維蛋白凝塊,凝血酶IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,凝血與抗凝系統(tǒng),組織因子途徑 抑制物（TFPI） 抗凝血酶III IIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C 蛋白S TM,V VIII,Xa,16,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質(zhì)的75），Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,17,肝素的抗凝作用機(jī)制,抗凝血酶,肝素,賴氨酸結(jié)合點(diǎn) 47,125,136,活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn),活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn) Arg393-Ser394,戊聚糖區(qū),凝血酶,18,抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制,纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活 纖溶酶原與纖溶酶 纖溶酶原激活物與抑制物 纖維蛋白原與纖維蛋白降解產(chǎn)物 原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶,19,纖溶系統(tǒng)的組成與作用,纖維蛋白原,凝血酶(IIa),纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A、B,纖維蛋白多聚體,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體,a2-抗纖溶酶(-),tPA,uPA (+) PAI(-),20,血栓,纖溶酶,纖溶酶,tPA,tPA,tPA,纖溶酶原,激活,抑制物,抑制物,血管內(nèi)皮,交聯(lián)纖維蛋白,釋放,可溶性 FDP,降解,肝代謝,PAI,纖維蛋白溶解 (示意圖),2-PI,21,出血性疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,篩選試驗(yàn) Blood Platelet Count(BPC) 血小板計(jì)數(shù) Prothrombin Time(PT) 凝血酶原時(shí)間 Activated Part Prothrombin Time (APTT) 部分活化的凝血酶原時(shí)間 Thrombin Time(TT) 凝血酶時(shí)間 Fibrinogen(Fg) 纖維蛋白原含量,22,凝血酶原時(shí)間PT 外源凝血因子及相關(guān)抑制物的過篩試驗(yàn)，監(jiān)控口服抗凝治療的主要手段。 活化部分凝血活酶時(shí)間APTT內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn). 凝血因子VIII：C、IX:C、XI:C、V:C、VII:C、X:C活性了解各因子活性。 纖維蛋白原Fg溶栓治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一.,一般凝血試驗(yàn),23,常用凝血試驗(yàn),XI、 IX,IXa,X,Xa,II (凝血酶原),IIa (凝血酶),I (纖維蛋白原),纖維蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,組織因子,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,TFPI,TFPI,vWF +VIII,TFPI,組織因子途徑抑制物; vWF, von Willebrand 因子,PT,APTT,FIB,TT,VIII,24,APTT , PT結(jié)果的分析,APTT(N) PT(A),APTT(A) PT(A),APTT(A) PT(N),APTT(N) PT(N),因子XIII缺乏,因子XIII定性陽性,共同途徑,X,V,II,I缺陷,抗凝物質(zhì),內(nèi)源途徑缺陷,無出血,因子XII,PK缺乏,有出血,因子VIII、IX、XI缺乏,外源途徑缺陷,因子VII缺乏,25,出血性疾病的常用實(shí)驗(yàn)室檢查,確診試驗(yàn) 血管異常：毛細(xì)血管鏡、vWF抗原含量 血小板異常：血小板功能、血小板相關(guān)抗體(PAIg) 凝血異常：糾正試驗(yàn)、因子活性檢測(cè) 抗凝異常：AT、PC、PS、ACA、LA、 :C抑制物 纖溶異常：FDP、D二聚體,26,抗凝功能測(cè)定,抗凝血酶ATIII活性和抗原 蛋白C、蛋白S活性測(cè)定 組織因子途徑抑制物TFPI 凝血酶原片段12 凝血酶抗凝血酶復(fù)合物TAT,凝血因子活化的標(biāo)志物,27,纖溶功能測(cè)定,組織型纖溶酶原激活劑（tPA）測(cè)定 尿激酶型纖溶酶原激活劑（uPA）測(cè)定 纖溶酶原抑制劑（PAI）檢測(cè) D二聚體定量測(cè)定,28,特殊實(shí)驗(yàn) 蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析 氨基酸測(cè)序 基因分析,29,診斷步驟 1、 是否屬于出血性疾病？ 2、 分型血管、血小板異常， 還是凝血障礙或其他疾??？ 3、 分類哪一環(huán)節(jié)異常？ 4、 病因先天性？獲得性？,30,常見出血性疾病的臨床診斷,類別 型 型 血管性疾病 血小板疾病 凝血障礙性疾病 性別 女性多見 女性多見 男性相對(duì)多見 陽性家庭史 較少見 罕見 多見 皮膚紫癜 常見 多見 罕見 大塊瘀斑 罕見 多見 可見 關(guān)節(jié)腔出血 罕見 罕見 多見 內(nèi)臟出血 罕見 常見 常見 月經(jīng)過多 少見 多見 少見 手術(shù)或外傷 少見 可見 多見 后滲血不止,31,血小板計(jì)數(shù),正常,束臂試驗(yàn) vWF:Ag,血管性紫癜 vWD 遺擴(kuò),血小板功能,血小板無力癥 巨大血小板 綜合癥,減少,骨髓,PAIg等 血小板 生存時(shí)間,ITP、TTP DIC、SLE、脾亢,巨核減少,巨核增生,再障 骨髓衰竭,32,PT、APTT,PT(+) APTT(-),PT(-) APTT(+),PT(+) APTT(+),VII :C,FVII缺乏癥、華發(fā)林過量、肝病,VIII:C IX:C XI:C,血友病 遺傳性 獲得性,TT、Fg,纖維蛋白原減少或異常 抗凝物質(zhì)存在 SLE DIC,33,2019/10/27,34,易 栓 癥,Thrombophilia,35,定義 血栓形成傾向,分類 遺傳性 獲得性,36,遺傳性易栓癥 (為單一凝血成分含量或活性改變所致的血栓性疾?。?一、遺傳性 AT缺陷癥 PC缺陷癥 PS缺陷癥 FV Leiden 異常纖維蛋白原 凝血酶原G20210A 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白,37,遺傳性易栓癥,二、獲得性/遺傳性 F VIII升高 纖維蛋白原升高 高同型半胱氨酸血癥,38,遺傳性易栓癥,三、遺傳可能 富組氨酸糖蛋白血癥 肝素輔因子II 纖溶酶原 tPA缺陷癥 PAI-1增多癥,39,易栓癥的流行病學(xué)調(diào)查,西方國(guó)家, AT、PC和PS 三種天然抗凝蛋白缺陷的人群檢出率低于1%。 2006年國(guó)內(nèi)4家單位聯(lián)合進(jìn)行了遺傳性易栓癥人群調(diào)查，初步證實(shí)國(guó)內(nèi)AT、PC和PS缺乏的人群檢出率分別為21.26%、11.06%和11.2% ，均高于西方人群。,40,易栓癥的流行病學(xué)調(diào)查,天然抗凝蛋白缺陷的雜合子發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性比正常人高約10倍，以AT缺陷的危險(xiǎn)性最高。 抗凝蛋白的缺陷可能是亞洲人種最常見的遺傳性易栓因素。（不少文獻(xiàn)稱在漢族DVT患者中抗凝蛋白缺陷的檢出率高達(dá)50% ，以PS缺陷為主，與日本、韓國(guó)、泰國(guó)等亞洲國(guó)家的報(bào)道相似。） 2006年北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)近11年來672例靜脈血栓住院病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，抗凝蛋白缺陷的檢出率以PC缺陷和PC、AT聯(lián)合缺陷為主。,41,易栓癥的流行病學(xué)調(diào)查,FLeiden是高加索人群中最常見的遺傳性易栓缺陷，但在亞洲人群中極少見。 凝血酶原20210A（由于凝血酶原第20210位的核苷酸發(fā)生了突變GA，生成了異常凝血酶原）突變攜帶者血栓危險(xiǎn)性升高約3倍，在西方靜脈血栓患者中檢出率約為6%。而在亞洲各國(guó)人群中，除個(gè)別報(bào)道外，檢出率幾乎為零。 由此可見，前述遺傳性易栓癥危險(xiǎn)因素只能解釋極少一部分易栓癥患者的發(fā)病機(jī)制，有必要探索易栓癥新的致病危險(xiǎn)因素。,42,易栓癥臨床特征,一、以靜脈血栓為主 二、臨床可分型（活性與含量平行下降）和 型（活性下降，含量不下降） 三、可有家族史 四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病 五、發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC,43,凝血亢進(jìn) 抗凝血下降 纖溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,44,體內(nèi)的主要抗凝因子,TFPI TF PC系統(tǒng)(PC,PS,FV,TM,FIIa) FVa、FVIIIa AT FIIa、FXa,45,II,VIIa,III,Ca2+,Xa,XIa,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性 纖維蛋白,纖維蛋白原,纖維蛋白凝塊,凝血酶IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,凝血與抗凝系統(tǒng),組織因子途徑 抑制物（TFPI） 抗凝血酶III IIa IXa Xa XIa XIIa,蛋白C 蛋白S TM,V VIII,Xa,46,AT（抗凝血酶）主要抗凝作用,AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質(zhì)的75），Mr60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa,XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,47,遺傳性抗凝血酶缺陷癥,病因 AT含量、活性下降 首報(bào) Egeberg（1965） 流行病學(xué) 正常人群發(fā)病率 0.02% 血栓形成發(fā)病率 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.5%-7%,48,臨床表現(xiàn),90%患者為DVT,25%患者有腦及內(nèi)臟部位靜脈血栓 首次發(fā)病年齡16歲 2/3患者發(fā)病年齡在30歲以前,15%患者在50歲以后發(fā)病 家系內(nèi)及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度差異很大 肝素結(jié)合位點(diǎn)缺陷在雜合子中并無血栓形成危險(xiǎn),而在純合子中可見有早年的靜脈或動(dòng)脈血栓形成 常染色體顯性遺傳,49,AT缺陷癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),含量測(cè)定： 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA 功能測(cè)定： 凝血酶或（ FX a）滅活活性（不加肝素）反映RS。 肝素輔助因子活性（加肝素）反映RS、Hbs綜合活性用發(fā)色底物法 蛋白檢測(cè)： 在交叉免疫電泳中，當(dāng)不加肝素時(shí)，患者與正常人的AT蛋白泳動(dòng)速度均一樣緩慢；加肝素時(shí)，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素結(jié)合位點(diǎn)，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT結(jié)合肝素功能下降，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二相仍緩慢。,50,遺傳性蛋白C缺陷癥,病因：PC含量、活性下降 首報(bào)：Griffin （1981） 流行病學(xué) 正常人群發(fā)生率 1/2001/300（0.2%0.4%) 血栓形成發(fā)病率 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.57%,51,遺傳性蛋白S缺陷癥,病因 PS含量、活性下降 Comp等，Schwartz等（1984） 流行病學(xué) 正常人群發(fā)生率 1% 血栓形成發(fā)病率 首次DVT 1-2% 易栓癥家族 1-13%,52,PS缺陷癥臨床特征,常染色體顯性遺傳 DVT和肺梗塞多見，少見于腸系膜靜脈血栓 年輕人血栓形成 20%伴動(dòng)脈血栓形成 PS純合子在出生后有暴發(fā)性紫癜,53,凝血因子VIII（FVIII） 與血栓形成,54,FVIII功能,X,Xa,IXa PI VIIIa,IXa,VIII,X酶（Tenase）,55,FVIII與疾病,FVIII,升高,血栓形成,降低,血友病A,56,FVIII升高與靜脈血栓 （Koster T等，1995）,FVIII:C150IU/dl:FVIII100IU/dl 增高6倍 FVIII:C150IU/dl:FVIII150IU/dl 增高2.7倍 DVT中25%存在FVIII：C水平150IU/dl,57,FVIII升高與靜脈血栓 (Kraaijenhagen RA等，2000）,一、FVIII升高是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因子 FVIII：C175IU/dl 正常對(duì)照 10% 一次血栓 19% 多次血栓 33% 二、血栓栓塞癥發(fā)病率與FVIII：C水平呈正相關(guān) FVIII：C水平每增高10IU/dl 一次血栓 10% 多次血栓 24%,58,易栓癥分類及其特征,病因 發(fā)病率% 遺傳方式 血栓特征 血栓形成機(jī)制 抗凝機(jī)制缺陷 AT缺陷 2.68.5 AD 靜脈 抑制絲氨酸蛋白酶能力 HC缺陷 1 AD 靜脈 抑制凝血酶能力 PC 缺陷 25 AD 靜脈 滅活F,F能力 PS缺陷 56 AD 靜脈或動(dòng)脈 滅活F,F能力 FV Leiden 2060 AD 靜脈 F異常，不被APC滅活 纖溶減低 異常纖維蛋白原 0.8 AD 靜脈動(dòng)脈 形成不易纖溶的異常纖維蛋白 異常纖溶酶原 12 AD,AR 靜脈 不能生成纖溶酶 F缺陷 ？ AD 靜脈或動(dòng)脈 激活纖溶酶原能力 t-PA減低 ？ AD 靜脈 不能活化纖溶酶原 PAI-1增高 ？ AD 靜脈或動(dòng)脈 中和降低t-PA 代謝缺陷 高同型半胱氨酸 56 AR 靜脈或動(dòng)脈 內(nèi)皮細(xì)胞中毒 加速動(dòng)脈硬化 止血功能紊亂 富組氨酸糖蛋白 56 AD 動(dòng)脈靜脈 結(jié)合纖溶酶原使之失去功能 注：AD=常染色體顯性遺傳 AR=常染色體隱性遺傳,59,幾種主要易栓癥臨床表現(xiàn),60,靜脈血栓病因分析,61,易栓癥的檢測(cè),檢測(cè)對(duì)象的選擇 1 50歲前曾有過反復(fù)靜脈血栓栓塞癥，有血栓形成陽性家族史者應(yīng)作AT、PC、PS缺陷癥和FVLeiden檢測(cè)以及凝血酶原G20210A基因分析，但后者可在無獲得性危險(xiǎn)因子和家族史情況下發(fā)生血栓形成。 2 新生兒發(fā)生內(nèi)臟血栓、暴發(fā)性紫斑、皮膚出血性壞死時(shí)應(yīng)考慮PC、PS或偶見AT缺陷癥。 3 服用華法林抗凝治療時(shí)發(fā)生血栓形成者應(yīng)考慮PC和PS缺陷癥。 4 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)三次或以上婦女應(yīng)考慮抗磷脂抗體血栓形成綜合征，作抗體滴度檢測(cè)。 5 圍產(chǎn)期或口服避孕藥、雌性素替代療法后發(fā)生血栓形成者應(yīng)考慮易栓癥的檢測(cè)，包括FV Leiden等。 6 遺傳性易栓癥在人群中的發(fā)生率。,62,易栓癥的檢測(cè),檢測(cè)項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)選擇與血栓性質(zhì)有一定聯(lián)系，靜脈血栓主要與AT、PC、PS缺陷和FVLeiden有關(guān)，僅20%PS缺陷癥的年青人可能發(fā)生動(dòng)脈血栓，所以在靜脈血栓形成患者中應(yīng)選擇上述相關(guān)的指標(biāo)，但在高同型半胱氨酸血癥及抗磷脂抗體綜合征中則可有動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓形成。 在檢測(cè)程序中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)： 先作遺傳表型測(cè)定，后作基因分析，但有些疾病目前尚缺乏有意義的遺傳表型指標(biāo)，則可以直接進(jìn)行基因分析，譬如凝血酶原20210A。 在檢測(cè)遺傳表型中，應(yīng)先檢測(cè)蛋白分子的活性，隨后作蛋白分子抗原水平測(cè)定。 解釋：這是因?yàn)樵贏T、PC和PS缺陷癥中根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果可以將上述疾病分為型和型，無論是型或是型，其蛋白分子的功能活性均是降低的，對(duì)這類患者再進(jìn)行抗原水平檢測(cè)以對(duì)疾病作進(jìn)一步分型：型者抗原和活性平行下降；型者抗原水平正常而活性下降。所以，先進(jìn)行活性測(cè)定就有可能避免疾病的漏診。,63,易栓癥的檢測(cè),檢測(cè)項(xiàng)目中的