安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)免審換證申請表.doc

附件2：企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請申請單位： 申請行業(yè)： 專業(yè)： 申請性質(zhì)：（免審換證）級別： 申請日期： 年 月 日 一、基本情況表申請單位單位地址單位性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱原取得的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化級別：一級 二級 三級 無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、級別和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門 職務(wù)/職稱電話備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2. 三年來本企業(yè)重傷、死亡生產(chǎn)安全事故,重大安全生產(chǎn)違法行為和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要業(yè)績）：4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其它事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守免審換證要求,并能提供免審換證所必需的真實(shí)信息? 是 否2.企業(yè)在提交申請書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件(不實(shí)施行政許可的行業(yè)企業(yè)提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件)；三年來每年的自評報(bào)告及自評扣分項(xiàng)目匯總表和備案表；企業(yè)未改建、擴(kuò)建或者遷移生產(chǎn)經(jīng)營、儲存場所，未擴(kuò)大生產(chǎn)經(jīng)營許可范圍及周邊狀況未發(fā)生不安全變化的說明材料；建立并有效運(yùn)行安全生產(chǎn)隱患排查治理體系，實(shí)現(xiàn)自查、自報(bào)、自改的情況說明。（此項(xiàng)只針對隱患排查治理系統(tǒng)全面開展后實(shí)施）；原取得的三級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書復(fù)印件； 其他需要提供免審換證的資料。3.企業(yè)自評得分：4. 企業(yè)免審換證申請意見：法定代表人(簽名)： （申請單位蓋章）年 月 日5.鎮(zhèn)（街道、開發(fā)區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：（情況是否屬實(shí)）負(fù)責(zé)人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.縣（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：（該企業(yè)是否三年來無死亡事故、無安全生產(chǎn)違法處罰記錄、未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全管理存在突出問題或者重大隱患等情況，是否同意“免審換證”。）負(fù)責(zé)人(簽名)： （安監(jiān)部門蓋章）年 月 日7.市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人(簽名)： （安監(jiān)部門蓋章） 年 月 日申請材料填報(bào)說明1.申請材料首頁“申請單位”填寫申請單位名稱并加蓋申請單位章；2.“所屬行業(yè)”主要類別有非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、化工、醫(yī)藥、煙花爆竹、冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等；3.“申請性質(zhì)”為“免審換證”?！凹墑e”為 “三級”；4.“單位性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫；5.“本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)級別和時(shí)間”按“專業(yè)”、“級別”和證書頒