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康復評定 內七科 2020 1 15 殘疾發(fā)展模式的演變 ICIDH 1980年 WHO頒布了國際殘疾分類法 internationalclassificationofimpairments disabilities andhandicaps ICIDH diseaseimpairmentdisabilityhandicap疾病病損殘疾殘障 器官水平 個體水平 社會水平 殘疾發(fā)生及發(fā)展模式 傳統(tǒng)的醫(yī)學模式 病因病理臨床表現(xiàn) 2020 1 15 ICIDH應用 各種原因 半月板損傷 不能行走 不能上學 工作 殘損 impairment 殘疾 disability 殘障 handicap 器官水平 個體水平 社會水平 2020 1 15 ICIDH應用 腦卒中 腦外傷 肢體偏癱 生活不能自理 不能工作 參加社會活動 殘損 impairment 殘疾 disability 殘障 handicap 器官水平 個體水平 社會水平 2020 1 15 ICF對康復評定的要求 我們的眼睛不能只盯著 病 更重要的應當是 人 是生活能夠 獨立 的人 是具有較高 生活質量 的人 這才是真正 健康的人 在腦卒中的康復評定方法上 應從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體 活動 參與三個水平的評定 因此 康復后果 outcome 必須從 活動 和 參與 水平評定 2020 1 15 意識與認知功能 2020 1 15 2020 1 15 簡易精神狀態(tài)量表 MMSE 簡易智力狀態(tài)檢查 Mini MentalStateExamimation MMSE 由Folstein編制于1975年 它是最具影響的認知缺損篩選工具之一 被選入診斷用檢查提綱 DIS 用于美國ECA的精神疾病流行病學調查 最近WHO推薦的復合國際診斷用檢查 亦將之組合在內 2020 1 15 簡易精神狀態(tài)量表 MMSE 國內有李格和張明園兩種中文修訂版本 均曾大規(guī)測試 本測驗以張氏根據yu在芝加哥唐人街及蔡國鈞 李格于1988在上海的預初試驗結果修訂的版本為主 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 2020 1 15 本檢查要求在10分鐘內完成 第5題和第3題應間隔3分鐘 評定總分共30分 劃分癡呆標準 文盲 17分 小學程度 20分 中學程度 包括中專 22分 大學程度 包括大專 23分 2020 1 15 MMSE注意事項1 定向力 日期和星期差一天可計正常 即刻記憶 也稱最初或一級記憶 要求患者記憶3個性質不同的樣物件 告知時需連續(xù)給出 應清晰 慢 一秒鐘一個 第一次記憶的結果確定瞬時記憶的分數 3分 且為以后 回憶 檢查作準備 重復學習最多6次 若仍不能記憶 則后面 4 項的回憶檢查 短期記憶 則無意義 注意和計算 5分 有兩種方法 要求患者從100連續(xù)減7 每錯一次扣一分 或 要求患者倒背述 瑞雪兆豐年 如倒背錯為 年豐雪兆瑞 則為 分 以此類推 2020 1 15 MMSE注意事項2 語言 9分 命名 2分 給患者出示表和圓珠筆 能正確命名各記一分 語言復述 是檢查語言復述能力 要求患者復述一中等難度的成語 如 說話不要拐彎抹角 或 好讀書不求甚解 等 因為不是檢查患者語言流利程度 更不是測驗患者口齒靈巧和熟練性 故禁用繞口令 Folstein原文為 noifsandsorbuts 是一句成語 其意義是 說話不要拐彎抹角 即 說話時不要總是假若 以及或但是等虛詞 而不直明瞭的說出 之意 不是繞口令 三級命令 準備一張白紙 要求病人把紙用右手拿起來 把它對摺起來 然后放到地上 三個動作各得一分 閱讀理解 準備一白紙用粗體大字寫 請閉上眼睛 請患者先朗讀一遍 然后要求患者按紙寫命令去做 患者能閉上雙眼給一分 書寫 給患者紙和筆 請患者在紙上主動隨意寫一個句子 檢查者不能用口述句子代替患者自發(fā)書寫 但可給患者一較大書寫范圍 以節(jié)省患者搜尋和篩選時間 如 請寫一有關天氣或文藝方面的句子 等 句子應有主語和謂語 必須有意義 能被人理解 文法和標點符號不強作要求 2020 1 15 MMSE注意事項3 臨摹 要求患者臨摹一重疊的兩個五角形 五角形的各邊長應在一英寸 2 5cm 左右 兩圖形必須交叉 必須有10個角 交叉后的圖需成四邊形 但角不銳和邊不直可忽略不計 2020 1 15 偏癱的運動功能評定 2020 1 15 徒手肌力 Lovett肌力分級標準 2020 1 15 徒手肌力檢查補充分級法 2020 1 15 徒手肌力檢查注意事項 徒手肌力檢查前 先檢查患者的被動關節(jié)活動范圍和主動運動情況 采取正確的測試姿勢和肢體位置 固定近側關節(jié) 防止某些肌肉對受試無力肌肉替代動作的發(fā)生 對于4級以上肌力測試時 抗阻力不能應用于2個關節(jié)以上 應施加在被側關節(jié)遠端 并與患者主動運動的方向相反 中樞神經系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜做徒手肌力檢查 測試時應做左右兩側對比 2020 1 15 Brunnstrom評定法 而Brunnstrom根據對偏癱患者運動功能恢復的詳細觀察 提出了腦卒中偏癱恢復的六個階段的理論 此理論得到國際上同道的廣泛承認 成為評定偏癱患者運動功能的重要依據 其檢查法是以這六個階段為基礎設計的 Brunnstrom評定法就是建立在這個基礎上的 Brunnstrom將上肢 下肢和手分別按這六期進行評定 這種評定法簡單實用 在以前康復評定中曾經得到了廣泛的應用 但是該方法只分了等級 沒有被量化 評定治療效果的敏感性較差 應用于科學研究的作用有限因此 雖然在臨床康復中仍然廣泛使用著 但顯然不能滿足現(xiàn)代偏癱康復研究的需要 2020 1 15 Brunnstrom評定 上肢 弛緩 出現(xiàn)微弱的聯(lián)合反應或者患者嘗試的主動運動 上肢屈肌協(xié)同運動成分常出現(xiàn)得比伸肌協(xié)同運動早 運動的程度并不一定必須產生關節(jié)活動 痙攣發(fā)展但并不是特別顯著 基本的肢體共同 協(xié)同 運動或者它們一些成分能主動完成 并充分的進展到表現(xiàn)出一定的關節(jié)運動 痙攣加重且顯著 此期痙攣開始下降 并出現(xiàn) 1 手能放到身體后方 2 肩關節(jié)前屈 使上肢抬高到水平90 位 肘關節(jié)伸展 3 屈肘90 肘關節(jié)緊貼身體 前臂旋前旋后 建議雙側比較 此期痙攣減弱 并出現(xiàn) 1 肩關節(jié)外展 上肢達水平位 肘關節(jié)伸展 2 肩關節(jié)前屈 使上肢抬高超過水平位 肘關節(jié)伸展 雙側比較時患側屈曲角度接近正常側 3 肩關節(jié)前屈 至水平90 位 肘關節(jié)伸展 前臂能旋前 旋后 建議雙側比較 單個關節(jié)的運動能自由完成 也就是說 患側與正常側完成的一樣好 總體上 運動協(xié)調 動作正?；蚪跽?基本的協(xié)同運動不再干擾許多動作的完成 但仔細觀察還是能發(fā)現(xiàn)一些笨拙 被動活動肢體時痙攣已不能顯示 但在增加速度的患側主動運動中可能出現(xiàn)某種影響 此時可被稱為或者不被稱作 痙攣 2020 1 15 Brunnstrom評定 下肢 弛緩 下肢最小的主動運動 在坐位和站立位能完成髖 膝 踝的屈曲 坐位 屈髖屈膝90 位 完成足在地面滑動使膝關節(jié)屈曲超過90度 站立位 單側無負重下肢在髖關節(jié)伸展或者接近完全伸展位膝關節(jié)能屈曲 站立位 在足向前邁出一小步膝關節(jié)伸展的情況下 單側無負重的踝背屈 站立位 髖外展角度超過通過骨盆抬高獲得的 外展 角度 站立位 內外側腘繩肌交互運動產生在膝關節(jié)的小腿的內外旋運動 伴踝關節(jié)的內翻和外翻運動 2020 1 15 Brunnstrom評定 手 弛緩 很小或者無主動的手指屈曲運動 手指 集團抓握 鉤狀抓握但不能釋放 放松 無主動的手指 finger 的伸展 可能有反射性手指 digits 的伸展 側捏 物品 可通過拇指的運動釋放 半主動的小角度的手指的伸展 手掌抓握 圓柱狀抓握和球狀抓握 動作笨拙且實用功能有限 各種角度的主動手指 digits 的集團伸展運動 能在控制情況下完成所有類型的抓握 動作熟練度提高 手指 digits 的全關節(jié)活動度的主動伸展 出現(xiàn)單個手指 finger 運動 準確度較對側差 2020 1 15 上田敏評測法 日本學者上田敏教授根據Brunnstrom的評定表進一步將偏癱上 下肢的恢復過程細分為12期進行評測其特點是分期的細化 增加了評測的敏感性 只分了等級 而沒有將評測法量化 使運動功能的評測不能定量分析評測效果的敏感性不佳 不能滿足臨床康復的需要 2020 1 15 Fugl Meyer評分法 Fugl Meyerassessment FMA 該評分方法實質上是Brunnstrom法的細化和量化 亦用于腦卒中偏癱的康復 是一種累加積分量表 其運動部分是在Brunnstrom評測法的基礎上發(fā)展而來的 除運動功能積分外 還包括感覺 平衡 關節(jié)活動范圍和疼痛積分 Duncan等證明 該方法的評測效度和信度較高 能較實際地對偏癱患者的運動功能進行評定 結果可靠有效 并且對運動功能障礙恢復的分辨率較高 因此 該方法被普遍認為是對腦卒中偏癱患者肢體功能障礙評測的有效方法 也是目前臨床上使用最多的方法 但其最大缺點是評定較費時 需要進一步改進 2020 1 15 疼痛評定 傳統(tǒng)方法定性量表視覺類比評定 VAS McGill問卷 0 10 VAS評定尺 痛覺壓力計 2020 1 15 肌張力的評定 痙攣的機制目前仍不十分明確 一般認為與牽張反射增強有關 嚴重的痙攣往往造成患者運動障礙 日常生活不便和護理困難等一系列問題 因此痙攣的評定和治療受到人們的極大關注 Ashworth量表法和修改的Ashworth量表法是目前臨床和科研中普遍使用的已被國際公認的痙攣評定方法 是通過手法檢查來判斷痙攣程度的一種方法 Ashworth量表法 1964年由Ashworth提出 按由輕到重分成0 4級五個級別 1987年Bohannon和Smith在進行了大量試驗后 發(fā)現(xiàn)被定為1級的人過多 應進一步加以劃分 于是對原量表進行了修改 增加了 1 級 即共有6個級別 目前臨床上常用的方法是修改的Ashworth量表 該量表簡單易用 具有較好的信度和效度 2020 1 15 修改的Ashworth量表 級別評定標準0 無肌張力增高1 肌張力稍高 被動屈曲或伸展時有 卡住 和 突然釋放 感 或在關節(jié)活動度 ROM 的最后出現(xiàn)很小的阻力1 肌張力稍高 表現(xiàn)為輕微 卡住 感 并在剩余ROM內 1 2ROM 一直伴有很小的阻力2 在大于1 2的ROM內肌張力明顯增高 但被動活動容易3 肌張力嚴重增高 被動活動困難4 受累部位僵直于屈曲或伸展位 2020 1 15 平衡功能評定 三級平衡評定法 傳統(tǒng)的三級平衡評定法 又稱Bobath法 具有容易掌握 易于判斷 操作不受場地設備限制等優(yōu)點 是臨床上應用最廣泛的平衡功能評定法之一 三級平衡評定法將人體平衡分為坐位平衡和立位平衡兩種狀態(tài) 每一種體位下又都按照相同的標準分為三個級別進行評定 具體分級標準如下 級平衡 屬靜態(tài)平衡 被測試者在不需要幫助的情況下能維持所要求的體位 坐位或立位 級平衡 即自動平衡 被測試者能維持所要求的體位 并能在一定范圍內主動移動身體重心后仍維持原來的體位 級平衡 即他動平衡 被測試者在受到外力干擾而移動身體重心后仍恢復并維持原來的體位 2020 1 15 平衡功能評定 Berg平衡量表 Berg平衡量表 BergBalanceScale BBS 由KatherineBerg于1989年首先報道 隨后 國外學者經過大量的信度和效度的研究后 對BBS予以充分的肯定 并因此而得到廣泛的應用 BBS測試時選擇了14個動作對被測試者進行評定 每個動作又依據被測試者的完成質量分為0 4分五個級別予以記分 最高分56分 最低分0分 評分越低 表示平衡功能障礙越嚴重 2020 1 15 2020 1 15 平衡測試 傳統(tǒng)方法 Rombergtest 平衡測試儀 2020 1 15 步態(tài)定性分析 功能性運動量表 功能性運動量表 FunctionalAmbulationCategory FAC 分為五級 0級 患者不能行走或者需要2人或更多人的輔助 1級 患者需要1人持續(xù)有力地幫助轉移體重和保持平衡 2級 患者持續(xù)或間斷地需要1人幫助保持平衡和進行輔助 3級 患者需要1人口頭上指導或伴行而無身體上接觸 4級 患者在平面上可獨立行走 但在斜面 不平的表面或上臺階時需要幫助 5級 患者可獨立的去任何地方 注 0級為無功能 1 3級為依賴 4 5級為獨立步行 2020 1 15 步態(tài)定性分析 步行功能分類 FunctionalWalkingCategories FWC 1 生理性步行 1 練習 治療 性步行 只在家或在物理治療期間于平行杠內 2 使用輪椅進出浴室和臥室2 限制性室內步行 1 在一定程度上可以依靠步行完成室內活動所需的移動功能 2 需要幫助才能完成某些步行活動 使用輪椅 或不能完成部分活動 3 如果需要使用輪椅進出浴室的情況下 其他活動時的步行只有在監(jiān)護 supervision 下才能完成 3 非限制性室內步行 1 可以依靠步行完成所有室內活動時所需的移動功能 無需使用輪椅 2 可以進出浴室 無需任何幫助 可能需要監(jiān)護 3 如果進出浴室和臥室需要監(jiān)護的情況下 那么無需使用輪椅可以進出家門 4 上下樓梯和在不平坦的地面上行走有困難 5 在進出家門和經過障礙物時至少需要監(jiān)護 2020 1 15 步態(tài)定性分析 步行功能分類 FunctionalWalkingCategories FWC 4 高度限制性社區(qū)步行 1 可以獨立進出家門或經過障礙物 無需監(jiān)護 2 進出家門和經過障礙物時均無需幫助 3 在當地商店和不擁擠的購物中心行走需要一定程度的幫助5 輕度限制性社區(qū)步行 1 無需使用輪椅 就可完成所有適中的社區(qū)活動所需的步行功能 2 至少在擁擠的購物中心行走不需要某種程度的幫助 3 在當地商店或不太擁擠的購物中心行走無需幫助 但或許需要監(jiān)護 6 社區(qū)步行 1 完成所有室內和適中的社區(qū)活動時 行走無需幫助 2 可以在不平坦的地面上行走 3 只需在監(jiān)護下 就可以在擁擠的購物中心行走 個體活動水平評定 2020 1 15 日常生活活動能力評定 日常生活活動能力 Activityofdailyliving ADL 是指人們?yōu)檫_到獨立的生活而必須反復進行的 最基本的一些日?；顒?包括衣 食 住 行 個人衛(wèi)生等基本的動作和技巧 是人們進行獨立生活的基本能力 2020 1 15 日常生活活動能力評定 在眾多的ADL評定工具中 所選用的ADL主要包括三個方面的內容 功能性活動 FunctionalMobility 包括床上的運動 如改變體位 翻身 床上坐起等 轉移動作 坐 站立 步行 與日常活動有關的運動 如彎腰 跪 蹲 推拉 夠物等 個人護理 PersonalCare 包括進食 修飾 洗浴 更衣 入廁 交流和社交能力等 家務活動 HomeManagement 包括做飯 家庭衛(wèi)生 購物 理財 使用電話 藥品使用 洗衣服 時間安排和乘坐交通工具等 2020 1 15 日常生活活動能力評定 根據日常生活能力性質的不同又可將ADL分成基本ADL P BADL Physical BasicADL 和工具ADL IADL InstrumentalADL P BADL主要指人們每日生活中與穿衣 進食 括約肌的控制 保持個人衛(wèi)生等的自理活動和與坐 站等身體有關的基本活動 IADL主要指人們在社區(qū)中獨立生活所需要的關鍵性的較高級的技能 如家務 打電話 管理錢財 使用交通工具和購物等 2020 1 15 ADL評定 Barthel指數 Barthel指數產生于60年代中期 由MahoneyFI和BarthelDW設計并用于臨床包括10項內容 根據是否需要幫助及其程度分為0 5 10 15分4個功能等級總分為100分 得分越高 獨立性越好 依賴性越小 評分在60分以上者基本能完成基本的日常生活活動 59 41分者需要幫助才能完成基本的日常生活活動 40 21分者需要很大幫助20分以下者完全需要幫助 2020 1 15 ADL評定 Barthel指數 改良巴氏指數評定表 項目評分標準月日 1 大便0 失禁或昏迷5 偶爾失禁 每周1次 10 能控制 3 修飾0 需幫助5 獨立洗臉 梳頭 刷牙 剃須 4 用廁0 依賴別人5 需部分幫助10 自理 5 吃飯0 依賴別人5 需部分幫助 夾飯 盛飯 切面包 10 全面自理 2020 1 15 ADL評定 Barthel指數 6 轉移0 完全依賴別人 不能坐 床 椅 5 需大量幫助 2人 能坐10 需少量幫助 1人 或指導15 自理 7 活動 步行 0 不能步行 在病房及其周圍 5 在輪椅上獨立行動不包括走遠路 10 需1人幫助步行 體力或語言指導 15 獨立步行 可用輔助器 8 穿衣0 依賴5 需一半幫助10 自理 系 開鈕扣 關 開拉鎖和穿鞋 9 上樓梯0 不能 上下一段樓梯 5 需幫助 體力或語言指導 用手杖也算獨立 10 自理 10 洗澡0 依賴5 自理 總分 評定者 2020 1 15 ADL評定 Barthel指數 該量表使用簡單 其信度高 靈敏度好 是臨床上應用最廣泛 研究最多的一種ADL評定方法 該表不僅能夠用來評定患者治療前后的功能狀態(tài) 也可以預測治療效果 住院時間和預后 2020 1 15 功能獨立性量表 FIM 功能獨立性量表是上世紀80年代由美國紐約州功能評估研究中心的研究人員提出的 并列入美國康復醫(yī)學會和美國物理醫(yī)學與康復醫(yī)學會聯(lián)合研制的美國醫(yī)學康復統(tǒng)一資料系統(tǒng) TheUniformDataSystemforMedicalRehabilitation UDSMR 的統(tǒng)一測量殘疾程度的方法 在美國 它已被用作衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平與醫(yī)療質量的一個客觀指標 可用來評定患者的獨立能力 并能夠針對患者存在的康復問題點 制定康復目標及康復處方 2020 1 15 功能獨立性量表 FIM FIM與其他ADL評定量表相比較 內容上增加了交流與社會認知兩個方面 為患者進一步回歸社會 回歸家庭提供了更加客觀的評價指標與依據 其內容包括自我照顧 括約肌控制 移動能力 運動能力 交流和對社會的認知等6個方面 共13項運動性ADL和5項認知性ADL 共有18項 并規(guī)定了詳細的評分標準 每項分成7個等級 最高得分7分 最低得分 分 總積分最高分為126分 最低分為18分 依據患者的獨立程度 對輔助具或輔助設備的需求和他人幫助的程度的不同 患者所得分數不同 2020 1 15 FIM基本評定項目 自理活動1 進食 2 梳洗修飾 3 洗澡 4 穿上身衣服 5 穿下身衣服 6 入廁 括約肌控制7 排尿管理 8 排便管理 轉移9 床 輪椅間轉移 10 轉移至廁所 11 轉移至浴室或淋浴室 行進12 步行 轉移 13 上下樓梯 交流14 理解能力 15 表達能力 社會認知16 社會交流 17 解決問題 18 記憶力 2020 1 15 FIM基本評分標準 2020 1 15 FIM功能水平和評分標準 獨立 活動中不需他人幫助1 完全獨立 7分 構成活動的所有作業(yè)均能規(guī)范 完全地完成 不需修改和輔助設備或用品 并在合理的時間內完成2 有條件的獨立 6分 具有下列一項或幾項 活動中需要輔助設備 活動需要比正常長的時間 或有安全方面的考慮依賴 為了進行活動 患者需要另一個人予以監(jiān)護或身體的接觸性幫助 或者不進行活動1 有條件的依賴 患者付出50 或更多的努力 其所需的輔助水平如下 監(jiān)護和準備 5分 患者所需的幫助只限于備用 提示或勸告 幫助者和患者之間沒有身體的接觸或幫助者僅需要幫助準備必需用品 或幫助帶上矯形器 少量身體接觸的幫助 4分 患者所需的幫助只限于輕輕接觸 自己能付出75 或以上的努力 中度身體接觸的幫助 3分 患者需要中度的幫助 自己能付出50 75 的努力 2 完全依賴 患者需要一半以上的幫助或完全依賴他人 否則活動就不能進行 大量身體接觸的幫助 2分 患者付出的努力小于50 但大于25 完全依賴 1分 患者付出的努力小于25 2020 1 15 FIM的最高分為126分 運動功能評分91分 認知功能評分35分 最低分為18分 126分 完全獨立 108 125分