2015年眩暈診療方案.doc

2015年眩暈（椎基底動(dòng)脈供血不足）診療方案一、病名中醫(yī)第一診斷：眩暈（tcd編碼：bng070）西醫(yī)第一診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足(icd-10編碼：g45.001)二、診斷 （一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分（2008年），及實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕則閉目即止，重者如坐舟船，甚則仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照眩暈（粟秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點(diǎn)：（1）眩暈為發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、晃動(dòng)感，不穩(wěn)感，多因頭位或（和）體位變動(dòng)而誘發(fā)。（2）眩暈同時(shí)或伴有其他腦干等一過(guò)性缺血的癥狀，如眼癥（黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等）、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力，猝倒、昏厥等。（3）有輕微腦干損害體征，如角膜和（或）咽部反射減退或消失，調(diào)節(jié)和（或）輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼震以及陽(yáng)性的病理反射等。（4）測(cè)血壓，查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及心電圖、電測(cè)聽(tīng)、腦干誘發(fā)電位、頸椎x線攝片、經(jīng)顱多普勒超聲等有助明確診斷。有條件做ct、mri或mra檢查。（5）腫瘤、腦外傷、血液病、腦梗死、腦出血等引起的眩暈患者除外。眩暈程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí):無(wú)眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止。級(jí):眩暈發(fā)作中和過(guò)后的日常生活均不受影響。級(jí):發(fā)作中的日常生活被迫停止，過(guò)后很快完全恢復(fù)。級(jí):發(fā)作過(guò)后大部分日常生活能自理。級(jí):過(guò)后大部分日常生活不能自理。級(jí):發(fā)作過(guò)后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。輕度：0、級(jí)；中度：、級(jí)；重度：、級(jí)。 （二）證候診斷 1風(fēng)痰上擾證：眩暈有旋轉(zhuǎn)感或搖晃感、漂浮感，頭重如裹，伴有惡心嘔吐或惡心欲嘔、嘔吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白膩，脈弦滑。2陰虛陽(yáng)亢證：頭暈?zāi)繚?，心煩失眠，多?mèng)，面赤，耳鳴，盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。3肝火上炎證：頭暈且痛，其勢(shì)較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢(mèng)，小便黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。4痰瘀阻竅證：眩暈而頭重昏蒙，伴胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚如蟻行狀，或頭痛，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈滑或澀。5.氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦＃瑒?dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。三、治療方案 （一）辨證選擇口服中藥湯劑1風(fēng)痰上擾證治法：祛風(fēng)化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。 半夏9g 天麻12g 白術(shù)12g 茯苓9g橘紅9g 當(dāng)歸9g 川芎9g 生地12g 赤芍9g 甘草6g2陰虛陽(yáng)亢證治法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍骨先煎15g 生牡蠣先煎12g 代赭石先煎9g 龜板先煎15g 白芍9g 玄參9g 天冬9g 川牛膝6g川楝子6g 茵陳6g 麥芽9g 川芎9g甘草9g3肝火上炎證治法：平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻15g 鉤藤后下15g 生石決明先煎12g 川牛膝9g黃芩6g 山梔6g 夏枯草6g 甘草6g4痰瘀阻竅證治法：活血化痰，通絡(luò)開(kāi)竅。方藥：滌痰湯合通竅活血湯加減。膽南星6g 半夏9g 枳實(shí)6g 茯苓12g 陳皮9g 石菖蒲12g 竹茹6g 白芷9g 丹參6g 赤芍9g 桃仁9g 川芎12g 紅花15g 牛膝3g 生姜3g 大棗3枚 5氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，健運(yùn)脾胃。方藥：八珍湯加減。黨參15g 黃芪30g 當(dāng)歸12g 炒白術(shù)12g茯苓9g 川芎9g 熟地黃9g 生白芍12g肉桂6g 枸杞子12g 懷牛膝9g 炙甘草6g （二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液可選用黃芪注射液、丹參注射液、燈盞花素注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。 （三）針刺治療體針：體針：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門(mén)、內(nèi)耳、枕。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽(yáng)亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。耳穴：腎區(qū)、腦干、神門(mén)、內(nèi)耳、枕。辨證取穴：風(fēng)痰上擾加豐隆、內(nèi)關(guān)；陰虛陽(yáng)亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。 （四）其他療法1根據(jù)患者情況，可選用耳尖放血療法。2. 開(kāi)展耳穴埋豆、中藥熏洗、穴位埋線。3可選用以下設(shè)備輔助治療：磁療等。 （五）護(hù)理1靜臥，預(yù)防跌傷。2避免憂郁、焦慮等不良情緒等。四、難點(diǎn)分析部分患者存在耳鳴、耳聾現(xiàn)象，其中部分患者隨椎基底動(dòng)脈供血不足改善而改善，但部分患者遺留耳鳴和（或）耳聾。耳鳴風(fēng)邪侵襲，耳竅失利證：耳鳴因外感風(fēng)邪所致，病程或長(zhǎng)或短，證見(jiàn)耳內(nèi)時(shí)時(shí)作癢，每于觸摸頭額、耳部時(shí)，則耳內(nèi)作響。舌苔薄，脈浮弦。治宜疏風(fēng)散邪，通利耳竅?？捎萌譁蚵G子散之類(lèi)加減。濕阻清陽(yáng)，耳竅失利證：因外感濕濁，閉阻耳竅所致，亦或臟腑失調(diào)，濕濁內(nèi)生，上干清陽(yáng)之位。證見(jiàn)耳鳴頭重，苔薄膩，脈軟或濡細(xì)。治宜疏表化濕，通利耳竅。可用加減藿香正氣湯加減。郁熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾耳竅證：多為肝膽郁熱，疏泄失調(diào)，氣火上擾，耳竅失利所致。證見(jiàn)耳鳴，口苦，煩躁，舌質(zhì)偏紅，苔黃，脈弦數(shù)。治宜清疏肝膽，通利耳竅?？捎谬埬憺a肝湯加減。若為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清竅壅閉所致者，證見(jiàn)耳鳴，低熱或潮熱，倦怠，頭脹，舌紅胖，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，可用甘露消毒丹加減。痰火壅結(jié)，上擾耳竅證：以頭昏頭重，胸悶，惡心，舌質(zhì)紅胖，苔黃膩，脈弦滑等為要特點(diǎn)。治宜清熱化痰，開(kāi)郁通竅。可用清氣化痰丸加減。肝腎不足，虛火擾耳證：以頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)偏紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)等為主要特點(diǎn)。治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰降火?？捎描骄盏攸S湯加減，虛火重者，知柏地黃湯加減。氣虛不足，耳竅失養(yǎng)證：以頭暈耳鳴，倦怠乏力，納差，舌質(zhì)淡，脈弱等為主要特點(diǎn)。治宜益氣升清?？捎醚a(bǔ)中益氣湯加減。若脾虛失健之證明顯，可用參苓白術(shù)散加減；若失眠多夢(mèng)，屬心脾兩虛，可用歸脾湯加減；氣血不足，十全大補(bǔ)湯加減。腎陽(yáng)不足，耳竅失養(yǎng)證：以頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢涼畏寒，手足不溫，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，脈沉弱等為主要特點(diǎn)。治宜溫腎壯陽(yáng)。可用附桂八味湯、補(bǔ)骨脂丸加減。氣血瘀阻，耳竅失利證：證見(jiàn)耳鳴，舌質(zhì)微紫或暗滯，或面色暗晦，脈澀等為主要特點(diǎn)。治宜活血化瘀，通利耳竅?？捎锰壹t四物湯加減。若伴舌質(zhì)淡，脈弱無(wú)力，多屬氣虛血瘀，可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。 五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制訂發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)。并制定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)90%；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活及工作。療效指數(shù)70%，同時(shí)90%；有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響。療效指