1 例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹腔化療的護(hù)理體會(huì).doc

1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹腔化療的護(hù)理體會(huì)朱麗琴華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科430022摘要：介紹1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置灌注化療的護(hù)理。提出對(duì)腫瘤患者良好的家庭支持系統(tǒng)的建立；人性化的護(hù)理關(guān)懷；合理的飲食指導(dǎo)；化療過(guò)程中藥物毒副反應(yīng)的觀察和及時(shí)合理的處理措施可增強(qiáng)治療的依從性。提示護(hù)理干預(yù)可改善患者的心理、生活狀況對(duì)行腹腔化療者的生活質(zhì)量起到積極的作用。關(guān)鍵詞：腹膜惡性間皮瘤；腹腔灌注化療；護(hù)理惡性間皮瘤是一種少見(jiàn)的，侵襲性強(qiáng)的腫瘤，起源于胸膜、腹膜和心包膜的間皮細(xì)胞，大部分是惡性胸膜間皮瘤，惡性腹膜間皮瘤僅占10%20%1。腹膜惡性間皮瘤是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，而彌漫性惡性腹膜間皮瘤則更罕見(jiàn),在所有間皮瘤中僅占10%2，多發(fā)生于中年男性，女性發(fā)病較少，其發(fā)生與接觸石棉有關(guān)。而且治療效果差，預(yù)后很差，文獻(xiàn)報(bào)道平均生存期僅為12.5個(gè)月3。迄今尚無(wú)規(guī)范化治療方案1。我科于2010年11月收治一例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者，經(jīng)腹腔灌注化療、對(duì)癥、支持及護(hù)肝治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1病例簡(jiǎn)介患者，男，37歲。因腹脹2年余，于2010年11月收入院，患者于2年前因腹脹，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查腹部B超：提示腹水存在。行腹水檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2008年曾于外院以結(jié)核性腹膜炎試驗(yàn)性抗結(jié)核治療8月余，癥狀及腹水無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，以“腹水原因待查“收治。查體：T36.6，P86次/分,R20次/分，BP100/60mmHg。腹水體征（+）。入院后腹部B超示：腹腔多發(fā)性實(shí)質(zhì)性小病灶，腹腔積液。血清腫瘤標(biāo)志物：CA125500u/ml.。為明確診斷轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡探查，術(shù)后病理報(bào)告：高分化型乳頭狀惡性間皮瘤，再次轉(zhuǎn)入我科行卡鉑和阿霉素腹腔聯(lián)合化療?；煯?dāng)天行中心靜脈導(dǎo)管腹腔穿刺留置術(shù)，排空腹水。治療方案：第一天生理鹽水1000ml+卡鉑40mg腹腔灌注，第二天再予生理鹽水1000ml+阿霉素60mg腹腔灌注。化療過(guò)程中出現(xiàn)惡心嘔吐，予歐貝8mg靜脈注射，腹痛腹脹予曲馬多100mg肌肉注射癥狀好轉(zhuǎn)，化療后腹水消退出院。于2011年1月再次入院行腹腔化療，體檢：右上腹部輕壓痛，腹水征（+），雙下肢不腫。再次予卡鉑，阿霉素行腹腔灌注化療，同時(shí)給予對(duì)癥、支持及護(hù)肝治療，化療過(guò)程中出現(xiàn)脫發(fā)，納差。腹水消退，帶治療方案出院。隨訪。1.2治療方法協(xié)助患者術(shù)前排空小便，取半臥位或側(cè)臥位，取髂前上棘與臍連線中外1/3交界處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾2%利多卡因自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉術(shù)后，取中心靜脈導(dǎo)管穿刺針進(jìn)針至腹腔，見(jiàn)液體回出放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，經(jīng)擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管1520cm左右，有液體流出后，拔出導(dǎo)絲，導(dǎo)管外連接可來(lái)福接頭，將導(dǎo)管于輸液器連接，注入少量生理鹽水，確保輸液管的通暢，再注入化療藥物。停止化療時(shí)，再用生理鹽水沖管，同時(shí)用生理鹽水正壓封管，無(wú)菌紗布包裹，固定于腹壁即可。如果大量腹水，注入化療藥物前先適量放腹水，但不能抽盡。2護(hù)理2.1化療前的護(hù)理2.1.1心理疏導(dǎo)：（1）化療前評(píng)估患者的心理狀況，耐心細(xì)致的交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)。（2）該患者為年輕男性，經(jīng)濟(jì)狀況一般，2年來(lái)為明確診斷，多次入院治療，花費(fèi)大，產(chǎn)生巨大的心理壓力和對(duì)家庭的負(fù)累感，同時(shí)患者又有強(qiáng)烈的求生欲望，（3）向患者及家屬講解該疾病的治療方案；詳細(xì)講解中心靜脈導(dǎo)管留置腹腔穿刺的方法，腹腔化療的優(yōu)點(diǎn)和方法，置管后的日常生活護(hù)理，消除其對(duì)留置導(dǎo)管的顧慮；（4）告知化療藥物的使用途徑，可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及預(yù)防處理措施等，使其對(duì)治療方案和計(jì)劃有初步的認(rèn)識(shí)，減輕患者的緊張情緒，以最佳的心態(tài)配合。（5）動(dòng)員家庭支持系統(tǒng)，與家屬細(xì)致的溝通，做好家屬的思想工作，告知家屬，親人的關(guān)愛(ài)和支持是使患者順利完成化療，延長(zhǎng)生命最大的支持。2.1.2：實(shí)驗(yàn)室檢查：化療藥物對(duì)肝臟，腎臟，和骨髓會(huì)造成一定程度的影響，化療前常規(guī)檢查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時(shí)間，無(wú)異常方能進(jìn)行化療。2.1.3患者的準(zhǔn)備：化療前后測(cè)量體重，腹圍。腹腔穿刺操作前指導(dǎo)患者排空膀胱，避免穿刺引起誤傷。指導(dǎo)放松技巧，穿刺時(shí)深呼吸，減輕腹腔穿刺時(shí)可能引起的疼痛等不適。2.1.4營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量有積極的意義4。由于其新陳代謝呈持續(xù)升高，使患者處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)，能量需求可增加10%-20%，加之化療藥物對(duì)延髓化學(xué)感受器及嘔吐中樞刺激可引起胃腸道反應(yīng)，會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度，導(dǎo)致患者對(duì)化療的難受力下降。給予高蛋白，高維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，鼓勵(lì)多飲水，少量多餐，指導(dǎo)患者家屬根據(jù)患者的口味調(diào)節(jié)可口的飲食，保證患者的食量，滿足機(jī)體的需求，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)化療的耐受力。2.2化療期間的護(hù)理2.2.1體位指導(dǎo)：腹腔化療注藥時(shí)，指導(dǎo)患者平臥位，注藥結(jié)束協(xié)助患者更換體位，使藥物均勻隨著體位的改變而均勻分布于腹腔，與腫瘤直接接觸以達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。體位變換順序?yàn)椋浩脚P位頭低腳高位頭高腳底位左側(cè)臥位右臥側(cè)位俯臥位。各種體位均保持15分鐘，共4次。2.2.2藥物護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，化療藥物按要求按要求現(xiàn)配現(xiàn)用，過(guò)早配制會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性。掌握藥物的配制方法，卡鉑避光，夏季應(yīng)注意卡鉑溶液溫度不應(yīng)超過(guò)255，以免影響藥物療效。2.2.3化療藥物輸入的護(hù)理：腹腔化療開(kāi)始時(shí)先用生理鹽水500ml滴入腹腔，以利腹腔擴(kuò)張，觀察化學(xué)藥物滴注速度，每1530分鐘巡視1次。當(dāng)每分鐘滴速達(dá)到150滴時(shí)，改滴卡鉑/阿霉素溶液，最后滴入生理鹽水1000ml。觀察腹壁有無(wú)腫脹，疼痛。滴速快，導(dǎo)管穿刺周圍皮膚無(wú)脹痛，隆起，說(shuō)明液體滴注順利；如果滴注速度不暢，觀察導(dǎo)管和輸液管有無(wú)脫落，扭曲，打折，若無(wú)則調(diào)整中心靜脈導(dǎo)管的位置，并協(xié)助患者更換體位。注意觀察，防止中心靜脈導(dǎo)管脫出，以免化學(xué)藥物藥物注入皮下引起局部壞死。2.3中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：患者置管期間，觀察穿刺部位有無(wú)滲液、滲血，及時(shí)更換無(wú)菌敷料，防止腹腔感染?；熃Y(jié)束后，用生理鹽水正壓封管，防止導(dǎo)管阻塞。拔管時(shí)，應(yīng)用手反折并捏緊中心靜脈導(dǎo)管，輕輕松動(dòng)，慢慢拔出，當(dāng)末端接近腹壁時(shí)，應(yīng)快速拔出，防止末端藥物滲入組織間引起組織壞死。2.4毒副反應(yīng)的護(hù)理2.4.1胃腸道不良的反應(yīng)的護(hù)理：化學(xué)藥物刺激消化道粘膜或嘔吐中樞可引起胃腸道癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，為腹腔化療最常見(jiàn)的并發(fā)癥；其發(fā)生不僅與化學(xué)藥物毒性作用有關(guān)，而且受為充盈程度的影響。該患者在2次化療時(shí)均出現(xiàn)不同程度惡心嘔吐、納差癥狀，常規(guī)行腹腔化療前30分鐘，予歐貝8mg靜脈注射，效果不佳，再次予歐貝靜脈注射，注意觀察嘔吐物的顏色，性狀，量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。同時(shí)對(duì)患者給予人性化的關(guān)懷，多詢問(wèn)，多關(guān)心，協(xié)助溫水漱口，幫助其傾倒嘔吐物，及時(shí)更換污染的床單，指導(dǎo)深呼吸，分散患者注意力，減輕其心理壓力和焦慮情緒。指導(dǎo)患者化療當(dāng)天進(jìn)食少量清淡，易消化的飲食，并在餐后2-3h進(jìn)行腹腔化療減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦。2.4.2腎毒性的護(hù)理：卡鉑可引起急性腎功能衰竭5，大量補(bǔ)液可以加速藥物的代謝，降低膀胱內(nèi)藥物濃度，防止鉑類藥物的存積，減輕對(duì)腎臟的損害?；熐肮膭?lì)患者多飲水，每日大于2000ml。多排尿，保持每日尿量不少于3000ml。該患者不習(xí)慣飲用白開(kāi)水，指導(dǎo)以淡茶水或淡糖水代替，鹽水可減輕鉑類藥物的腎毒性，多飲淡鹽水，少量多次飲用。詳細(xì)記錄24h尿量，連續(xù)記錄3天?；熐懊啃r(shí)尿量不少于100ml，對(duì)入量已足，尿量還少者，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用利尿劑。注意觀察患者眼瞼，腳踝、下肢有無(wú)水腫，抽血化驗(yàn)?zāi)I功能；觀察尿液性狀，顏色的變化，發(fā)現(xiàn)尿色深而渾濁，及時(shí)通知醫(yī)生防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。該患者在我科行腹腔灌注化療時(shí)由于觀察仔細(xì)，處理及時(shí)，未發(fā)生腎臟毒性的表現(xiàn)。2.4.3骨髓抑制的護(hù)理：抗腫瘤藥物對(duì)骨髓均有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為血小板，中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少。對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，減少外出和人員的探視。該患者在第2個(gè)療程的化療時(shí)，出現(xiàn)白細(xì)胞降至1.6G/L,經(jīng)升白細(xì)胞等對(duì)癥處理,白細(xì)胞升至4.8G/L，未發(fā)生感染及出血等并發(fā)癥。2.4.4脫發(fā)的護(hù)理：脫發(fā)是化療最常見(jiàn)的并發(fā)癥?；熐俺浞肿龊没颊叩慕忉尮ぷ鳎蛊涿靼谆熃Y(jié)束后頭發(fā)時(shí)刻再生的。該患者為男性，對(duì)脫發(fā)的反應(yīng)接受能力較好。2.4.5觀察腹部情況:化療藥物的濃度，溫度對(duì)腹膜，腸道有一定的影響，可引起腹痛，腹瀉，停藥2-3天即可消失，同時(shí)腫瘤組織的壞死也可引起腹痛?；熐俺浞窒♂屗幬铮瑴p輕對(duì)腸道的刺激，。阿霉素用量大于40mg是可引起嚴(yán)重的腹痛6。指導(dǎo)患者在腹腔化療結(jié)束后臥床休息，減少活動(dòng)觀察患者對(duì)腹痛的耐受及排尿情況。該患者在第1次化療當(dāng)天出現(xiàn)腹痛腹脹，腹痛不能忍受，給予曲馬多100mg肌肉注射后癥狀緩解。無(wú)腹瀉癥狀的發(fā)生。2.5小結(jié)腹膜間皮瘤起源于腹膜的上皮和間皮組織，惡性間皮瘤是一種較為少見(jiàn)的腹膜惡性腫瘤，一向認(rèn)為其預(yù)后很差，迄今尚無(wú)規(guī)范化治療方案1。常死于納差所致的惡液質(zhì)、電解質(zhì)紊亂。腹腔化療是將化學(xué)藥物快速灌注予腹腔，使腹腔內(nèi)的局部藥物的高濃度，進(jìn)入體循環(huán)血液中的藥物濃度較低，減少化療的毒副反應(yīng)，對(duì)延長(zhǎng)生命并無(wú)肯定的療效，但此方法可殺滅腹腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，減少腹水的形成，一定程度上控制其發(fā)展，但在腹腔化療過(guò)程中出現(xiàn)的一系列的問(wèn)題，不僅增加患者的痛苦，還可影響其身心健康和治療效果7。通過(guò)此患者的護(hù)理我們體會(huì)到，對(duì)于此類患者良好的家庭支持系統(tǒng)的建立；多關(guān)心患者的飲食，合理的飲食指導(dǎo)；進(jìn)行人性化的關(guān)懷護(hù)理；對(duì)于不良反應(yīng)的及時(shí)有效地處理；治療前、中、后的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的治療依從性，減輕疾病給患者帶來(lái)的痛苦，控制病情的發(fā)展。因此，護(hù)理干預(yù)可改善患者的心理、生活狀況對(duì)行腹腔化療者的生活質(zhì)量起到積極的作用。參考文獻(xiàn)：1鄭翠萍.惡性腫瘤最新化療進(jìn)展M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.7:1242PiazzaD,CarusoF,Scaringis,etal.primarydiffusemalignantperitonetalmesothelioma:casereportandupdateoftherapyJSurgOncol,2000,75(1):553EltabbakhGH,PiverMS,HemplingRE,etal.Clinicalpicture,responsetotherapy,andsurvivalofwomenwithdiffusemalignantperitonealmesothelioma,JSurgOncol,1999,70(1):64周際昌.化學(xué)藥物的臨床應(yīng)用.M.北京：北京化學(xué)工業(yè)出版社,2001.8:95郭秀全,黃麗源,吳劍鋒等卡鉑腹腔化療致急性腎功能衰竭的觀察護(hù)理J.護(hù)