陳大衛(wèi)生院慢性病的干預(yù)與管理制度.doc

。陳大衛(wèi)生院高風(fēng)險(xiǎn)人群早期發(fā)現(xiàn)與管理工作規(guī)范一、目標(biāo)。積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。二、內(nèi)容和方法。1. 高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)。（1） 創(chuàng)造方便發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的條件和政策環(huán)境，宣傳高風(fēng)險(xiǎn)人群早期發(fā)現(xiàn)的重要性和方法，鼓勵(lì)在家庭、社區(qū)、單位、公共場(chǎng)所提供便利條件，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。（2） 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)日常診療、健康檔案建立、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、大型人群研究項(xiàng)目等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。（3） 慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者： 血壓水平為130-139/85-89mmHg；男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm； 空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L； 血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L；現(xiàn)在吸煙者。2. 高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理。為防止或延緩高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)展為慢性病患者，高風(fēng)險(xiǎn)人群需要加強(qiáng)健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，不斷調(diào)整生活方式干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。針對(duì)具有任何1 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，可以通過(guò)公眾群體的健康管理（可參考“危險(xiǎn)因素控制” 相關(guān)內(nèi)容），促進(jìn)其對(duì)自身進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和生活方式自我調(diào)整；針對(duì)具有3 項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，應(yīng)當(dāng)納入個(gè)體健康管理范圍。（1） 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化。對(duì)于血壓在130-139/85-89mmHg 之間者，每半年測(cè)量血壓一次；男性腰圍 90cm，女性腰圍 85cm，每季度測(cè)量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1 FBG7.0mmol/L，每年測(cè)血糖一次；血清總膽固醇水平為5.2 TC6.2mmol/L，每年測(cè)量一次。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)健康教育等方式,指導(dǎo)具有任何1 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者,按照上述要求主動(dòng)監(jiān)測(cè)自身指標(biāo)變化情況。對(duì)具有3 項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其納入管理，定期隨訪(fǎng)其指標(biāo)變化情況。此外，對(duì)于吸煙者，每半年詢(xún)問(wèn)一次吸煙情況。對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素和同時(shí)伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測(cè)頻率還需加強(qiáng)。（2） 生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)。對(duì)具有任何1 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者通過(guò)健康教育，促進(jìn)其對(duì)自身的生活方式進(jìn)行自我調(diào)整。對(duì)具有3 項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其開(kāi)展強(qiáng)化干預(yù)。干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動(dòng)、緩解心理壓力、避免過(guò)量飲酒等。強(qiáng)化生活方式干預(yù)需要堅(jiān)持以下原則： 強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)：需針對(duì)個(gè)體情況，醫(yī)患共商，確定干預(yù)可能達(dá)到的階段性目標(biāo)。 長(zhǎng)期堅(jiān)持，形成習(xí)慣：長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的生活方式，逐步形成習(xí)慣，才能取得良好的效果。 親友互助，強(qiáng)化習(xí)慣：強(qiáng)化干預(yù)需要家人和朋友的配合。首先，親友的配合為實(shí)現(xiàn)戒煙、合理膳食等行為提供支持；其次，親友的支持有助于增進(jìn)感情，使家庭和睦社會(huì)和諧；第三，高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的家人甚至是同事往往具有相似的行為習(xí)慣，共同培養(yǎng)健康生活方式有助于親友的健康。 同伴共勉，提高信心和技能：發(fā)揮同伴教育的作用，充分運(yùn)用“自我管理”技能。如參加“興趣俱樂(lè)部”等，有助于同伴間交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，降低成本。強(qiáng)化生活方式干預(yù)需遵循以下步驟： 確定個(gè)體存在的危險(xiǎn)因素和所處水平，了解其知識(shí)、態(tài)度和行為改變狀況。 分析控制各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防慢性病作用的大小，提出循證醫(yī)學(xué)建議。 結(jié)合實(shí)際情況，綜合考慮各種危險(xiǎn)因素控制的難度和可行性，制訂危險(xiǎn)因素控制優(yōu)先順序、階段目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃。 創(chuàng)造方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、咨詢(xún)和隨訪(fǎng)管理的支持性環(huán)境；鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體爭(zhēng)取親友、同事的配合，積極參與有關(guān)活動(dòng)組織。 結(jié)合經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，適時(shí)調(diào)整干預(yù)策略和措施。（3） 控制其他并存的疾病或危險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體在監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素、生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)（包括控?zé)煟┑耐瑫r(shí)，尚需加強(qiáng)對(duì)體重、血糖和血脂等指標(biāo)的控制。共同風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系詳見(jiàn)。共同風(fēng)險(xiǎn)因素與慢性病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)因素 高血壓 冠心病 腦卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 腫瘤血壓 + + + +吸煙 + + + +*血糖 + + + + + +*總膽固醇 + + +腰圍 + + + + + +* 吸煙與肺癌、肝癌、胃癌、食管癌關(guān)系密切，還與口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宮頸癌有關(guān)聯(lián)。* 血糖與腫瘤有關(guān)，高血糖增加肝癌、膽囊癌、胃癌、呼吸道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。* 腰圍與結(jié)直腸癌、胰腺癌、絕經(jīng)期的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌有關(guān)聯(lián)。三、工作任務(wù)。（1） 依據(jù)上級(jí)的方案，制訂轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃。（2） 為居民提供方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)環(huán)境和設(shè)備條件。（3）開(kāi)展多種形式的健康教育，宣傳危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)方法和高風(fēng)險(xiǎn)及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，提高居民自我監(jiān)測(cè)慢性病危險(xiǎn)因素水平。（4） 在醫(yī)院的診療服務(wù)中，積極發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體并提供健康生活方式指導(dǎo)。（5） 對(duì)通過(guò)各種途徑發(fā)現(xiàn)的慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，做好建檔和隨訪(fǎng)工作，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。（6） 對(duì)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的干預(yù)和管理工作進(jìn)行評(píng)估。（7） 通過(guò)培訓(xùn)和指導(dǎo)，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及衛(wèi)生所開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)和管理工作。（6）及時(shí)上報(bào)梅列區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查干預(yù)統(tǒng)計(jì)表（附件1）四、流程和步驟。1. 參照上級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合轄區(qū)具體情況，制訂慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、健康教育和強(qiáng)化生活方式干預(yù)工作計(jì)劃和實(shí)施方案。2. 按計(jì)劃實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)人群的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和管理。3. 對(duì)工作進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，總結(jié)和匯報(bào)工作經(jīng)驗(yàn)和效果。五、質(zhì)量控制。1. 結(jié)合工作計(jì)劃、實(shí)施方案和本地工作實(shí)際，制訂具體質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則。2. 明確質(zhì)量控制的具體負(fù)責(zé)人、內(nèi)容流程、關(guān)鍵點(diǎn)、基本要求、獎(jiǎng)懲辦法。3. 質(zhì)量控制應(yīng)當(dāng)遵照循證原則貫穿計(jì)劃制訂、組織建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展、工作總結(jié)和評(píng)估等各環(huán)節(jié)。附表1梅列區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查干預(yù)統(tǒng)計(jì)表序號(hào)單位名稱(chēng)所轄社區(qū)數(shù)高危人群篩查覆蓋社區(qū)數(shù)社區(qū)主動(dòng)復(fù)查覆蓋率%篩查人數(shù)高危人群數(shù)高危人群干預(yù)人數(shù)高危人群干預(yù)率高危人群知曉率體重知曉率高血壓知曉率糖尿病知曉率腰圍知曉率備注 高風(fēng)險(xiǎn)人群系指血壓:130-139/85-89mmHg;空腹血糖:6.1-7.0mmol/L;總膽固醇:5.2-6.2mmol/L;男性腰圍:90cm,女性腰圍:85cm;BMI指數(shù):24。根據(jù)不同類(lèi)型的高風(fēng)險(xiǎn)人群,加強(qiáng)健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，不斷調(diào)整生活方式干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。附表2梅列區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群建檔隨訪(fǎng)登記表序號(hào)姓名性別檢查日期檢出結(jié)果住址聯(lián)系電話(huà)隨訪(fǎng)情況備注時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間檢出結(jié)果填寫(xiě)高風(fēng)險(xiǎn)人群檢測(cè)值。高風(fēng)險(xiǎn)人群系指血壓130-139/85-89mmHg;空腹血糖6.1-7.0mmol/L;總膽固醇5.2-6.2mmol/L;