醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程.doc

.醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程,以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想(一)、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。(三)、強化十三項醫(yī)療核心制度,如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題進行專門調(diào)研并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護理部負(fù)責(zé)人和科主任組成,業(yè)務(wù)院長任組長,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。(2)、審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題提出整改要求(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)務(wù)科護理部職責(zé)(1)、醫(yī)務(wù)科護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo) 對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果 分析、確認(rèn)后 通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5)、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果 以便與績效工資掛鉤。(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人,與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī) 強化質(zhì)量意識。4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議 反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。(三)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:1、門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真 要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查 申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 建議?？凭驮\b.請上級醫(yī)師診視c. 收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師:a. 請科主任會診b. 收住院 c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫,普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成,首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成,急診病人術(shù)前完成。(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人 每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定、嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),全愈者主治醫(yī)師審簽,好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn) 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù) 必要的鑒別診斷 治療原則 診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄 24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房,危重病人至少每日查房1次,病人病情變化應(yīng)隨時查房,每周組織全科查房1次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應(yīng)有:診斷及其診斷依據(jù) 鑒別診斷 治療原則 有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷 明確的診斷思路和方法 擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問題 解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診, 必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院 并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識,重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán),在醫(yī)療服務(wù)過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士:對一般病人應(yīng)測量血壓 發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強巡視 視病情輕重 決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診,發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離,并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診,保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師(1)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé):a、詢問病史詳細(xì),物理檢查認(rèn)真,擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理,同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。(2)、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者原接診醫(yī)師應(yīng):a.應(yīng)提請上級醫(yī)師會診 b.建議?？凭驮\ c.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng):a收住院 b門診治療。(3)、第三次就診,仍未能確診,接診醫(yī)師應(yīng):a. 請科主任會診 b.收住院,患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(二)、病房醫(yī)療l、24小時內(nèi)(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。(3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2)、未確診者 做進一步檢查 必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者,必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診 可請市一院專家會診,確診者按診療計劃實施,2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施(1)藥物治療藥物選擇:a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行 b.加強抗生素的合理使用;用藥后注意觀察療效;根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案;注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級審批;.按手術(shù)常規(guī)操作;按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸(1)、治愈出院 ?？崎T診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。(3)、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三)、出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項 并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個工作日完成。未完成者有病案室統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。注:1、根據(jù)病情,不受時間限制及時組織各種形式的會診,如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班,每天有交接班記錄。3、報告方式,對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處,對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部,對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計,基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護理部職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查,按考核表內(nèi)容逐點考核,一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次,終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評。2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度,對各質(zhì)控點控制措施的落實情況,按合格、輕度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷()分為四個級別進行定性標(biāo)化,并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分,如檢查