EN對(duì)胃癌根治術(shù)后禁食病人血漿內(nèi)毒素水平的影響.doc

EN對(duì)胃癌根治術(shù)后禁食病人血漿內(nèi)毒素水平的影響作者：李世寬周巖冰張建立牛兆建孫振青呂亮摘要目的評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)胃癌根治術(shù)后禁食病人血漿內(nèi)毒素水平的影響。方法70例因胃癌行全胃切除術(shù)病人隨機(jī)分為EN組和腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組，各35例，分別給予管飼EN和外周PN支持，測(cè)定治療前、治療后第1、3、7天血漿中的內(nèi)毒素水平變化。結(jié)果術(shù)前和術(shù)后第1天，EN和PN組內(nèi)毒素水平無(wú)顯著性差異（t=0.539，P>；0.05），術(shù)后第3、7天兩組血漿內(nèi)毒素水平較術(shù)前增高，差異有顯著性（F=18.910、26.528，P<；0.001）；術(shù)后第3、7天，EN組內(nèi)毒素水平低于PN組，差異有顯著性（t=2.013、2.867，P<；0.05、0.01）。結(jié)論相對(duì)于PN而言，EN可減少胃癌根治術(shù)后禁食病人的內(nèi)毒素移位。關(guān)鍵詞腸道營(yíng)養(yǎng)；內(nèi)毒素血癥；胃腫瘤；胃切除術(shù)ABSTRACTObjectiveToevaluatetheeffectofenteralnutrition（EN）onendotoxinlevelsinpatientsundergoingradicalgastrectomyforgastriccancer.MethodsSeventypatientswererandomlyassignedtotwoequalgroups.Thoseingroup1weresupportedwithpostoperativeenteraltubefeeding，whilethoseingroup2withparenteralnutrition（PN）.Theplasmaendotoxinlevelsweredetectedbeforeoperationandone，threeandsevendaysafteroperation.ResultsNodifferencewasobservedbetweenthetwogroupspreoperativelyandonthefirstpostoperativedayintheplasmalevelsofendotoxin（t=0.539，P>；0.05）.Atthreeandsevendaysaftersurgery，bothgroupsshowedincreasedlevelsofendotoxin（F=18.910，26.528；P<；0.001）.However，ENgroupdemonstratedrelativelylowlevelofendotoxincomparedwithPNgrouponthe3rdand7thpostoperativeday（t=2.013，2.867；P<；0.05，0.01）.ConclusionWithregardtoparenteralnutrition，enteralnutritionmayreduceendotoxintransferinfastingpatientsafterradicalgastrectomy.KEYWORDSenteralnutrition；endotoxemia；stomachneoplasms；gastrectomy目前，外科學(xué)界對(duì)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)消化道大手術(shù)帶來(lái)的益處已達(dá)成共識(shí)，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）以其切實(shí)的臨床效果以及低廉的價(jià)格優(yōu)勢(shì)更得到青睞。本研究監(jiān)測(cè)胃癌根治術(shù)后病人血漿中內(nèi)毒素水平的變化，以了解禁食狀態(tài)下不同方式的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后內(nèi)毒素水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料因胃癌行全胃切除術(shù)病人70例，男47例，女23例；年齡3972歲，平均（62.59.8）歲。隨機(jī)分為腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）和EN兩組，各35例，兩組性別、年齡、病情等無(wú)顯著差異。1.2手術(shù)方式70例均行全胃切除術(shù)、食管空腸Roux-Y吻合術(shù)。其中EN組20例應(yīng)用荷蘭Nutricia公司Flo-care空腸造口管實(shí)施針刺導(dǎo)管空腸造口術(shù)1；15例將Flocare鼻腸管引至Y吻合口以下。1.3營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法1.3.1PN組術(shù)后1d實(shí)施外周靜脈全合一營(yíng)養(yǎng)（配方為脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素等，糖脂比不拘），熱量（包括其他治療性液體中葡萄糖所含熱量）（4180418）kJ/d，7d總熱量（292602926）kJ。術(shù)后8d進(jìn)流質(zhì)飲食。1.3.2EN組術(shù)后1d外周靜脈補(bǔ)充一般液體；經(jīng)Flocare管緩慢輸入等滲鹽水500mL。術(shù)后2d，管飼EN制劑（能全力），能全力按文獻(xiàn)1方法配置和輸注，液體量不足者，以葡萄糖和電解質(zhì)液體補(bǔ)充。7d總熱量與PN組一致（包括靜脈其他治療性和補(bǔ)充性液體中葡萄糖所含熱量）。術(shù)后8d進(jìn)流質(zhì)飲食。1.4檢測(cè)方法分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天抽取空腹靜脈血，采用偶氮顯色鱟試驗(yàn)方法檢測(cè)內(nèi)毒素濃度。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)用xs表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理，組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用方差分析。2結(jié)果EN組、PN組術(shù)后與術(shù)前相比，內(nèi)毒素水平差異均有顯著性（F=18.910、26.528，P<；0.001）。術(shù)前、術(shù)后第1天，EN組與PN組內(nèi)毒素值相比差異無(wú)顯著性（t=0.539、1.077，P>；0.05）。術(shù)后第3、7天，兩組內(nèi)毒素水平比較，差異有顯著性（t=2.013、2.867，P<；0.05、0.01）。見表1。表1EN和PN組不同時(shí)間內(nèi)毒素水平比較（略）3討論胃癌是山東省膠東地區(qū)最常見的消化道腫瘤，常行胃癌根治術(shù)，尤其是全胃切除術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥較常發(fā)生。胃癌根治術(shù)后的病人一般要持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間的禁食狀態(tài)或限制進(jìn)食階段，而手術(shù)應(yīng)激所致的高代謝狀態(tài)，需要必要的營(yíng)養(yǎng)支持，通常采用的營(yíng)養(yǎng)支持方法是PN。然而PN，特別是缺乏谷氨酰胺的PN可導(dǎo)致膽汁淤積、腸黏膜萎縮，以至細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。腸道不僅是傳輸、消化和吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化器官，其黏膜還是一道分隔內(nèi)外環(huán)境、保護(hù)機(jī)體免受微生物等有害物質(zhì)侵襲的屏障，這種屏障由機(jī)械、化學(xué)、免疫和生物屏障構(gòu)成。保持腸黏膜的完整性是保障腸黏膜屏障的基礎(chǔ)。在嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷或應(yīng)激的情況下，腸黏膜的各種屏障作用均可受到破壞，導(dǎo)致病理狀態(tài)的出現(xiàn):小腸絨毛頂端上皮壞死剝脫，固有層裸露，從而導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，這為腸腔內(nèi)毒素吸收入血提供了機(jī)會(huì)，當(dāng)然這也是細(xì)菌移位的病理基礎(chǔ)。細(xì)菌移位是腸道內(nèi)活的或死的細(xì)菌及其產(chǎn)物，包括內(nèi)毒素，通過(guò)解剖學(xué)完整的腸黏膜屏障侵入腸道以外部位的過(guò)程2。在正常人的遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸里存在著大量細(xì)菌和內(nèi)毒素，正是由于腸道是體內(nèi)最大的“細(xì)菌和內(nèi)毒素庫(kù)”，腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素成為重要的內(nèi)源性感染源。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌的細(xì)胞壁最外層結(jié)構(gòu)脂多糖的一部分。它的生物學(xué)活性在機(jī)體水平表現(xiàn)為發(fā)熱性、致死毒性，使受感染者體質(zhì)量減小，出現(xiàn)SHWARTZMNN反應(yīng)、骨髓反應(yīng)、白細(xì)胞及血小板減少等；在細(xì)胞水平表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞的活性化（TNF、IL-1、IL-6產(chǎn)生），阻止巨噬細(xì)胞游走、前列腺素的產(chǎn)生和抗腫瘤壞死作用等。而內(nèi)毒素誘導(dǎo)釋放的細(xì)胞因子或炎性遞質(zhì)可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生，進(jìn)而可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。實(shí)驗(yàn)證明，創(chuàng)傷應(yīng)激后內(nèi)毒素比細(xì)菌更容易進(jìn)入體內(nèi)，血漿內(nèi)毒素水平可以比較敏感、穩(wěn)定地反映機(jī)體革蘭陰性桿菌感染的動(dòng)態(tài)變化。本研究的結(jié)果顯示，無(wú)論手術(shù)后采取何種營(yíng)養(yǎng)支持方式，血漿內(nèi)毒素水平均較手術(shù)前明顯增加，提示手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激增加了內(nèi)毒素移位。本研究旨在探討營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，如何選擇合適的方法降低血漿內(nèi)毒素水平，以減輕全身炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，PN在外科大型手術(shù)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方面占著主導(dǎo)地位，但PN的不利之處是顯而易見的，臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均顯示，長(zhǎng)期PN可導(dǎo)致膽汁淤積、腸黏膜萎縮、黏膜屏障功能受損。而EN制劑作為方便的、精細(xì)的、化學(xué)成分確定的飲食，在胃腸道手術(shù)后維護(hù)腸道功能與結(jié)構(gòu)方面具有其明顯的優(yōu)勢(shì)。EN能顯著改善內(nèi)臟包括腸黏膜的血流灌注，降低腸道的通透性，減少腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，從而阻止了補(bǔ)體序貫性激活免疫抑制產(chǎn)物的釋放，減輕對(duì)巨噬細(xì)胞的刺激，減少包括TNF和IL在內(nèi)的各種遞質(zhì)的產(chǎn)生，由此打破腸源性感染與有害遞質(zhì)間相互促進(jìn)的惡性循性。彭毅志等3研究顯示，早期腸道喂養(yǎng)可降低嚴(yán)重燙傷大鼠腸淋巴液內(nèi)毒素水平。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)食管癌手術(shù)病人和其他一些消化道手術(shù)的研究也顯示，EN相對(duì)PN具有降低內(nèi)毒素移位的作用46。本文針對(duì)胃癌手術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的研究顯示，術(shù)前兩組內(nèi)毒素水平無(wú)顯著性差異，術(shù)后第3天，EN組和PN組內(nèi)毒素水平均升高，提示術(shù)后的禁食、手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致了內(nèi)毒素移位的增加；術(shù)后第7天，EN組由于EN制劑對(duì)腸黏膜的保護(hù)作用，內(nèi)毒素水平有輕度下降，而PN組則因腸道的繼續(xù)廢用，內(nèi)毒素水平繼續(xù)升高。提示外科大型手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激可導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素移位增加，表現(xiàn)在外周血內(nèi)毒素水平升高。徐鵬遠(yuǎn)等7的研究顯示，內(nèi)毒素水平與APACHEII評(píng)分以及創(chuàng)傷程度呈正比，因此，外科大型手術(shù)后應(yīng)用EN能夠保護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少內(nèi)毒素移位。我們以往的研究顯示，給予全胃切除術(shù)后病人EN，不僅可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且其堿性磷酸酶（AKP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等指標(biāo)均好于PN支持的病人，證實(shí)了EN可以減輕或預(yù)防胃癌手術(shù)后淤膽1，8。能全力作為整合蛋白制劑可提供各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還富含多種膳食纖維，而膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸對(duì)維持結(jié)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能有重要作用。因此，含膳食纖維的EN制劑似乎更能起到減少體內(nèi)內(nèi)毒素水平的作用。參考文獻(xiàn)1李世寬，周巖冰，張建立，等.針刺導(dǎo)管空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在全胃切除術(shù)病人中的應(yīng)用J.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10（4）:224-226.2ALEXANSERJW，BOYCEST，BABCOCKGF，etal.TheprocessofmicrobialtranslocationJ.AnnSurg，1990，212（4）:496-510.3彭毅志，肖光夏，馬利，等.早期腸道喂養(yǎng)可降低嚴(yán)重燙傷大鼠腸淋巴液內(nèi)毒素水平J.中華整形燒傷外科雜志，1998，14（2）:83-86.4TAKAGIK，YAMAMORIH，TOYODAY，etal.Modula-tingeffectsofthefeedingrouteonstressresponseandendo-toxintranslocationinseverelystressedpatientsreceivingtho-racicesophagectomyJ.Nutrition，2000，16（5）:355-360.5陳大偉，張一楚，費(fèi)哲為，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)外科手術(shù)患者血液內(nèi)毒素