心臟、胸肺、腹部體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

.檢查者精神飽滿（0.2）儀表端莊（0.2）舉止大方（0.2）態(tài)度誠(chéng)懇和藹（0.2）關(guān)心體貼患者（0.2）查體前檢查者準(zhǔn)備：自我介紹（0.5），洗手（0.3）備齊檢查用物（0.2）查體前被檢查者準(zhǔn)備：解開患者衣服（0.5）充分暴露前胸部（0.5）檢查者與被檢查者位置正確； 被檢查者坐位或臥位（0.5）檢查者站在被檢查者右側(cè)精選范本體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)心臟檢查體檢內(nèi)容分值心臟視診被檢查者仰臥位（或坐位）（1分），正確暴露胸部，上至頸以下（1分），下至中上腹（1分），兩側(cè)至腋中線（1分）4考生站在被檢查者右側(cè)，其視線與胸部同水平開始視診（2分），仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)，然后正俯視整個(gè)前胸，觀察心尖搏動(dòng)位置與范圍（2分）。4能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)在第幾肋間（2分），在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)（2分）。（正常人心尖搏動(dòng)在第5肋間，鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm）；能夠正確描述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍及是否正常（4分），具體搏動(dòng)范圍指劃給考官看（2分）。（正常人心尖搏動(dòng)范圍直徑為2.0-2.5cm）。10心臟觸診考生與被檢查者位置正確：被檢查者仰臥，考生站在被檢查者右側(cè)（2分）。2考生用右手全手掌開始檢查，置于被檢查者心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診（3分），也可用單一手指指腹觸診。4心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間（2分），在鎖骨中線內(nèi)或外（2分）。（正常人心尖搏動(dòng)于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)面0.5-1cm）(指點(diǎn)不正確不能得分)。4心臟震顫觸診（5分）：考生用手掌或手掌尺側(cè)小魚際平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感。5心包摩擦感觸診在心前區(qū)或胸骨左緣第3-4肋間觸診（4分），能說出使觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位（2分）、收縮期（2分）、呼氣末（2分）。10心臟叩診考生以左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩擊的部位，扳指與肋間平行(3分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指（扳指）第二指骨的前端叩擊方向與叩診部位的體表垂直(3分)，叩擊時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，叩擊動(dòng)作要靈活、短促，富有彈性。叩擊后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩診可連續(xù)2-3下(3分)。12左側(cè)：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診（2分），由外向內(nèi)至濁音出現(xiàn)（2分），逐個(gè)肋間向上（2分），直至第2肋間（2分）。8心右界叩診：先叩出肝上界（4分），然后于其上一肋間由外向內(nèi)至濁音止（2分），逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（2分）。8心臟聽診心尖區(qū)即二尖瓣區(qū)（2分）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)，即胸骨左緣第2肋間（2分）；主動(dòng)脈瓣區(qū)，即胸骨右緣第2肋間（2分）；主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，即胸骨左緣第3肋間（2分）；三尖瓣區(qū)，即胸骨左緣第4、5肋間（2分）。10自心尖區(qū)（1分）開始肺動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)主動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(1分)三尖瓣區(qū)(1分)。每聽診區(qū)至少聽30秒以上（3分），聽診時(shí)間太短應(yīng)適當(dāng)扣分。8聽診內(nèi)容：心率（1分）、心律（1分）、正常心音（1分）、心音改變（正常、異常）（2分）、心臟雜音（正常、異常）（4分）、心包摩擦音（2分）等。11體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胸肺檢查體檢內(nèi)容分值胸和肺的視診腋窩（1分）、鎖骨上、下窩（1分）、胸骨上窩（1分）及腹上角（1分）；認(rèn)為劃分前正中線（1分）、胸骨線（1分）、胸骨旁線（1分）、鎖骨中線（1分）。（標(biāo)志線或自然陷窩名稱講對(duì)0.5分，指點(diǎn)位置正確0.5分）8正常胸、桶狀胸、扁平胸、雞胸、肋間隙增寬、肋間隙窄、乳房是否對(duì)稱、脊柱形態(tài)；正常呼吸頻率、呼吸過速、呼吸過緩、呼吸深度變化；潮式呼吸、間停呼吸、抑制呼吸、嘆息樣呼吸。上述各項(xiàng)提到各得1分，未提及不得分。16肺和胸膜的觸診前胸廓擴(kuò)張度的檢查：考生兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右手拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2分）。囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)（1分），觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致，以此對(duì)比被檢查者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度（1分）。4后胸廓擴(kuò)張度的檢查：考生將兩手平置于被檢查者背部，約于第十肋骨水平（1分），拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推（1分），囑被檢查者做深呼吸運(yùn)動(dòng)（1分），比較兩手的動(dòng)度是否一致（1分）。4語音震顫?rùn)z查：考生將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位（2分），告知被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（1分）。自上而下（1分），從內(nèi)到外（1分），兩手交叉檢查（1分），比較兩側(cè)對(duì)稱部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。6胸膜摩擦感檢查：受檢者取仰臥位（2分），令受檢者反復(fù)作深慢呼吸運(yùn)動(dòng)（2分），檢查者用手掌輕貼前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間胸壁（2分）。6肺臟的叩診間接叩診：患者平臥考生站其右側(cè)（1分），考生左手中指第一節(jié)和第二節(jié)作為叩診扳指（1分），緊貼于欲叩診的部位上（1分），右手指自然彎曲，中指指端以垂直的方向叩診于扳指上（1分），扣擊手法正確，力量適當(dāng)（1分）。5叩診自鎖骨上窩開始（1分），然后沿鎖骨中線（1分）、腋前線（1分）自第一肋間隙（1分）從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診（1分）；其次檢查側(cè)胸壁：請(qǐng)被檢查者舉起上臂置于頭部（1分），自腋窩開始沿腋中線向下叩診至肋緣（1分）；最后叩診背部：請(qǐng)被檢查者坐起告知其向前稍低頭、雙手交叉抱肘（2分）。由上至下進(jìn)行叩診（1分），比較兩側(cè)叩診音的變化（1分）。叩診時(shí)注意左右（1分）、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比（2分）。14直接叩診：考生用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩診（2分）；先檢查前胸（1分），其次檢查側(cè)胸壁（1分），最后叩診背部（1分）；自上而下，并作左右、上下、內(nèi)外對(duì)比（1分）6肺下界移動(dòng)度叩診：被檢查者取坐位雙手抱肩（2分），在平靜呼吸時(shí)（2分），檢查者在被檢查者右肩胛線上叩出肺下界的位置（1分）。然后告知被檢查者作深呼吸后在屏住呼吸的同時(shí)，沿右肩胛線繼續(xù)向下叩診（2分），當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)，做標(biāo)記（2分）。當(dāng)檢查者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，囑被檢查者作深呼吸后再屏住呼吸（2分），再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，做標(biāo)記（1分）。由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離（厘米）即為肺下界移動(dòng)的范圍（2分）14肺臟的聽診雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器體件（1分），緊密而適度地置于聽診部位（1分），（隔衣服叩診應(yīng)扣1分）。3聽診順序由肺尖開始（2分），自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（2分），背部（1分），應(yīng)注意上下（1分），左右（1分）對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。（考生邊演示邊指出聽診部位，聽診部位名稱不對(duì)扣0.5分，聽診順序不對(duì)，不得分?。?支氣管肺泡呼吸音正常部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間（2分）、肩胛區(qū)第3、4胸椎水平（2分）以及肺尖前、后部的肺野部位（2分）。（以上三個(gè)區(qū)域考生講出名稱得1分，在被檢查者身上指出具體部位得1分）6體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查（100分）體檢內(nèi)容分值腹部視診被檢查者仰臥位，雙腿屈起，考生站在其右側(cè)（1分），俯瞰正視全腹（1分），自上腹部至下腹部視診全腹（1分）。然后考生視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）。肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝韌帶（0.5分）、臍（0.5分）（講對(duì)并指點(diǎn)正確才能得分）。通過臍劃一水平線和垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)（1.5分），即：左上腹（1分）、右上腹（1分）、左下腹（1分）、右下腹（1分）。14腹部淺觸診被檢查者取仰臥位（1分），雙腿屈曲（1分），考生立于被檢查者的右側(cè)（1分）?？忌鷳?yīng)將手溫暖（可以用雙手搓擦法）、指甲應(yīng)短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻（1分），檢查者此時(shí)可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診（1分）。觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查完一個(gè)區(qū)域后，考生的手應(yīng)提起并離開腹壁（1分），再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。一般先從左下腹開始（1分），逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診（1分），原則上先觸診健康部位，逐步移向病痛部位（1分）。10深觸考生以并攏的2、3、4指，將腹型壓陷至少2厘米以上（2分），以了解腹腔內(nèi)臟與包塊情況（1分），然后將指端逐漸觸向腹腔包塊（2分），并在包塊上做上下（1分）、左右（1分）滑動(dòng)觸摸。7觸右腎右側(cè)腎臟觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，考生立于被檢查者右側(cè)，囑被檢查者做較深呼吸（1分）；考生以左手掌托住其右腰部向上推起（1分）；右手掌平放在右上腹部（1分），手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向（1分）；于被檢查者吸氣時(shí)雙手夾觸診（2分），可觸到光滑鈍圓包塊腎臟。6液波震顫被檢查者仰臥，雙腿屈曲，放松腹肌，考生站在右側(cè)（1分）；考生以一手掌面貼于被檢查者一側(cè)腹壁（1分），另一手4指并攏稍屈曲（1分），用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺（2分）。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，應(yīng)請(qǐng)另一人的手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)助檢查（1分）。6腹部緊張度考生立于被檢查者的右側(cè)（1分），前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平（1分），先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻（1分），檢查者此時(shí)可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診，觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。檢查完一個(gè)區(qū)域后，考生的手應(yīng)提起并離開腹壁（1分），再以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）。考生口述腹壁緊張度增加時(shí)觸診感覺：強(qiáng)直呈木板狀，不易壓陷（2分）；腹壁緊張度減低時(shí)觸診感覺：手指按壓時(shí)腹壁松軟無力，失去彈性（2分）。10壓痛反跳痛壓痛與反跳痛檢查： 被檢查者取仰臥位，雙腿屈起，考生站在其右側(cè)（1分）?？忌|診被檢查者腹部，出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻（2分），使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁（2分），被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛（2分）。7肝臟觸診單手觸診：被檢查者取仰臥位，雙腿屈起（1分），考生站在其右側(cè)（1分），然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方（1分），估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣（2分）。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁，并逐漸向肋緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診：考生右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部（1分），拇指張開至于季肋部，觸診時(shí)左手向上推（2分），使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。10膽囊及莫菲征單手滑行觸診膽囊：考生站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和，指甲應(yīng)短（1分）。然后將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，于與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部（1分），然后隨被檢查者呼氣，手指壓向腹深部（1分），吸氣時(shí)，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊（2分）。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長(zhǎng)軸方向滑行觸診（2分）。Murphy征檢查：考生左手掌平放于被檢查者右胸下部（2分），拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)（2分），告知其緩慢做深吸氣（2分）。判斷Murphy征陽(yáng)性：突然因疼痛而屏住呼吸或膽囊點(diǎn)壓痛（2分）。15脾臟觸診脾臟仰臥位觸診：被檢查者取仰臥位，雙腿屈起（1分），考生站在被檢查者右側(cè)（1分），然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或肋緣（2分）。脾臟側(cè)臥位觸診：考生站在被檢查者右側(cè)，請(qǐng)被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（2分）。雙手觸診法操作：考生左手掌置于被檢查者左腰部第911肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（2分），右手食指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向（1分），配合呼吸，以手指彎曲的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（2分）。15考核項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 一般檢查及頭頸部檢查： 1、 測(cè)血壓: 測(cè)量血壓前半小時(shí)內(nèi)禁煙，病人在安靜狀態(tài)休息 510 分鐘（1.5 分） ，取仰臥或坐位，通 常測(cè)右上肢血壓，裸露伸直被測(cè)上肢并輕度外展 45，肘部置于心臟同一水平（3 分） 。打開血壓 計(jì)開關(guān)， 水銀柱液面與 0 點(diǎn)平齊， 排盡氣囊內(nèi)空氣,將袖帶氣囊位于肱動(dòng)脈表面均勻緊貼皮膚縛于上 臂,下緣在肘旁橫紋上約 23cm，袖帶不宜過緊過松，以能伸進(jìn)一指為宜（4 分） 。先于肘窩處觸捫 及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽診器膜型體件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，不可塞在袖帶下（4 分） ，以右手向袖帶內(nèi) 邊充氣邊聽診，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高 2030mmHg 后緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降（以每 秒 2mm 為宜） ，聽到的第一個(gè)搏動(dòng)聲響時(shí)汞柱數(shù)值為收縮壓；隨著汞柱下降，當(dāng)聲音突然變低沉， 直至消失，此時(shí)所示汞柱數(shù)值為舒張壓（3 分） ，再重復(fù)測(cè)量 2 次，取其最低值（3 分） ，測(cè)量完畢 整理放好血壓計(jì)袖帶， 向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約 45， 讓水銀完全進(jìn)入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)并蓋好 （1.5 分） 。 2、 眼球運(yùn)動(dòng)檢查、集合反射、直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射: 檢查對(duì)光反射時(shí)，醫(yī)生一手持手電筒由 外往內(nèi)直接照射一側(cè)瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)，如瞳孔立即縮小是為直接對(duì)光反射存在（4 分） ；如用 手隔開雙眼而觀察對(duì)側(cè)瞳孔并見其立即縮小是為間接對(duì)光反射存在 （4 分） 。 查集合反射時(shí)囑病人注 視 1m 外的醫(yī)生示指尖，然后將示指尖緩慢移近眼球（距眼球約 10cm 處） ，正常人此時(shí)瞳孔縮小， 雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合（4 分） 。查眼球運(yùn)動(dòng)方法：醫(yī)生置目標(biāo)物(常用右手指尖)距病人眼前 3040cm 處,囑病人固定頭部,眼球隨目標(biāo)方向移動(dòng),一般按病人向左左上左下、再向右右上右下 6 個(gè) 方向順序進(jìn)行（5 分） 。每做完一個(gè)方向醫(yī)生手指均要求回復(fù)到原來的中位開始，觀察有無眼球運(yùn)動(dòng) 障礙和眼球震顫。同法查右側(cè)（3 分） 。 3、 外耳道檢查及乳突壓痛檢查、副鼻竇壓痛檢查: 請(qǐng)病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，將左手拇指放在耳屏前向前 牽拉，右手中指和環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和示指持手電觀察外耳道的皮膚及有無溢液。觸 診乳突有無壓痛。順序先左后右。檢查額竇，上頜竇，篩竇有無壓痛（手法 4 分，內(nèi)容 3 分，雙側(cè) 3 分） 。A、上頜竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，拇指分別置于左右顴部向后按壓，詢問病人有無 壓痛，雙側(cè)有無區(qū)別（3 分） 。B、額竇：用雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后， 向上按壓，詢問有無壓痛，雙側(cè)有無區(qū)別（3 分） 。C、篩竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇 指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛，雙側(cè)有無區(qū)別（4 分） 。 4、 扁桃體及咽后壁檢查、頭頸部淋巴結(jié)檢查: 囑病人張大口并發(fā)“a”音，手持壓舌板的后 1/3，在舌 前 2/3 與舌后 1/3 交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注 意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生（手法 4 分，配合 3 分，內(nèi)容 3 分） 。按順序由淺入深觸診 頸部淋巴結(jié)。用雙手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。讓病人頭轉(zhuǎn)向右側(cè)用右手指觸診枕骨 下區(qū)的枕后淋巴結(jié)（4 分） 。接著醫(yī)生雙手指尖在頸后三角及頸前三角區(qū)觸診淋巴結(jié)，然后讓病人頭 稍低向左側(cè)，醫(yī)生左手扶住病人頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)（3 分） 。同法觸摸右側(cè) 頜下淋巴結(jié)。請(qǐng)病人頭部稍向前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸到鎖骨后深部，檢查 鎖骨上淋巴結(jié)（3 分） 。 5、 甲狀腺觸診（后面觸診法）:包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。甲狀腺峽部觸診：病人坐位,醫(yī) 生位于病人后面，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，判斷甲狀腺峽部有無增厚，檢查時(shí)需囑病人做吞 咽動(dòng)作（7 分） 。甲狀腺側(cè)葉觸診：醫(yī)生位于病人背面，右手示、中指施壓于右側(cè)甲狀軟骨，將氣管 推向左側(cè)，左手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配 合吞咽動(dòng)作（7 分） 。注意甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫塊和震顫，換手同法查甲狀腺右葉 （6 分） 。 6、 氣管檢查、鼻腔檢查:檢查氣管是否居中或偏移。病人坐位或臥位，頸部自然伸直，醫(yī)生將示指與 環(huán)指分別放在左右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，若距 離不等則表示氣管移位（部位 4 分，手法 6 分） 。鼻腔檢查：醫(yī)生左手拇指將鼻尖上推，借助手電 筒光觀察鼻前庭和鼻腔，用手指壓閉一側(cè)鼻翼，囑病人呼吸，判斷通氣狀況。同發(fā)查另一側(cè)。 （手 法 6 分，雙側(cè) 4 分） 肺部檢查： 1、 腋窩淋巴結(jié)觸診、胸骨壓痛檢查：腋窩淋巴結(jié)觸診（先左后右） ：醫(yī)生左手扶托病人左前臂，向外 上屈肘外展抬高 45，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部，手臂放下靠攏身體，由淺入 深滑動(dòng)觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，觸診腋窩外側(cè)壁（7 分） 。同法 檢查右腋窩淋巴結(jié)（6 分） 。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問患者有無壓痛（7 分） 。 2、 胸廓擴(kuò)張度檢查、胸膜摩擦感檢查：胸廓擴(kuò)張度檢查（前胸、后胸） ：醫(yī)生兩手掌及伸展的手指置 于胸廓下面前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約 2cm（4 分） 。囑病人作深呼 吸動(dòng)作，比較兩手的呼吸動(dòng)度是否一致（3 分） 。雙手平置于病人背部，約于第 10 肋骨水平，拇指 與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推（4 分） ，囑病人作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的呼吸動(dòng)度是否一 致（3 分） 。胸膜摩擦感檢查：以手掌平放于胸廓下前側(cè)部（3 分） ，囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸之 有無摩擦感（3 分） 。 3、 語音震顫?rùn)z查: 將雙手掌置于被檢查者胸廓部對(duì)稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，比較兩側(cè) 對(duì)稱部位的震動(dòng)感是否相同，并雙手作一次交換，排除兩手感覺誤差（10 分） 。要求從上到下分別 檢查前胸、側(cè)胸、后胸（10 分） 。 4、 胸部叩診：叩診順序：從肺尖 前胸 側(cè)胸 背部。從上至下，從外至內(nèi)，兩側(cè)對(duì)稱，左 右對(duì)比地進(jìn)行叩診。一定是在同一肋間水平對(duì)比叩診。叩診前胸、側(cè)胸時(shí)，叩診板指手貼于肋間隙 與肋骨平行；叩診背部時(shí)，在肩胛間區(qū)板指與脊柱平行，在肩胛下區(qū)板指仍需平貼于肋間隙與肋骨 平行（手法 7 分，順序 7 分，對(duì)比 6 分） 。5、 肺下界叩診：沿右鎖骨中線，左右腋中線及肩胛線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為下界，作 出標(biāo)記。 （正常肺下界兩側(cè)大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第 6 肋間隙，腋中線第 8 肋間隙， 肩胛線第 10 肋間隙（手法 7 分，順序 7 分，部位 6 分） 。 6、 肺部聽診：聽診法順序由肺尖開始，自上而下，兩側(cè)對(duì)稱，左右對(duì)比地進(jìn)行聽診。先前面，再側(cè)面 （自腋下向下行） ，最后檢查背部（自肩胛間區(qū)至肩胛下區(qū)） 。為便于記錄方便可按鎖骨中線、腋前 線、腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位（共 18 個(gè)聽診部位） 。囑病人張口作均勻而稍深的 呼吸，必要時(shí)作深呼吸或咳嗽，易于聽到呼吸音及啰音的變化（順序 6 分，部位 6 分，方法 4 分， 配合 4 分） 。 7、 語音共振檢查：囑病人重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同時(shí)在胸部對(duì)稱部位左右比較，并從上至下依次聽診前 胸、側(cè)胸及背部，以發(fā)現(xiàn)其異常改變（增強(qiáng)、減弱）部位（手法 4 分，順序 6 分，對(duì)比 6 分，配合 4 分） 。 8、 肺下界移動(dòng)度：先叩診左側(cè)，沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界（由清變濁） （5 分） ， 囑病人作深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩至濁音區(qū)，將板指翻轉(zhuǎn)，在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。 （5 分）囑病人恢復(fù)平靜呼吸，同樣先于肩胛下角線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，再囑病人作深呼氣， 屏住呼吸，沿該線由下往上叩診，由濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，用筆標(biāo)記，此即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)； 最高至最低兩個(gè)標(biāo)記間的距離，即為肺下界移動(dòng)度。正常肺下界移動(dòng)度為 68cm。 （5 分）再叩右 肩胛線處肺下界及肺下界移動(dòng)范圍（5 分） 。 心臟檢查： 1、 心臟觸診：手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖 搏動(dòng)的位置、范圍、是否彌散、程度（有無抬舉性搏動(dòng)） 。 （10 分）觸診心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突 下搏動(dòng)） ，手掌（必要時(shí)用魚際部）觸診心尖部和心底部震顫（部位和時(shí)間）及心前區(qū)有無心包摩 擦感。 （10 分） 2、 心界叩診：先叩左界，再叩右界。 （4 分）左側(cè)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)外 23cm 處開始（或從第五肋間左 鎖骨中線稍外處開始）沿肋間由外向內(nèi)，叩至由清音變濁音，并作出標(biāo)記。 （4 分）如此自下而上， 叩至第二肋間。 （4 分）叩右界則先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上 一肋間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一上移肋間，于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出 濁音界，并分別作標(biāo)記。 （4 分）然后標(biāo)出前正中線和鎖骨中線，用直尺測(cè)量左右心濁音界各標(biāo)記點(diǎn) 距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。 （4 分） 3、心臟聽診：包括心率（1 分鐘） 、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂） 、額外心音（奔馬律、二尖瓣 開放拍擊音） 、雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位，呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系）和心包摩擦 音 （胸骨左緣三、 四肋間聽） 。 （8 分） 聽診順序按逆時(shí)針方向進(jìn)行： 心尖部 （心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位） 肺 動(dòng)脈瓣區(qū) （胸骨左緣第二肋間） 主動(dòng)脈瓣區(qū) （胸骨右緣第二肋間） 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) （胸 骨左緣第三肋間） 三尖瓣區(qū)（胸骨體下端左緣或右緣） 。 （12 分） 4、周圍血管征檢查：水沖脈：醫(yī)生握緊病人手腕掌面，將其前臂高舉過頭部，感覺橈動(dòng)脈的波動(dòng)，判 斷有無水沖脈（6 分） 。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：醫(yī)生用手指輕壓病人指甲末端，使局部發(fā)白，觀察局部發(fā) 白的局部邊緣是否發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變（6 分） 。槍擊音：雙手觸摸腹股溝股動(dòng)脈后將聽診 器置于其上，聽診有無槍擊音（4 分） 。提問（4 分） 。腹部檢查： 1、 腹部淺觸診：囑病人屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。醫(yī)生站于病人右側(cè)，面對(duì)病人，以全手掌放于 腹壁上部，使病人適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。然后輕柔地進(jìn)行。順序一般自左下腹開始滑行觸 診，然后沿逆時(shí)針方向移動(dòng)，同時(shí)觀察病人的反應(yīng)及表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓 痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物（手法 6 分，順序方向 6 分，體位配合 4 分，內(nèi)容 4 分） 。 2、 肝臟觸診：雙手觸診法檢查，囑病人張口，醫(yī)生用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限 制右下胸?cái)U(kuò)張，增加膈下移的幅度。右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右髂窩， 沿右鎖骨中線， 待患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部， 吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的肝緣。 如此反復(fù)進(jìn)行中， 手指逐漸向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。注意呼氣時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，吸氣 時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并 測(cè)量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在腹前正中線觸診肝臟左葉，從臍部開始自下而上，與 呼吸運(yùn)動(dòng)配合。測(cè)量肝緣至肋緣或至劍突根部間的距離。觸診時(shí)注意肝的大小、質(zhì)地、表面、邊緣、 壓痛、搏動(dòng)感等（手法 6 分，部位方向 4 分，呼吸配合 3 分，腹中線觸診 4 分，內(nèi)容 3 分） 。 3、 脾臟觸診：病人先取仰臥位，醫(yī)生用雙手觸診法，左手掌置于左腰部第 710 肋處，右手掌與肋弓 大致呈垂直方向，自臍部隨呼吸運(yùn)動(dòng)向肋弓方向觸診脾臟，患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手 指向前迎觸下移的脾緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣滑行移動(dòng)，直至觸及脾緣或肋緣。注意 呼氣時(shí)手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。然后囑病人右 側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹部皮膚松弛，再作觸診。 （手法 6 分，部位方向 4 分，呼 吸配合 3 分，右側(cè)臥位 3 分，內(nèi)容 4 分） 4、 墨菲征檢查、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛：墨菲征檢查：病人取仰臥位，兩腿屈起稍分開，醫(yī)生左手掌平 放于病人右季肋區(qū)下部，以左拇指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，其余四指與肋骨交叉，然后囑 病人作深吸氣， 同時(shí)注意病人有無痛楚的表情及因疼痛致吸氣中止 （體位呼吸配合 2 分， 部位 4 分， 手法 4 分） 。 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛： 醫(yī)生指尖深壓臍與右髂前上棘連線中、 外 1/3 交界處的 Mcburmey 點(diǎn)，檢查有無壓痛，提高流片刻后突然將手抬起，詢問病人有無感覺腹痛驟然加重，并觀察有無痛 苦表情或呻吟（體位配合 3 分，部位 3 分，手法 4 分） 。 5、 季肋點(diǎn)，上、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛檢查及腎臟叩擊痛：雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第 10 肋下緣偏內(nèi)（季肋點(diǎn)） （4 分） 、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點(diǎn)） （3 分）和髂前上棘水平腹直肌 外緣（中輸尿管點(diǎn)） （3 分） ，注意有無壓痛。肋脊點(diǎn)為背部第 12 肋骨與脊柱的夾角（肋脊角） （3 分） 的頂點(diǎn)， 檢查有無壓痛和叩痛 （腎區(qū)叩擊痛） （4 分） ； 肋腰點(diǎn)為第 12 肋骨與腰肌外緣的夾角 （肋 腰點(diǎn)） （3 分）的頂點(diǎn)，檢查有無壓痛。 6、 液波震顫?rùn)z查：醫(yī)生左手掌輕貼病人右側(cè)腹壁，右手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有腹 水，貼于腹壁手掌則有水波感，讓助手將手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，再叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如仍 有水波沖擊感則為液波震顫陽(yáng)性，說明腹腔內(nèi)有 30004000ml 以上腹水（手法 7 分，部位 7 分， 壓尺 6 分） 。 7、 移動(dòng)性濁音檢查：先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指位 置固定，囑病人右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，如呈鼓音表明濁音移動(dòng)。同法向右側(cè)叩診。 叩得濁音后囑病人左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。聽取叩診音變化，如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而 變動(dòng)現(xiàn)象，為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，表示腹腔內(nèi)游離腹水在 1000ml 以上（手法 7 分，方向 7 分，雙側(cè) 6 分） 。 8、 腹部聽診、腹壁反射：右下腹聽診腸鳴音（1 分鐘） （部位 4 分，內(nèi)容 3 分） 。在臍部和臍上兩側(cè)聽 診有無血管雜音（3 分） 。腹壁反射：病人仰臥，兩下肢稍屈曲，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具 （如竹簽）分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時(shí)，可看到該處腹壁肌 肉收縮（反射中樞：胸髓 712 節(jié)） 。 （部位 4 分，順序方向 3 分，方法 3 分） 脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 1、 脊柱彎曲檢查、脊柱壓痛、脊柱叩擊痛：脊柱彎曲度：從后面觀察軀干是否對(duì)稱，脊柱有無異常彎 曲畸形。囑病人活動(dòng)頸部及腰部觀察脊柱活動(dòng)及彎曲度，醫(yī)生用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫?上向下劃,觀察劃壓皮膚出現(xiàn)的紅色充血線,判斷脊柱有無側(cè)彎（7 分） 。脊柱壓痛：醫(yī)生用拇指自上 而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛（7 分） 。脊柱叩擊痛：間接叩診法： 病人端坐位，醫(yī)生左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳以小魚際叩擊左手背，詢問病人有無疼痛， 稱間接叩診法。直接叩診法：如用叩診錘或手指直接叩擊病人各個(gè)椎體的棘突詢問有無疼痛，稱 為直接叩診法（直接 3 分，間接 3 分） 。 2、肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射：肱二頭肌反射：醫(yī)生以左手扶病人屈曲的肘部，并使前臂內(nèi)旋，將 左拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊拇指，