孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目用表.doc

孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目用表1.孤獨(dú)癥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表和目標(biāo)責(zé)任書2.康復(fù)救助項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案表3.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助申請審批表4.孤獨(dú)癥救助卡5.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助登記表6.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)匯總表7.兒童康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練與經(jīng)費(fèi)情況記錄表8.康復(fù)救助項(xiàng)目受助兒童變更情況備案表9.受助兒童名單匯總表10.中途調(diào)整兒童名單匯總表11.受助兒童家長回訪記錄12.兒童康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目實(shí)施情況調(diào)查表13.檔案資料匯編目錄（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檔案管理） 附件1國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)申報(bào)審批表單位名稱批準(zhǔn)部門單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話上級主管部門成立時(shí)間機(jī)構(gòu)登記證號碼機(jī)構(gòu)性質(zhì)殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu) 學(xué)前教育機(jī)構(gòu) 特殊教育機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生及婦幼保健機(jī)構(gòu) 社會(huì)服務(wù) 其他 （民營）兒童收訓(xùn)能力年收訓(xùn)孤獨(dú)癥兒童 名；其中，日間訓(xùn)練 名，寄宿訓(xùn)練 名其他 專業(yè)人員情況教師 名，康復(fù)醫(yī)師 名，康復(fù)治療師 名，其他 名，合計(jì) 名。既往開展的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)內(nèi)容康復(fù)咨詢 能力評估 ABA 結(jié)構(gòu)化教學(xué) RDI運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練 感知認(rèn)知訓(xùn)練 生活自理訓(xùn)練 語言交流訓(xùn)練社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練 感統(tǒng)訓(xùn)練 言語治療 游戲治療 音樂治療家長培訓(xùn) 其他 社區(qū)培訓(xùn)和指導(dǎo)年培訓(xùn)家長/親友 名，社區(qū)康復(fù)員 名，其他 省康復(fù)辦評定機(jī)構(gòu)等級 級 孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)上級主管部門意見：蓋 章年 月 日市殘聯(lián)審核意見：蓋 章年 月 日省殘聯(lián)意見：蓋 章年 月 日注：此表與“目標(biāo)責(zé)任書”配套填報(bào)，國家任務(wù)一式四份（中殘聯(lián)、省、市殘聯(lián)、機(jī)構(gòu)各存一份），省任務(wù)一式三份。附表：國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目定點(diǎn)機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任書為完成中國殘聯(lián)殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案（或省兒童康復(fù)救助項(xiàng)目）資助貧困孤獨(dú)癥兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，改善受助兒童的功能狀況、提高生活自理、社會(huì)適應(yīng)和學(xué)習(xí)能力，指導(dǎo)家長掌握康復(fù)訓(xùn)練的基本方法和技能，堅(jiān)持家庭訓(xùn)練，確保項(xiàng)目任務(wù)有效實(shí)施，市殘聯(lián)與承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)簽訂目標(biāo)責(zé)任書。一、目標(biāo)任務(wù)按要求完成 名3-6歲貧困孤獨(dú)癥兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、家長/親友培訓(xùn)任務(wù)，腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練總有效率90%，家長/親友培訓(xùn)率100%，家長對康復(fù)訓(xùn)練知情滿意度90%。二、工作要求1、采取定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)，選擇技術(shù)水平高、態(tài)度好的康復(fù)專業(yè)人員承擔(dān)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，嚴(yán)格按照國家任務(wù)要求規(guī)范開展工作。2、對救助兒童進(jìn)行功能評定、心理評估，制定訓(xùn)練計(jì)劃，確定訓(xùn)練方案，在兒童受助期內(nèi)，機(jī)構(gòu)每年為其提供10個(gè)月的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。3、采取母子同訓(xùn)、專門培訓(xùn)等方式培訓(xùn)家長。4、機(jī)構(gòu)訓(xùn)練與社區(qū)、家庭訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，開展上門服務(wù)和隨訪工作，做好救助兒童社區(qū)、家庭訓(xùn)練的指導(dǎo)和評估，社區(qū)、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)每月不少于一次。5、在持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，及時(shí)協(xié)調(diào)有關(guān)方面，為達(dá)到一定能力的適齡兒童入園、入學(xué)提供必要的指導(dǎo)、支持和幫助，使他們能夠融入社會(huì)生活。6、無安全責(zé)任事故及弄虛作假問題發(fā)生。7、規(guī)范填寫并保存孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案。三、本目標(biāo)責(zé)任書自簽字之日起生效。四、本目標(biāo)責(zé)任書一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)中國殘聯(lián)和省殘聯(lián)各備案一份。（省任務(wù)一式三份）甲方： 省殘聯(lián)簽字： （蓋章）乙方： （定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）簽字： （蓋章） 年 月 日- 20 -附件2國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案表單位 （蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 填表人 2012年 11 月 日機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)名稱法人代表康復(fù)機(jī)構(gòu)基本情況年度實(shí)際訓(xùn)練能力（名）本年承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)（名）腦癱康復(fù)孤獨(dú)癥康復(fù)智障康復(fù)姓名職務(wù)電話（手機(jī)）批準(zhǔn)部門主管部門建立時(shí)間機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)保特教助學(xué)訓(xùn)練場地康復(fù)專業(yè)人員（名）本機(jī)構(gòu)為救助項(xiàng)目提供的 康復(fù)訓(xùn)練方法（選項(xiàng)）是否為醫(yī)保定點(diǎn)可納入報(bào)銷比例%是否為助學(xué)機(jī)構(gòu)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人/元病床寄宿面積康復(fù)醫(yī)師康復(fù)治療師康復(fù)教育老師其他合計(jì)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)療法言語認(rèn)知療法感統(tǒng)訓(xùn)練針灸推拿引導(dǎo)式教育康復(fù)教育音樂療法其它方法腦癱孤獨(dú)癥智障（張）（名）（） 填表說明： 1、此表由承擔(dān)省貧困殘疾兒童康復(fù)救助任務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（可用9號宋體字）填寫，市殘聯(lián)康復(fù)部審核并匯總，于2012年11月2日前通過電郵報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部（sdclkfy163.c0m)。 2、機(jī)構(gòu)名稱填寫全稱；批準(zhǔn)部門指審批本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的部門；“機(jī)構(gòu)類別”和“為救助項(xiàng)目提供的康復(fù)訓(xùn)練方法”打“”表示，孤獨(dú)癥與智障訓(xùn)練方法選項(xiàng)欄缺項(xiàng)可分別在此列出：孤獨(dú)癥 ；智障 。 3、此表作為項(xiàng)目管理檔案，市殘聯(lián)與定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)注意保存（為便于填報(bào)，請使用省殘聯(lián)下發(fā)的電子表填寫）。附件3市級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助申請審批表兒童姓名性 別民族一寸免冠照片出生日期年 月 日兒童身份證號診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果家長姓名與兒童關(guān)系殘疾人證號聯(lián)系方式宅電/手機(jī)家庭住址郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入家庭貧困家庭：雙胞胎患兒 一戶多殘 單親家庭無業(yè)職工家庭 其他困難（說明： ）享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受醫(yī)療救助 享受其他保險(xiǎn)無醫(yī)療保險(xiǎn)申請的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)護(hù)人申請 申請人： 年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)意見 審核人：公 章年 月 日縣殘聯(lián)意見審核人：公 章年 月 日市殘聯(lián)意見公 章年 月 日( 年度)填表人： 審核人： 填表日期： 注：1、本表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)組織填寫。受助兒童監(jiān)護(hù)人提出申請時(shí)需攜帶患兒疾病診斷證明及復(fù)印件、監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件、城鄉(xiāng)最低生活保障證明或當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入家庭等相關(guān)證明材料（由市殘聯(lián)留存），縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核后，報(bào)市殘聯(lián)審批。2、本表一式二份，市殘聯(lián)及定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)各一份，將復(fù)印件存入年度檔案匯編報(bào)省康復(fù)辦備案。 附件4 救助卡封面：山東省貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目 救助卡山東省殘疾人聯(lián)合會(huì)印制封二： 救助卡使用范圍救助對象及救助原則：1. 經(jīng)衛(wèi)生部門認(rèn)定的診斷機(jī)構(gòu)確診的孤獨(dú)癥兒童；2. 年齡3-6周歲；3. 資助對象為符合條件的城鄉(xiāng)有康復(fù)需求的貧困孤獨(dú)癥兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭、當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入家庭的孤獨(dú)癥兒童。4. 有康復(fù)訓(xùn)練需求、有康復(fù)潛力、身體狀況穩(wěn)定、家庭成員配合。救助標(biāo)準(zhǔn)：項(xiàng)目資金為受助兒童每人每年提供12000元康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)，供受助對象一年內(nèi)享受10個(gè)月（寒暑假酌減）免費(fèi)康復(fù)訓(xùn)練。 救助卡的使用：此卡由受助兒童監(jiān)護(hù)人保存。由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)康復(fù)專業(yè)人員每月將有關(guān)內(nèi)容記錄其中，每項(xiàng)記錄均須由受助兒童監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。第一頁： 省 市 縣 編號：姓名性別出生日期身份證號診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果監(jiān)護(hù)人姓名電話家庭地址及郵編定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間年月日 至年月日項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)： （蓋章）核發(fā)人：年 月 日 第二至第八頁：20 年訓(xùn)練記錄（每月填寫一次）日期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容金額（元）監(jiān)護(hù)人簽名康復(fù)專業(yè)人員簽名合計(jì) 元（此頁印4頁：2、3頁后加此頁，4、5頁后加此頁，5、6頁后加此頁，7、8頁后加此頁）康復(fù)經(jīng)費(fèi)核算表（每年度填寫兩次）核算時(shí)間康復(fù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)分項(xiàng)合計(jì)金額（元）康復(fù)專業(yè)人員簽名 監(jiān)護(hù)人簽字康復(fù)訓(xùn)練家長培訓(xùn)社會(huì)活動(dòng)家庭指導(dǎo)康復(fù)檔案合 計(jì) 康復(fù)訓(xùn)練 家長培訓(xùn)社會(huì)活動(dòng)家庭指導(dǎo)康復(fù)檔案合 計(jì)年度經(jīng)費(fèi)總計(jì) 科主任 簽 字封三：注意事項(xiàng)1本卡僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借。2本卡僅用于到指定的定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受訓(xùn)練，不能兌付現(xiàn)金。受助兒童由于自身或家庭原因中止訓(xùn)練2個(gè)月的，定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)注銷其救助卡，同時(shí)補(bǔ)充變更新的救助對象，使用剩余的康復(fù)經(jīng)費(fèi)對新確認(rèn)的救助對象進(jìn)行康復(fù)救助。3為保證康復(fù)效果，原則上受助對象在年齡許可范圍內(nèi)應(yīng)給予連續(xù)資助。救助對象每年審核一次，一經(jīng)確定，不得隨意變更。如需變更定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，需受訓(xùn)滿半年并提前1個(gè)月告知項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)，經(jīng)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)確認(rèn)備案后才能變更。受訓(xùn)期滿，請主動(dòng)將此卡交定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)備查。4本卡請妥善保管，一旦遺失請及時(shí)向定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)掛失，凡原卡遺失期間發(fā)生的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用，原則上由本人自付。封底： 年度審核備案表日 期審核蓋章審核人已審核專用章附件5 中國殘聯(lián)/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目登記表填表單位（公章）： 年度2012 兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果通訊地址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入家庭貧困家庭（雙胞胎患兒一戶多殘 單親家庭 無業(yè)或下崗職工家庭 其他困難）戶口類別農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 享受醫(yī)療救助享受其他保險(xiǎn) 無醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人受訓(xùn)時(shí)間自 年 月 日初始訓(xùn)練，至 年 月 日（年度實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間）康復(fù)訓(xùn)練 效果評估感知覺 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效粗大動(dòng)作 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效精細(xì)動(dòng)作 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效語言溝通 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效認(rèn)知能力 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效社會(huì)交往能 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效生活自理能力 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效情緒與行為 第一次 項(xiàng) 第二次 項(xiàng) 第三次 項(xiàng) 顯效 有效 無效家長培訓(xùn)是（參加培訓(xùn) 次） 否滿意度調(diào)查非常滿意 滿意 不滿意項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用（元）康復(fù)訓(xùn)練 元，家長培訓(xùn) 元，社會(huì)活動(dòng) 元，家庭指導(dǎo) 元，康復(fù)檔案 元，其他 元，合計(jì) 元。訓(xùn)練后走向繼續(xù)在訓(xùn) 普通幼兒園 普通小學(xué) 特教學(xué)校 其他監(jiān)護(hù)人簽字 年 月 日填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日 填表說明：此表由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)每年度填寫一次，一式兩份，一份由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)留存，一份上報(bào)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)，并及時(shí)錄入項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫。附件6 中國殘聯(lián)/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)匯總表填表單位（公章）： （ 2012年度）項(xiàng)目任務(wù)數(shù)（人）實(shí)際完成數(shù)（人）家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線 人當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入家庭 人貧困家庭 人享受醫(yī)療保險(xiǎn)情 況享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 人，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療 人， 享受醫(yī)療救助 人，享受其他保險(xiǎn) 人，無醫(yī)療保險(xiǎn) 人。家長培訓(xùn) 批次， 人次經(jīng)費(fèi)使用（元）任務(wù)經(jīng)費(fèi) 萬元，實(shí)際使用 萬元，其中：康復(fù)訓(xùn)練 元，家長培訓(xùn) 元，社會(huì)活動(dòng) 元，家庭指導(dǎo) 元，康復(fù)檔案 元，其他 元，合計(jì) 元。康復(fù)訓(xùn)練效果感知覺 顯效 人 有效 人 無效 人粗大動(dòng)作 顯效 人 有效 人 無效 人精細(xì)動(dòng)作 顯效 人 有效 人 無效 人語言與溝通 顯效 人 有效 人 無效 人認(rèn)知能力 顯效 人 有效 人 無效 人 社會(huì)交往能力 顯效 人 有效 人 無效 人生活自理能力 顯效 人 有效 人 無效 人情緒與行為 顯效 人 有效 人 無效 人滿意度調(diào)查共調(diào)查 人，其中：非常滿意 滿意 不滿意訓(xùn)練后走向繼續(xù)在訓(xùn) 人，普通幼兒園 人，普通小學(xué) 人，特殊學(xué)校 人，其他 人填表人 審核人 填表日期： 年 月 日 填表說明：此表由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)每年度填寫一次，一式兩份，一份由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳?，一份逐級上?bào)至省殘聯(lián)，由省殘聯(lián)匯總后報(bào)中國殘聯(lián)。 附件7國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練與經(jīng)費(fèi)情況記錄表 （2012年度）定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱 編號 兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號 監(jiān)護(hù)人姓 名與兒童關(guān) 系電話（手機(jī)）康復(fù)訓(xùn)練記錄日 期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容金額（元）康復(fù)訓(xùn)練人簽 名監(jiān)護(hù)人簽名年度結(jié)算康復(fù)訓(xùn)練家長培訓(xùn)社會(huì)活動(dòng)家庭指導(dǎo)康復(fù)檔案 其它支出 合 計(jì) 機(jī)構(gòu)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日注：此表為定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目市殘聯(lián)經(jīng)費(fèi)結(jié)算的依據(jù)，由康復(fù)訓(xùn)練人員每月根據(jù)康復(fù)救助卡填寫一次。原件存入受助兒童檔案，復(fù)印件每年存入項(xiàng)目檔案匯篇報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部。附件8國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)項(xiàng)目受助兒童變更情況備案表（2012年度） 市 定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱原受助兒童情況姓名出生年月身份證號家庭住址監(jiān)護(hù)人姓名電話 （手機(jī)）已接受救助時(shí)間接受救助：開始訓(xùn)練時(shí)間 年 月 日終止訓(xùn)練時(shí)間 年 月 日 共計(jì)訓(xùn)練時(shí)間： 年 月已使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi) 合計(jì)： 元，余額 元。停 止訓(xùn)練原因補(bǔ)充受助兒童姓名出生年月身份證號家庭住址監(jiān)護(hù)人姓名電話 （手機(jī)）接受救助時(shí) 間開始訓(xùn)練時(shí)間 年 月 日訓(xùn)練期滿時(shí)間 年 月 日 變更備案填表人 科室負(fù)責(zé)人 時(shí)間： 年 月 日 注：此表由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)填報(bào)并存檔，每年存入項(xiàng)目檔案匯篇報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部。附件9 （2012年度）國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目受助兒童名單匯總表單位 (蓋章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 填報(bào)人 填報(bào)時(shí)間：2012年12月 日序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號殘疾人證號診斷機(jī)構(gòu)名稱診斷結(jié)果監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)狀況救助初始時(shí)間（年月）定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱低保家庭低收入家庭領(lǐng)救濟(jì)金雙胞胎患兒一戶多殘單親家庭下崗無業(yè)其他困難1 2012.12234567891011121314151617181920附件10國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目中途調(diào)整兒童名單匯總表（20 年度） 市 填表時(shí)間： 年 月 日終止訓(xùn)練兒童名單序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話救助初始時(shí)間（年月）中止救助時(shí)間（年月）中止原因定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱12345補(bǔ)充受助兒童名單序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號殘疾人證號診斷機(jī)構(gòu)名稱診斷結(jié)果監(jiān)護(hù)人姓名聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)狀況救助初始時(shí)間（年月）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱低保家庭低收入家庭領(lǐng)救濟(jì)金雙胞胎患兒一戶多殘單親家庭下崗無業(yè)其他困難1 2345注：此表與受助兒童變更情況備案表對應(yīng)填報(bào)，存入項(xiàng)目檔案匯篇，逐級報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部。附件11 孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助項(xiàng)目受助兒童家長回訪記錄機(jī)構(gòu)名稱 （ 年度）項(xiàng)目級別回訪時(shí)間受助兒童姓名離開機(jī)構(gòu)時(shí) 間離開原因去向家長姓名回訪內(nèi)容回訪人（簽字） 注：項(xiàng)目級別指國家或省級項(xiàng)目。存入項(xiàng)目檔案匯篇，逐級報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部。 科室負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日附件12兒童康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目實(shí)施情況調(diào)查表（ 年度）_ 市 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 填表人 年 月 日調(diào) 查 內(nèi) 容合計(jì)%本市本年度承擔(dān)國家任務(wù)總數(shù)（名）基本情況接受國家殘疾兒童康復(fù)救助訓(xùn)練項(xiàng)目滿意度調(diào)查人數(shù)（名）接受了康復(fù)訓(xùn)練人數(shù)（名）康復(fù)訓(xùn)練中使用了康復(fù)救助卡人數(shù)（名）年平均康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間（月）受助兒童主要康復(fù)訓(xùn)練方法（幾種） 訓(xùn)練終期評估效果明顯人數(shù)（名）效果一般人數(shù)（名）無效人數(shù)（名）訓(xùn)練后走向進(jìn)入普幼或普小（名）繼續(xù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練（名）轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭訓(xùn)練人數(shù)（名）家長培訓(xùn)及社會(huì)活動(dòng)本年度參加過家長康復(fù)知識培訓(xùn)班人數(shù)本年度參加過機(jī)構(gòu)組織的社會(huì)融入（文體）活動(dòng)人數(shù)訓(xùn)練后走向進(jìn)入普幼或普小人數(shù)繼續(xù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練人數(shù)轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭訓(xùn)練人數(shù)對項(xiàng)目工作非常滿意人數(shù)滿意人數(shù)不滿意人數(shù)對康復(fù)訓(xùn)練不滿意原因（簡單描述）說明填表說明：此表由市殘聯(lián)康復(fù)部根據(jù)調(diào)查結(jié)果匯總填寫（也可用于機(jī)構(gòu)問卷家長）。此調(diào)查作為項(xiàng)目績效考評、下達(dá)任務(wù)、核撥經(jīng)費(fèi)的重要依據(jù)，于每年12月底與項(xiàng)目年報(bào)一并通過電子郵件報(bào)省殘聯(lián)康復(fù)部，同時(shí)存入檔案匯編。 附件13 國家/省級貧困孤獨(dú)癥兒童搶救性康復(fù)項(xiàng)目 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檔案資料匯編 （2012年度）任務(wù) 名 實(shí)際完成 名（其中：變更調(diào)整 名） 機(jī)構(gòu)名稱