重視肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理 ISHEN 共識介紹.doc

doi:10.3969/j.issn.1001-5256.收稿日期：2013.7.11汪茂榮：:重視肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理：ISHEN共識介紹汪茂榮（解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心南京210002）【關鍵詞】ISHEN共識；肝性腦病；營養(yǎng)不良中圖分類號：文獻標識碼：A文章編號：Payattentiontonutritionalmanagementofhepaticencephalopathyinpatientswithcirrhosis:IntroductionofISHENConsensus.WANGMaorong.（CenterofLiverDiseasesofPLA,the81thHospital,Nanjing210002,China.）Keywords:ISHENConsensus；hepaticencephalopathy；malnutrition肝硬化的營養(yǎng)不良問題被認為是目前影響影響肝硬化的一個最重要的預后因素，大約80.3的肝硬化病人普遍存在著不同程度的營養(yǎng)不良，即使Child-Pugh分級為A級的患者，營養(yǎng)不良率也高達25.4。研究表明，肝硬化營養(yǎng)不良具有相當高的發(fā)病率和死亡率，早期進行干預可以延長壽命，改善生活質量，減少并發(fā)癥，提高肝移植成功率。2006年歐洲臨床營養(yǎng)學與代謝學會(ESPEN)曾發(fā)表了肝病的腸內營養(yǎng)指南，對肝硬化患者的營養(yǎng)管理起到明顯的推動作用。近年來的循證醫(yī)學證據(jù)表明，肝性腦病的營養(yǎng)不良問題對其預后也更加重要。近期HEPATOLOGY刊登一篇肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理：ISHEN共識的文章（簡稱“共識”）(Hepatology.2013Mar7.doi:10.1002/hep.26370.Epubaheadofprint)，詳細描述了肝性腦病的營養(yǎng)問題、客觀評價和肝性腦病患者的營養(yǎng)管理問題，并提出了今后該領域臨床和基礎研究的方向。鑒于目前臨床醫(yī)生對肝硬化及肝性腦病患者的營養(yǎng)問題認識和重視不夠，國內在此方面的研究較少，筆者在仔細閱讀、翻譯的基礎上，對共識進行簡要的介紹。一、共識的結構和證據(jù)推薦共識共分為營養(yǎng)評估、能量和蛋白質需求、膳食攝入模式、膳食氮來源、益生元、益生菌、微量營養(yǎng)素等幾個部分。在分析肝硬化肝性腦病營養(yǎng)管理重要意義和該領域存在問題的前提下，對肝性腦病患者各種規(guī)范的營養(yǎng)變量進行了分別描述，強調應全面考慮各營養(yǎng)變量改變的評估。共識還提供了概括性的陳述和建議，提出了需要進一步研究的問題。文中使用的證據(jù)推薦級別按高、中、低劃分，分別用A、B、C表示：高（A），進一步研究難以改變臨床效果的評估；中（B），進一步研究可以改變臨床效果的評估；低（C），進一步研究容易改變臨床效果的評估。建議的推薦強度分為二級，強和弱，分別用1、2表示：強（1），表示證據(jù)級別對推定病人有重要作用和價值；弱（2），證據(jù)具有較高的偏倚和價值可變性。二、共識重點關注的問題營養(yǎng)評估所有患者應進行基線營養(yǎng)評估，并將其作為營養(yǎng)管理計劃的一部分，評估可在規(guī)定間期內重復或根據(jù)臨床條件進行（1A）。肝硬化營養(yǎng)狀況的精確評估非常困難，影響因素眾多，營養(yǎng)評估技術尚不理想。主要與稿號130719審稿專家彩圖收稿方式系統(tǒng)審稿費字數(shù)版面費刊登時間通知日期收款日期備注牛院長機體流體穩(wěn)態(tài)劃分、蛋白代謝和骨質塑形、再礦化的異常有關。傳統(tǒng)評估變量指標如理想體重百分比或血漿白蛋白等，在肝硬化患者不適用。人體測量學、生物阻抗分析(BIA)和雙能x線骨密度測定儀等技術均基于身體成分的雙組分模型，即脂肪組織和非脂肪組織(FFM)，其有效性嚴格依賴于組織密度(DFFM)和水化相關結果。手握測力法是評估肌肉力量的功能測定方法，不僅是一個敏感和特異的衡量機體細胞質量的指標，而且是全身蛋白質儲備的良好指標，在評估營養(yǎng)不良狀態(tài)方面優(yōu)于其它評估技術。成像技術成為近來的熱點，如橫斷面CT/MR，主要用來評估核心骨骼肌群。在肝移植，肌肉群喪失是等待肝移植和肝移植后患者死亡率獨立評價因素。由于男性患者的肌肉明顯好于女性，手握測力法和中央肌肉群喪失不能作為女性肝硬化患者衡量全身營養(yǎng)狀況的可靠工具。多組分模型整合技術如密度測定法、同位素稀釋、DXA和體內中子活化分析，可獲得更精確的身體成分資料，但需要專門設備和技術，臨床難以推廣使用。簡單精確的評估工具有利于日常臨床工作中的篩查和掌控（1B）。主觀整體評估法(SGA)利用臨床信息和體格檢查來確定營養(yǎng)狀況，與客觀測量方法相比，其測定的患病率較低，不能準確預測結果。目前已建立了準確、可靠的篩查和評估工具，但未被廣泛推廣使用（1B）?；始易杂舍t(yī)院發(fā)明的整體評估系統(tǒng)(RFH-GA)，測定身體質量指數(shù)（BMI）、粗略體重干重、臂中肌圍(MAMC)等指標，通過半結構化構成法計算膳食攝入，具有較好的效果。該法觀察者間差異小、結果重復性好，但費時復雜，需要專業(yè)人員。共識重點推出了新近該院發(fā)明的一種改進的營養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)(如圖)，簡單、快捷、有效，可在3分鐘之內即可完成評估，不需要專業(yè)人員。常規(guī)進行營養(yǎng)篩查比較方便、實用。不僅具有RFH-GA的優(yōu)點，而且可在外院使用，并在英國多中心試驗中得到了驗證。共識同時認為，應允許各機構使用自己營養(yǎng)篩查模式，這樣有利于長期自我控制患者的監(jiān)測。但是，通用技術仍具有優(yōu)勢，可以在各單位間進行比較，促進多中心治療試驗進行。圖.皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)篩查模式工具(RFH-NPT)，通過評估變量分值求和，確定營養(yǎng)風險，按照管理指南處置能量和蛋白質的需求由于肝臟糖原的合成和儲存減少，葡萄糖分解途徑受體后損傷，使肝硬化大分子營養(yǎng)素的利用受到影響，導致靜息能量消耗(REE)增加。共識認為，這種能量消耗的增加需要增加相應的能量攝入來抵消。每日理想的能量攝入為35-40千卡/公斤體重（1A），但專家小組也質疑是否應該用實際的、理想的或體重“干重”來計算。實際體重或粗略體重“干重”可能會導致指標的嚴重偏離，使用理想體重可能是最安全的。迄今還沒有專門的研究來定義肝硬化肝性腦病患者的能量需求。糖異生可導致蛋白水解、氨基酸額外損失，蛋白需求量和產(chǎn)氨的增加。肝硬化患者應避免膳食蛋白限制，除非在消化道出血恢復期的較短時間內。理想的蛋白質攝入為1.2-1.5克/公斤體重（1A）。大量證據(jù)表明，肝性腦病患者能耐受正常蛋白飲食并且從中受益。但目前步驟1是否急性酒精性肝炎或鼻飼營養(yǎng)否（1）是（6）步驟2體液儲留如末梢水腫/腹水否（0）是（1）BMIkg/m2分值20(30肥胖)=018.5-20=110.5=2過去3-6個月非計劃減重分值5%=015-10%=110%=2病人急性期或沒有進食營養(yǎng)餐5天分值2步驟3累計積分計算營養(yǎng)不良風險體液儲留影響病人進食分值否=0偶爾=1是=2病人進食下降1/2或以上超過5天分值否=0是=2過去3-6個月體重下降分值否=0用利尿劑難以估計=1是=2分值0低風險常規(guī)護理每周復查分值1中度風險常規(guī)護理掌控食物量表鼓勵進食、補充點心每周復查分值2-7高度風險與營養(yǎng)師探討掌控食物量表鼓勵進食、補充點心每周復查管理指南仍有許多國家臨床上還限制蛋白，這個問題需要迫切解決。超重/肥胖肝硬化患者管理相當困難，原因是這些患者雖然超重或身體肥胖但仍可能存在營養(yǎng)不良。這些患者應遵守通用建議，應提倡超重/肥胖的代償期肝硬化患者減肥，最佳方法是溫和小心地減少能量和蛋白攝入(表)，增加體力活動。失代償肝硬化患者的減重最好是減少碳水化合物和脂肪的攝入，同時保持高蛋白飲食。減肥期間的蛋白攝入可能會超過指南的推薦，有證據(jù)表明減肥時蛋白消耗是增加的。日常膳食蛋白攝入量維持在2克/公斤體重，對肝性腦病是安全的。作為一般規(guī)則，肝硬化患者，即使伴有肝性腦病也應該提供高能量、高蛋白飲食。附表.基于目前證據(jù)和共識意見的肝性腦病患者的應用管理肝性腦病患者營養(yǎng)狀態(tài)充足營養(yǎng)中等營養(yǎng)不良/有風險重度營養(yǎng)不良體重（預估BMI*）正常/超重（20-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）瘦/超重（18-30）肥胖（30-40）肥胖（40）日常能量kcal/kg*35-4025-3520-2535-4025-3520-2535-4025-3520-25日常蛋白質g/kg*1.2-1.51.0-1.51.0-1.51.2-1.51.2-1.5用餐方式清醒狀態(tài)均勻小餐深夜點心鼓勵進食復合碳水化合物50g膳食氮源增加蔬菜和乳蛋白至耐受水平根據(jù)患者嗜好增加高蛋白攝入日常纖維鼓勵進食含有25-40g纖維的飲食，特別是超重患者失代償肝硬化根據(jù)提示補充不完全/難以控制HE考慮益生菌的應用和/或BCAA補充劑*液體儲留患者用預估干重計算BMI；*用理想體重計算需要量；通過降低膳食中糖和脂肪的含量獲得；以利于減體重，但接受乳果糖的患者注意誘發(fā)腹瀉。膳食攝入模式和膳食氮來源肝性腦病患者能量攝入時機對于減少糖異生非常重要，白天均勻小餐和深夜復合卡路里的點心將使機體蛋白質利用最小化（1A）。白天禁食時間不應超過3-6小時，鼓勵一天中均勻分配小餐。增加深夜點心有以下優(yōu)點:(i)可糾正異常底物的利用模式；(ii)比白天單獨的能量補充更能有效地影響底物的利用率和氮潴留；(iii)可以改善HRQoL和生存率；(iv)可以減少肝性腦病的發(fā)生頻率和嚴重性。目前還不能確定深夜點心的卡路里含量和配方，但應該包含至少50g的復雜碳水化合物。肝硬化患者對飲食蛋白的耐受性與飲食蛋白類型有關，攝入乳制品、蔬菜蛋白比混合來源及肉類蛋白具有更好的耐受性，應提倡攝入富含蔬菜和乳蛋白的飲食（2B）。植物蛋白飲食含有更多的膳食纖維，可減少食物運行時間，降低腸道內pH值，并增加排泄物中的氨排泄。植物蛋白中含硫氨基酸蛋氨酸和半胱氨酸少，不易產(chǎn)生肝性腦病。相反，植物蛋白富含鳥氨酸和精氨酸，可通過尿素循環(huán)促進氨的清除。復發(fā)性/持久性肝性腦病患者應該優(yōu)先選用富含蔬菜/乳制品蛋白質而不是肉/魚蛋白制品的飲食。每天攝入30-40克的植物蛋白是可以做到的。支鏈氨基酸(BCAA)，纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸均為必需氨基酸。它們不在肝臟代謝，而是通過骨骼肌代謝。肝硬化患者血漿BCAA濃度是降低的，而芳香族氨基酸苯丙氨酸和酪氨酸以及蛋氨酸的濃度是增高的。補充BCAA可能對肝性腦病有益，因為BCAA：(i)能增加骨骼肌肉和大腦谷氨酰胺合成，促進氨的解毒；(ii)能減少與之競爭血腦屏障通道的過多芳香族氨基酸進入大腦。目前雖然支持證據(jù)較少，但日常分次口服BCAA補充劑，至少可為不能耐受蛋白的病人提供適當?shù)牡獢z入（2B）。長期口服BCAA補充劑可以增加肝硬化患者的營養(yǎng)，改善無并發(fā)癥生存。因此，用藥時機和膳食氮來源的調整對肝硬化和肝性腦病患者可能有益，故而被推薦(見附表)。益生元、益生菌益生元、益生菌、合生元是功能性食品成分，能調節(jié)腸道菌群，有益于宿主的生命和健康。益生元是有選擇的發(fā)酵成分，益生菌是活的微生物，應用足夠的數(shù)量能改變腸道菌群。合生元則是益生元和益生菌結合產(chǎn)品。腸道菌群在氨的產(chǎn)生中扮演了一個重要角色，使用益生元、益生菌和合生元調整腸道菌群對肝性腦病的治療具有一定價值，但還沒發(fā)現(xiàn)其在營養(yǎng)狀況方面的療效。乳果糖有時被劃歸益生元，其治療肝性腦病的療效已經(jīng)得到驗證?？砂l(fā)酵的益生元纖維可能對肝性腦病患者的神經(jīng)精神表現(xiàn)有較好的效果，鼓勵每日進食含有25-40克纖維的飲食（2B）。益生菌治療肝性腦病的效果不理想，因此不被推薦。微量營養(yǎng)素1.維生素水溶性維生素，尤其是硫胺素，其缺乏與精神癥狀有關。無論酒精性和非酒精性肝硬化可能都缺乏維生素。共濟失調、混淆和記憶喪失是肝性腦病和韋尼克氏腦病的特征，韋尼克氏腦病可通過其他額外癥狀如眼球震顫、上瞼下垂、橫向共軛凝視麻痹而鑒別。復合維生素補充劑成本低，一般無副作用。對失代償肝硬化或有營養(yǎng)不良風險的患者給予2周療程的多種維生素制劑比較合理，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療（2A）。當疑有韋尼克氏腦病存在時，就應強制補充維生素B1。2.礦物質鈣、鎂和鐵循環(huán)水平的改變，可產(chǎn)生從精神混淆到昏迷或繼發(fā)性癡呆等多種智力改變，甚至可能會引起誤診。在出現(xiàn)混淆模糊的肝硬化患者，高鈣血癥和低鎂血癥應該被排除或糾正；肝移植術后患者應仔細監(jiān)測血漿鎂水平的變化，因為環(huán)孢霉素和他克莫司均能誘導低鎂血癥的發(fā)生。持久而無法解釋的輕度認知功能障礙患者，應排除或糾正鐵的缺乏。低鈉可以改變大腦功能，是肝性腦病進展的公認危險因素。膳食鈉攝入在有腹水的患者通常是減少的，但限鈉的長期效果不好，存在爭議。鈉的日攝入量不應低于60mmol/天，否則胃口不好可導致總能量和蛋白質攝入減少。低鈉血癥應該緩慢地糾正（1A），特別在肝性腦病的患者，否則發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥的風險升高。鋅缺乏降低鳥氨酸氨甲酰基轉移酶活性，影響尿素生成與氨的解毒。肝硬化患者組織鋅濃度是降低的，但補鋅在改善神經(jīng)精神癥狀沒有明顯效果。肝硬化患者錳酶水平的增高，與肝性腦病進展沒有明確的關系。應避免含有營養(yǎng)配方的錳酶長期治療（2B）。三、需要進一步解決的問題本版共識并不完善，還有很多問題需要進一步研究或更多循證醫(yī)學證據(jù)的支撐。目前該領域需要解決的問題主要有：1.研究可靠的、廣泛認可的、與性別無關的評估肝硬化營養(yǎng)狀態(tài)的新工具。2.與體重和神經(jīng)精神狀態(tài)相關的肝硬化患者的能量和蛋白質需要量的評估；能夠改善長期合理飲食的方法和補充劑供給的策略研究；制定能夠使底物最大化的深夜點心的理想成分組成；探討深夜點心的臨床價值，如對健康相關生命質量（HRQoL）、肝硬化并發(fā)癥的進展、肝移植和存