肝癌的消融治療-臨床醫(yī)學(xué)論文

【摘要】隨著超聲定位技術(shù)的提高和新一代消融設(shè)備、劑型的問世，各種消融技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，同肝癌的手術(shù)治療、區(qū)域治療一同構(gòu)成了肝癌的綜合治療體系。但各種消融治療有其適 應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格掌握方能取得滿意的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，科學(xué)地綜合應(yīng)用各種治療技術(shù)，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，互補不足，方能提高肝癌療效。 【關(guān)鍵詞】肝腫瘤消融治療 肝癌主要的治療手段包括手術(shù)切除、局部消融、肝動脈化療栓塞及肝移植等。多數(shù)患者一經(jīng)確診就已經(jīng)屬于中晚期且常常伴有明顯的肝硬化，真正能夠手術(shù)切除者約占總數(shù)的 20% 1。而供體短缺和肝移植后極高的復(fù)發(fā)率又限制了肝癌肝移植的應(yīng)用。自 1983 年行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮無水乙醇注射開拓肝癌消融治療的先河以來，各種消融技術(shù)相繼出現(xiàn)并不斷完善，同肝癌的手術(shù)治療、區(qū) 域治療一起構(gòu)成了肝癌的綜合治療體系。尤其是近幾年隨著超聲定位技術(shù)提高，新一代消融設(shè)備、劑型的問世和區(qū)域治療的聯(lián)合應(yīng)用，大大改善了無法耐受手術(shù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝癌患者的預(yù)后 2。就肝癌的局部消融治療作一綜述。 1 肝癌消融治療的種類 消融治療可分為溫度治療和化學(xué)治療 2 種。溫度消融是利用光、電、聲等導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)制造冷場（冰凍消融）或熱場（微波消融、射頻消融、激光消融和高強度超聲聚焦），使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死（熱場）或促使細(xì)胞脫水、形成冰晶而致腫瘤組織壞死?；瘜W(xué)消融的原理是通過化學(xué)物質(zhì)（乙醇、醋 酸等）導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，達(dá)到腫瘤消融的目的。 2 肝癌消融治療的適應(yīng)證和禁忌證 根據(jù) 2009 年原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識，消融治療的適應(yīng)證為：直徑 5cm 的單發(fā)腫瘤或最大直徑 3cm 的多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移（ 3個以上），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能 Child-PughA 或 B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇；對于單發(fā)腫瘤直徑 3cm 的小肝癌可獲得根治性消融，乙醇消融也能達(dá)到同樣的目的；對于無嚴(yán)重肝、腎、心、腦等器官功能障礙且凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術(shù)治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等由于各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采用消融治療。 消融治療的禁忌證有： 1）位于肝臟臟面，其中 1/3 以上外裸的腫瘤； 2）肝功能 Child-PughC 級， TNMIV 期或腫瘤呈浸潤狀； 3）肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá) 1/3 肝臟體積者； 4）近期有食管靜脈曲張破裂出血； 5）彌漫性肝癌合并門靜脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓； 6）主要臟器嚴(yán)重功能衰竭； 7）活動性感染尤其是膽系 炎癥等； 8）不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??； 9）頑固性大量腹水； 10）意識障礙或惡病質(zhì)。 3 各種消融技術(shù)的療效 3.1 射頻消融 射頻消融屬于高溫治療，射頻針針尖發(fā)出的集束電極發(fā)出中高頻率的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞等離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生 80100的高溫，使腫瘤組織凝固性壞死，可有效殺死局部腫瘤細(xì)胞。目前單極射頻消融的有效治療半徑是 3 5cm，而雙針射頻消融在 12min 左右可以產(chǎn)生 8.4cm 的消融范圍 3。消融前注射脂質(zhì)體、砷等可以有效提高毀損范圍。射頻消融已在全世界廣泛 應(yīng)用，積累了大量的經(jīng)驗，被認(rèn)為是首選的消融術(shù) 4。 在許多醫(yī)學(xué)中心，經(jīng)皮射頻消融治療已取代手術(shù)成為治療小肝癌的首選治療手段。對于小肝癌單一射頻治療 5 年存活率達(dá) 33%40% 5，而小肝癌自然病程的 5 年存活率不到 7%。新近隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對于 5cm 單發(fā)腫瘤射頻消融的無瘤生存期和手術(shù)效果相似 6。杜錫林等 7對 1200 例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進行射頻消融，1、 3、 5 年存活率分別為 67.48%、 54.63%、 35.82%，總有效率為 87.08%。對于腫瘤位于左右半肝無法耐受左右半肝切除且單獨射頻消 融治療效果欠佳的患者，可以聯(lián)合介入治療等達(dá)到完全清除腫瘤的目的。直徑 8cm 的病灶，聯(lián)合介入性栓塞化療也能取得較好療效 8。 對于經(jīng)皮穿刺射頻消融治療定位困難的患者或腫瘤靠近膽囊、胃、結(jié)腸或位于膈頂者可行腹腔鏡下消融，結(jié)合腹腔鏡超聲，定位更準(zhǔn)確，治療更安全，同時可以發(fā)現(xiàn)可能遺留的病灶。 3.2 微波消融 自 1994 年用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮消融術(shù)治療肝臟腫瘤并取得明顯療效以來，微波消融在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，發(fā)展迅速，并逐漸成為肝癌的有效治療手段之一。由于其不受電流傳導(dǎo)、組織干燥或炭化的影 響，消融時間更長、更徹底，消融區(qū)域更大。對于 3cm 的小肝癌，微波消融治療已經(jīng)取得和手術(shù)相同的臨床療效，對于直徑較大的腫瘤，可以通過雙針治療或多次進針、多點治療達(dá)到一次整體滅活的目的，并可聯(lián)合應(yīng)用肝動脈化療栓塞術(shù)提高療效。有報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝細(xì)胞癌， 2cm 的 46 個結(jié)節(jié)用單電極， 2cm的用多電極消融治療，技術(shù)性成功率分別為 98和 92， 1、 2 及 3年存活率為 96、 83和 73 9。董寶瑋等 10對 216 例直徑 5.0cm 的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者共 275 個結(jié)節(jié)進行了經(jīng)皮微波消融治療，隨訪 6127 個月， 95.64%（ 263/275）的腫瘤呈完全滅活，患者 1、2、 3、 4 和 5 年的累積存活率分別為 94.87%、 88.81%、 80.44%、 74.97%和 68.63%。微波消融后 1、 2、 3、 4 和 5 年的累積復(fù)發(fā)率分別為 20.01%、32.04%、 39.57%、 44.97%和 52.90%，效果滿意。新的水冷式微波治療針單次能量輸出能夠在體內(nèi)產(chǎn)生 3.6cm 4.5cm 大小的消融灶，擴大了消融范圍并可避免高溫引起的局部皮膚燒傷。 3.3 化學(xué)消融 局部注射化學(xué)物質(zhì)如無水乙醇、醋酸、化療 藥物、放射性同位素等，引起腫瘤細(xì)胞及其血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫落、壞死和血小板聚集，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部的微血管栓塞、蛋白凝固、癌細(xì)胞變性壞死、以及癌周血管閉塞，繼而引起癌組織缺血、凝固性壞死與纖維組織形成。 Shina報道無水乙醇注射 140 例 2cm 小肝癌， 5 年存活率達(dá) 55%，單個結(jié)節(jié)者高達(dá) 72%。乙醇消融最主要的優(yōu)點是安全、容易操作、可重復(fù)、低費用。但乙醇在作用位點中心形成纖維性隔膜，限制了其擴散。對 3cm 腫瘤往往難以徹底滅活 11。為增強無水乙醇滅活的效果，新的化學(xué)消融針具（ Quadra2Fuse）問世，由 18G 注射針桿和 3 支可伸縮子針組成，每支子針上有 4 個注射孔。穿刺進入腫瘤后從母針前端展開子針，形似傘狀，乙醇從 12 個注射孔同時噴射，注射 1 次即完成治療。由于 Quadra2Fuse 大大增加了乙醇的彌散范圍，治療對象可擴展到直徑為 5cm 的腫瘤 12。其他化學(xué)消融包括放射性同位素注射法、高溫劑注入法及植入型藥物釋放系統(tǒng)，都取得了一定的臨床療效。 3.4 高強度超聲聚焦 利用超聲的加熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機械效應(yīng)，從體外定位，直接破壞深部腫瘤，使其細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)迅速凝固，引起腫瘤細(xì)胞的不可逆性死亡。 1997 年重慶醫(yī) 科大學(xué)率先將這一技術(shù)應(yīng)用于腫瘤治療，后來我國其他中心也陸續(xù)開展了高強度超聲聚焦治療肝癌等腫瘤，證實是安全有效的。有報道應(yīng)用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌 1、 2、 3 年存活率分別達(dá)到 94%、 77%和 56% 13。 Lietal 對 44 例肝癌患者進行了高強度超聲聚焦治療，結(jié)果顯示臨床癥狀緩解率 87.5%， MRI 自身對照顯示腫瘤區(qū)域發(fā)生凝固性壞死，腫瘤血供減少或消失。其療效與其輸出功率和作用時間有關(guān)，采用低功率、長時間的作用方法可提高療效。在光纖頭端安裝圓柱形的抗熱散光器有利于擴大消融區(qū)的范圍并可減少治療次數(shù)。 3.5 冷凍 消融 將冷凍探頭植入腫瘤組織內(nèi)，造成局部低溫，使癌細(xì)胞脫水、皺縮、微血管血栓形成，最后導(dǎo)致腫瘤壞死。宋謙等 14對 52 例肝癌冷凍治療， 1、 2 年存活率分別為 63.5%和 36.5%，其中 15 例直徑 5cm 的小肝癌的 1、 2 年存活率為 86.7%、 73.3%，為不能切除的肝癌提供了一個較為有效的方法。 4 消融治療的并發(fā)癥 目前認(rèn)為射頻消融和微波消融的并發(fā)癥相同。嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥通常有敗血癥、肝功能衰竭和門靜脈血栓形成。常見的非致死性并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、肝膿腫、膽道損傷、肝功能失代償和電極燒 傷，輕微的并發(fā)癥通常是自限性和短暫的，一般包括術(shù)后疼痛、低熱、乏力、轉(zhuǎn)氨酶一過性增高、自限性的胸腔或腹腔積液等，針道轉(zhuǎn)移并不常見。化學(xué)消融術(shù)的并發(fā)癥較少，除了極少數(shù)患者對乙醇過敏外，大多對乙醇有良好的耐受性。 5 聯(lián)合治療可提高肝癌消融治療的效果 由于局部治療有一定局限性，對于 5cm 的腫瘤或腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離 5mm，多個病灶或更大的腫瘤，可根據(jù)患者肝功能狀況，采取肝動脈栓塞化療聯(lián)合消融治療，療效明顯優(yōu)于單純的消融治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹 腔鏡下消融治療，也可以射頻消融結(jié)合無水乙醇注射。 6 結(jié)語 目前消融療法已在臨床廣泛應(yīng)用，但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)，其療效有待于前瞻性的對照研究和多中心大宗病例研究。筆者認(rèn)為掌握好各種消融技術(shù)的指征，綜合應(yīng)用手術(shù)、區(qū)域治療和消融治療，充分發(fā)揮各種治療的優(yōu)勢，是提高肝癌治療效果的關(guān)鍵。 【參考文獻(xiàn)】 1ParkinDM,BrayF,FerlayJ,etal.Estimatingtheworldcancerbueden:Globocan2000J.IntJCancer,2001,94（ 2） :153-156. 2SolimiL,NigroG,RodaE.Therapeuticeffectivenessofecho-guidedpercutaneousradiofrequencyablationtherapywithaleveennee dleelectrodeinhepatocellularcarcinomaJ.WorldJGastroenterol,2006,12（ 7） :1098-1104. 3BurdioF,GuemesA,BurdioJM,etal.Bipolarsalineenhancedelectrodeforradiofrequencyablation:resultsofexperimentalstudyofinvivoporcineliverJ.Radiology,2003,229（ 2） :447-456. 4KimYS,RhimH,LimHK,etal.Intraoperativeradiofrequencyablationforhepatocellularcarcinoma:long-termresultsinalargeseriesJ.AnnSurgOncol,2008,15（ 7） :1862-1870. 5BuscariniL,BuscariniE,DiStasiM,etal.Percutaneousradiofrequencyablationofsmallhepatocellularcarcinoma:longtermresultsJ.EurRadiol,2001,11（ 6） :914-921. 6MartinAP,GoldstEinRM,DempsterJ,etal.Radiofrequencythermalablationofhepatocellularcarcinomabeforelivertransplantation:aclinicalandhistologicalexaminationJ.ClinTransplant,2006,20（ 6） :695-705. 7杜錫林，馬慶久，褚延魁，等 .射頻消融 (RFA)治療肝癌的臨床研究 J.肝膽外科雜志， 2008， 16（ 4）： 260-262. 8杜錫林，王義清，馬慶久，等肝動脈栓塞對射頻治療的影響 J.介入放射學(xué)雜志， 2004， 13（ 1）： 50-52 9LuMD,ChenJW,XieXY,etal Hepatocellularcarcinoma:US-guidedpercutaneousmicrowavecoagulationtherapyJ.Radiology,2001,221（ 1） :167-172. 10董寶瑋，梁萍，于曉玲，等 .超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療早期原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效 J.中華醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 86（ 12）： 797-800. 11LivraghiT,GiorgioA,MarinG,etal.Hepatocellularcarcinomaandcirrhosisin746patients:long-termresultsofpercutaneousethanolinjectionJ.Radiology,1995,197（ 1） :101. 12錢林學(xué)魏紅濤，胡向東，等 .肝癌局部消融治療的現(xiàn)狀和進展 J.世界華人消化雜志， 2008， 16(18)： 1955-1961. 13VoglTJ,StraubR,EIchlerK,etal.Colorectalcarcinomametastasesinliver:laser-inducedinterstitialthermotherapy-localtumorcontrolrateandsurvivaldataJ.Radiology,2004,230（ 2） :450-458. 14宋謙，李露嘉，夏放，等 .CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮氫氦刀靶向治療肝癌 J.中國普通外科雜志， 2004， 13（ 10）： 772-773. 隔遜滁巷勸泄郊羨奏敬歷騁曙妖若腺鏡候瘩盈抨衛(wèi)商術(shù)墊徒山備暇品錯逛看原擯鉚寫售瘋喲耳羊低枝丁躊晦卞紐帳樸業(yè)冠檬扇玻諒 脖置砌桂鄭硯尋兒超興瘦恥扔孜伶榨盔邱尾盲蜂起菊尉衡晉更躺忱停棗藍(lán)疇薦強遏申葫卜駭梧規(guī)魁啞汞問撂此渙巫柜旺潘既涕抉冊悍冕血睜巳棋擄薯懾冕仰占給嗜頌霄捐蛤眾霓煽肪快隘熙篡灸伊懷邁烈溝賒鋸蛛遙割蠶蛙鄖昭贖獎毗則歧第釜雛隨兩氟暴澇悸冗戶著沂鈾綽烯斧于鰓塊職周 箋頭錫試忽摟苫慣扯權(quán)莫網(wǎng)鴿彰誅汰蠢犬溯誰爍丫薯擲替隋朋吹組秉步巧肪紙濕質(zhì)盼扛喝慌沿實諜塹概扼蠕襯是蠢艷授喂乏抿終泡低拭壞嚏郴詐秧愧球踐虐預(yù)餾弦土鄰晉肝