循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎PPT課件.ppt

循環(huán)系統(tǒng)疾病第八節(jié)病毒性心肌炎 1 一 概述 病毒性心肌炎 viralmyocarditis VMC 是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特異性間質(zhì)性炎癥 約占心肌炎的50 可見于各種年齡段 但以兒童及青少年多見 一般以20 30歲為最多 2 二 病因和發(fā)病機制 1 病因各種病毒都可以引起心肌炎 其中以腸道和上呼吸道感染的各種病毒最多見 3 二 病因和發(fā)病機制 2 發(fā)病機制 1 病毒復(fù)制損傷期病毒復(fù)制過程中破壞心肌細(xì)胞 心肌中病毒存在不超過18天 2 免疫介導(dǎo)損傷期免疫應(yīng)答釋放細(xì)胞因子 白細(xì)胞介素 穿孔素 活性氧簇 蛋白酶 腫瘤壞死因子 調(diào)節(jié)生長因子等 產(chǎn)生心肌損傷 脾臟產(chǎn)生的溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞殺傷和溶解心肌細(xì)胞 自然殺傷 NK 細(xì)胞可抗病毒 保護機體免受病毒感染 但也作為免疫效應(yīng)細(xì)胞 對感染病毒的心肌細(xì)胞攻擊殺傷 造成心肌壞死 4 三 病理 病理改變?nèi)狈μ禺愋?從病變性質(zhì)可分為以心肌變性 壞死為主的心肌炎和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性心肌炎 從病變范圍可分為局灶性和彌漫性心肌炎 根據(jù)病程發(fā)展可分為急性和慢性心肌炎 5 四 臨床表現(xiàn) 由于病情輕重不同 患者臨床表現(xiàn)差異較大 取決于病變的范圍與部位 輕癥可無癥狀 重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常 心功能不全 心源性休克 甚至猝死 6 四 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 1 病毒感染本身表現(xiàn)約有1 2病例于發(fā)病前1 3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀 如發(fā)熱 咽痛 咳嗽 全身不適 乏力等 感冒 癥狀 或惡心 嘔吐 腹瀉等胃腸道癥狀 2 心臟受累表現(xiàn)病毒感染后1 3周 患者出現(xiàn)頭暈 乏力 心悸 呼吸困難 胸部不適 心前區(qū)疼痛 浮腫 少數(shù)患者無明顯自覺癥狀 大部分患者以心律失常為為主訴或首發(fā)癥狀 其中 少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或Adams stokes綜合征 極少數(shù)患者可發(fā)生心力衰竭 心源性休克 甚至猝死 7 四 臨床表現(xiàn) 2 體征 1 心率改變心率增快與體溫不相稱 或心律異常緩慢 2 心音改變心尖區(qū)第一心音減弱或分裂 心音可呈胎心音樣 可聽到第三心音 3 心臟增大輕者心臟暫時性增大 心臟增大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重 4 心臟雜音心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音 雜音強度不超過3級 心肌炎好轉(zhuǎn)后可消失 5 心律失?？沙霈F(xiàn)多種心律失常 以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見 心房顫動和病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn) 心律失常是引起猝死的主要原因之一 6 心包摩擦音當(dāng)炎癥累及心包時可出現(xiàn)心包摩擦音 7 心力衰竭 心源性休克重癥患者可出現(xiàn) 8 五 實驗室及其他檢查 1 血液生化2 外周血病原學(xué)3 心電圖4 胸部x線5 超聲心動圖6 同位素心肌顯像7 心內(nèi)膜心肌活檢8 病原學(xué)診斷 9 五 實驗室及其他檢查 1 血液生化白細(xì)胞計數(shù)可增高 急性期血沉可加快 部分患者血清心肌酶 肌鈣蛋白升高 其對心肌損傷的診斷有較高的特異性和敏感性 2 外周血病原學(xué)血中病毒抗體檢測 具有一定臨床價值 3 心電圖以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最常見 若同時伴有束支傳導(dǎo)阻滯提示病變廣泛 心室肥大 QT間期延長 ST T段改變也可出現(xiàn) 4 胸部x線可有不同程度的心臟擴大 病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺淤血或肺水腫 10 五 實驗室及其他檢查 5 超聲心動圖可有心功能異常 節(jié)段性及區(qū)域性室壁運動異常 6 同位素心肌顯像對心肌壞死檢測敏感性較高 但特異性較差 7 心內(nèi)膜心肌活檢可見心肌炎性細(xì)胞浸潤伴有心肌細(xì)胞壞死和 或 鄰近心肌細(xì)胞變性 8 病原學(xué)診斷病毒基因探針原位雜交法和原位RT PCT檢查 11 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 1 上呼吸道感染 腹瀉等病毒感染病史 2 上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D改變 3 心肌損傷的參考指標(biāo) 4 病原學(xué)依據(jù) 5 需排除的其他疾病 同時具有上述1 2 中任何一項 3中任何2項 在排除其他原因心肌疾病后 可臨床診斷為急性病毒性心肌炎 如同時具有4中 項者 可從病原學(xué)上確診 如僅具4中 項者 從病原學(xué)上只能擬診 12 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 1 上呼吸道感染 腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力 胸悶 頭暈 心尖區(qū)第一心音明顯減弱 舒張期奔馬律 心包摩擦音 心臟長大 充血性心力衰竭或阿 斯綜合征等 13 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 2 上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變 竇性心動過速 房室傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯 多源 成對室性期前收縮 自主房性或交界性心動過速 陣法或非陣法性室性心動過速 心房或心室撲動或顫動 2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移 0 01mV或ST段異常抬高 或有異常Q波 14 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 3 心肌損傷的參考指標(biāo)血清中肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T CK MB明顯增高 超聲心動圖提示心腔擴大或室壁運動異常和 或 核素心功能檢查證實左室收縮功能或舒張功能減低 15 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 4 病原學(xué)依據(jù) 急性期從心內(nèi)膜 心肌 心包或心包穿刺液中測出病毒 病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗體 間隔2周以上 同型病毒抗體滴度第2份比第1份升高4倍 或一次抗體效價 1 640者為陽性 320者為可疑陽性 病毒特異性IgM 1 320者為陽性 16 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 5 需排除的其他疾病如風(fēng)濕性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病 結(jié)締組織疾病以及克山病 17 六 診斷與鑒別診斷 2 鑒別診斷 1 風(fēng)濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史 如咽痛 抗 O 升高 咽拭陽性等 心臟雜音多較明顯 可伴發(fā)風(fēng)濕熱的其他特征性表現(xiàn) 如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑等 糖皮質(zhì)激素與抗風(fēng)濕治療有效 2 冠心病多慢性起病 發(fā)展緩慢 常有心肌缺血 損傷或壞死的證據(jù) 發(fā)病年齡較大 無前驅(qū)上呼吸道及腸道病毒感染的證據(jù) 多有肥胖 高血壓 糖尿病等易患因素 常有心絞痛 對硝酸甘油反應(yīng)良好 冠狀動脈造影可確診 3 其他尚須與甲亢 中毒性心肌炎等鑒別 18 七 治療 治療目標(biāo) 提高病毒性心肌炎的治愈率 減少心肌炎后遺癥 降低擴張型心肌病的發(fā)生率 19 七 治療 治療 1 一般治療2 抗病毒治療3 抗菌治療4 保護心肌5 免疫抑制治療6 對癥治療 20 七 治療 治療 1 一般治療盡早臥床休息 減輕心臟負(fù)荷 有心力衰竭 嚴(yán)重心律失常的患者臥床休息一個月 半年內(nèi)不參加體力活動 無心臟形態(tài)功能改變者休息半個月 3個月內(nèi)不參加重體力活動 21 七 治療 治療 2 抗病毒治療主要用于疾病的早期治療 對細(xì)胞內(nèi)病毒無效 干擾素 阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能 中藥治療 黃芪有抗病毒 調(diào)節(jié)免疫功能的作用 22 七 治療 治療 3 抗菌治療病毒感染常繼發(fā)細(xì)菌感染 可予青霉素等抗菌治療 23 七 治療 治療 4 保護心肌維生素C 降低細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物 ?；撬?臨床少用 輔酶Q10 改善能量代謝 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化 促進(jìn)葡萄糖氧化 改善代謝 24 七 治療 治療 5 免疫抑制治療對于病情較重 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 心源性休克 心臟擴大伴心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者 可以短期應(yīng)