EN對胃癌根治術后禁食病人血漿內毒素水平的影響.doc

EN對胃癌根治術后禁食病人血漿內毒素水平的影響作者：李世寬周巖冰張建立牛兆建孫振青呂亮摘要目的評價腸內營養(yǎng)（EN）對胃癌根治術后禁食病人血漿內毒素水平的影響。方法70例因胃癌行全胃切除術病人隨機分為EN組和腸外營養(yǎng)（PN）組，各35例，分別給予管飼EN和外周PN支持，測定治療前、治療后第1、3、7天血漿中的內毒素水平變化。結果術前和術后第1天，EN和PN組內毒素水平無顯著性差異（t=0.539，P>；0.05），術后第3、7天兩組血漿內毒素水平較術前增高，差異有顯著性（F=18.910、26.528，P<；0.001）；術后第3、7天，EN組內毒素水平低于PN組，差異有顯著性（t=2.013、2.867，P<；0.05、0.01）。結論相對于PN而言，EN可減少胃癌根治術后禁食病人的內毒素移位。關鍵詞腸道營養(yǎng)；內毒素血癥；胃腫瘤；胃切除術ABSTRACTObjectiveToevaluatetheeffectofenteralnutrition（EN）onendotoxinlevelsinpatientsundergoingradicalgastrectomyforgastriccancer.MethodsSeventypatientswererandomlyassignedtotwoequalgroups.Thoseingroup1weresupportedwithpostoperativeenteraltubefeeding，whilethoseingroup2withparenteralnutrition（PN）.Theplasmaendotoxinlevelsweredetectedbeforeoperationandone，threeandsevendaysafteroperation.ResultsNodifferencewasobservedbetweenthetwogroupspreoperativelyandonthefirstpostoperativedayintheplasmalevelsofendotoxin（t=0.539，P>；0.05）.Atthreeandsevendaysaftersurgery，bothgroupsshowedincreasedlevelsofendotoxin（F=18.910，26.528；P<；0.001）.However，ENgroupdemonstratedrelativelylowlevelofendotoxincomparedwithPNgrouponthe3rdand7thpostoperativeday（t=2.013，2.867；P<；0.05，0.01）.ConclusionWithregardtoparenteralnutrition，enteralnutritionmayreduceendotoxintransferinfastingpatientsafterradicalgastrectomy.KEYWORDSenteralnutrition；endotoxemia；stomachneoplasms；gastrectomy目前，外科學界對于圍手術期營養(yǎng)支持對消化道大手術帶來的益處已達成共識，其中腸內營養(yǎng)（EN）以其切實的臨床效果以及低廉的價格優(yōu)勢更得到青睞。本研究監(jiān)測胃癌根治術后病人血漿中內毒素水平的變化，以了解禁食狀態(tài)下不同方式的營養(yǎng)支持對術后內毒素水平的影響，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料因胃癌行全胃切除術病人70例，男47例，女23例；年齡3972歲，平均（62.59.8）歲。隨機分為腸外營養(yǎng)（PN）和EN兩組，各35例，兩組性別、年齡、病情等無顯著差異。1.2手術方式70例均行全胃切除術、食管空腸Roux-Y吻合術。其中EN組20例應用荷蘭Nutricia公司Flo-care空腸造口管實施針刺導管空腸造口術1；15例將Flocare鼻腸管引至Y吻合口以下。1.3營養(yǎng)實施方法1.3.1PN組術后1d實施外周靜脈全合一營養(yǎng)（配方為脂肪乳、復方氨基酸、葡萄糖、電解質、維生素、微量元素等，糖脂比不拘），熱量（包括其他治療性液體中葡萄糖所含熱量）（4180418）kJ/d，7d總熱量（292602926）kJ。術后8d進流質飲食。1.3.2EN組術后1d外周靜脈補充一般液體；經Flocare管緩慢輸入等滲鹽水500mL。術后2d，管飼EN制劑（能全力），能全力按文獻1方法配置和輸注，液體量不足者，以葡萄糖和電解質液體補充。7d總熱量與PN組一致（包括靜脈其他治療性和補充性液體中葡萄糖所含熱量）。術后8d進流質飲食。1.4檢測方法分別于術前、術后第1、3、7天抽取空腹靜脈血，采用偶氮顯色鱟試驗方法檢測內毒素濃度。1.5統(tǒng)計學處理數據用xs表示，應用SPSS10.0軟件進行處理，組間數據比較應用t檢驗，同組不同時間數據比較應用方差分析。2結果EN組、PN組術后與術前相比，內毒素水平差異均有顯著性（F=18.910、26.528，P<；0.001）。術前、術后第1天，EN組與PN組內毒素值相比差異無顯著性（t=0.539、1.077，P>；0.05）。術后第3、7天，兩組內毒素水平比較，差異有顯著性（t=2.013、2.867，P<；0.05、0.01）。見表1。表1EN和PN組不同時間內毒素水平比較（略）3討論胃癌是山東省膠東地區(qū)最常見的消化道腫瘤，常行胃癌根治術，尤其是全胃切除術治療，手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥較常發(fā)生。胃癌根治術后的病人一般要持續(xù)較長一段時間的禁食狀態(tài)或限制進食階段，而手術應激所致的高代謝狀態(tài)，需要必要的營養(yǎng)支持，通常采用的營養(yǎng)支持方法是PN。然而PN，特別是缺乏谷氨酰胺的PN可導致膽汁淤積、腸黏膜萎縮，以至細菌及內毒素移位。腸道不僅是傳輸、消化和吸收營養(yǎng)物質的消化器官，其黏膜還是一道分隔內外環(huán)境、保護機體免受微生物等有害物質侵襲的屏障，這種屏障由機械、化學、免疫和生物屏障構成。保持腸黏膜的完整性是保障腸黏膜屏障的基礎。在嚴重燒傷、創(chuàng)傷或應激的情況下，腸黏膜的各種屏障作用均可受到破壞，導致病理狀態(tài)的出現:小腸絨毛頂端上皮壞死剝脫，固有層裸露，從而導致腸黏膜通透性增加，這為腸腔內毒素吸收入血提供了機會，當然這也是細菌移位的病理基礎。細菌移位是腸道內活的或死的細菌及其產物，包括內毒素，通過解剖學完整的腸黏膜屏障侵入腸道以外部位的過程2。在正常人的遠端小腸和結腸里存在著大量細菌和內毒素，正是由于腸道是體內最大的“細菌和內毒素庫”，腸源性細菌和內毒素成為重要的內源性感染源。內毒素是革蘭陰性菌的細胞壁最外層結構脂多糖的一部分。它的生物學活性在機體水平表現為發(fā)熱性、致死毒性，使受感染者體質量減小，出現SHWARTZMNN反應、骨髓反應、白細胞及血小板減少等；在細胞水平表現為巨噬細胞的活性化（TNF、IL-1、IL-6產生），阻止巨噬細胞游走、前列腺素的產生和抗腫瘤壞死作用等。而內毒素誘導釋放的細胞因子或炎性遞質可能導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發(fā)生，進而可能導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。實驗證明，創(chuàng)傷應激后內毒素比細菌更容易進入體內，血漿內毒素水平可以比較敏感、穩(wěn)定地反映機體革蘭陰性桿菌感染的動態(tài)變化。本研究的結果顯示，無論手術后采取何種營養(yǎng)支持方式，血漿內毒素水平均較手術前明顯增加，提示手術創(chuàng)傷、應激增加了內毒素移位。本研究旨在探討營養(yǎng)支持的同時，如何選擇合適的方法降低血漿內毒素水平，以減輕全身炎癥反應。近年來，PN在外科大型手術術后營養(yǎng)支持方面占著主導地位，但PN的不利之處是顯而易見的，臨床和動物實驗均顯示，長期PN可導致膽汁淤積、腸黏膜萎縮、黏膜屏障功能受損。而EN制劑作為方便的、精細的、化學成分確定的飲食，在胃腸道手術后維護腸道功能與結構方面具有其明顯的優(yōu)勢。EN能顯著改善內臟包括腸黏膜的血流灌注，降低腸道的通透性，減少腸源性細菌和內毒素的移位，從而阻止了補體序貫性激活免疫抑制產物的釋放，減輕對巨噬細胞的刺激，減少包括TNF和IL在內的各種遞質的產生，由此打破腸源性感染與有害遞質間相互促進的惡性循性。彭毅志等3研究顯示，早期腸道喂養(yǎng)可降低嚴重燙傷大鼠腸淋巴液內毒素水平。國內外文獻對食管癌手術病人和其他一些消化道手術的研究也顯示，EN相對PN具有降低內毒素移位的作用46。本文針對胃癌手術后不同營養(yǎng)支持方式的研究顯示，術前兩組內毒素水平無顯著性差異，術后第3天，EN組和PN組內毒素水平均升高，提示術后的禁食、手術的創(chuàng)傷應激導致了內毒素移位的增加；術后第7天，EN組由于EN制劑對腸黏膜的保護作用，內毒素水平有輕度下降，而PN組則因腸道的繼續(xù)廢用，內毒素水平繼續(xù)升高。提示外科大型手術對機體造成的創(chuàng)傷和應激可導致腸道內毒素移位增加，表現在外周血內毒素水平升高。徐鵬遠等7的研究顯示，內毒素水平與APACHEII評分以及創(chuàng)傷程度呈正比，因此，外科大型手術后應用EN能夠保護腸黏膜的屏障功能，減少內毒素移位。我們以往的研究顯示，給予全胃切除術后病人EN，不僅可改善病人的營養(yǎng)狀況，而且其堿性磷酸酶（AKP）和谷氨酰轉肽酶（GGT）等指標均好于PN支持的病人，證實了EN可以減輕或預防胃癌手術后淤膽1，8。能全力作為整合蛋白制劑可提供各種必需的營養(yǎng)物質，還富含多種膳食纖維，而膳食纖維在結腸內經發(fā)酵產生的短鏈脂肪酸對維持結腸黏膜的結構和功能有重要作用。因此，含膳食纖維的EN制劑似乎更能起到減少體內內毒素水平的作用。參考文獻1李世寬，周巖冰，張建立，等.針刺導管空腸造口腸內營養(yǎng)在全胃切除術病人中的應用J.腸外與腸內營養(yǎng)，2003，10（4）:224-226.2ALEXANSERJW，BOYCEST，BABCOCKGF，etal.TheprocessofmicrobialtranslocationJ.AnnSurg，1990，212（4）:496-510.3彭毅志，肖光夏，馬利，等.早期腸道喂養(yǎng)可降低嚴重燙傷大鼠腸淋巴液內毒素水平J.中華整形燒傷外科雜志，1998，14（2）:83-86.4TAKAGIK，YAMAMORIH，TOYODAY，etal.Modula-tingeffectsofthefeedingrouteonstressresponseandendo-toxintranslocationinseverelystressedpatientsreceivingtho-racicesophagectomyJ.Nutrition，2000，16（5）:355-360.5陳大偉，張一楚，費哲為，等.腸內營養(yǎng)對外科手術患者血液內毒素