病案科持續(xù)改進(jìn).doc

巴林左旗醫(yī)院病案科室管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（1）科室： 項(xiàng)目一、病案管理、使用制度、規(guī)范1、病案工作制度完善和人員崗位職責(zé)明確。2.病案工作流程執(zhí)行順利。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。4.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃和定期學(xué)習(xí)記錄。5.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。二、完善病歷管理1、指導(dǎo)，監(jiān)督醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息，住院患者的姓名要有詳細(xì)的信息和索引。3.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。4.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。三、病案的可獲得性1、保持病案的可獲得性，有方法控制每份病案的去向，管理有序，去向明確。2.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。3.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。4.病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。5.患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。四、病案及信息安全1保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案，.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，并有專人負(fù)責(zé)安全管理。2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫有防盜、防火、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。五、分類編碼管理1、對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。4.病案科不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量，使編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。5.信息系統(tǒng)熟練應(yīng)用支持疾病分類與手術(shù)操作分類。六、出院病案查詢管理1.出院病案信息的查詢系統(tǒng)應(yīng)用正常。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供5年以上完整信息，查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。扣分標(biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)檢查人簽字： 年 月 日巴林左旗醫(yī)院病案科室管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（2）科室： 項(xiàng)目七、病案服務(wù)管理制度1、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)對(duì)象、規(guī)范與程序。，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。2、有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。3、依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及法定認(rèn)可的人，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4、有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。5、病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施效果評(píng)價(jià)檢