小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進(jìn)展

小肝癌微創(chuàng)外科治療研究進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤；肝切除術(shù)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性 自 1987 年 3 月法國(guó)醫(yī)師 Mouret 1首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)成功實(shí)施以來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的改進(jìn)，微創(chuàng)外科得到蓬勃發(fā)展，近年來一些外科醫(yī)生開始探索微創(chuàng)手術(shù)治療小肝癌并取得了一定的成果。由于微創(chuàng)治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，病人痛苦少，恢復(fù)快，且治療效果明顯，很受病人的歡迎。在肝癌外科治療方面，腹腔鏡肝臟外科以及經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療 (CTACE)、射頻消融 (RFA)、經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)、微波固化治療 (MCT)、外科冷凍等肝癌局部治療方法不斷興起，為外科治療小肝癌提供了全新的微創(chuàng)外科手段。加上肝臟腫 瘤與肝臟功能相互制約的特殊性，小肝癌微創(chuàng)治療的地位也越趨重要。 1 微創(chuàng)手術(shù) 1.1 腹腔鏡肝臟惡性腫瘤切除術(shù) 目前開展腹腔鏡下切除的肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、局限的轉(zhuǎn)移性肝癌，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、乳腺癌肝轉(zhuǎn)移等。要求患者全身狀況良好，無心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙。由于原發(fā)性肝癌患者大多有肝炎和肝硬化的背景，其手術(shù)耐受性大大降低，腹腔鏡下切除應(yīng)有嚴(yán)格的手術(shù)指征，對(duì)肝功能的要求應(yīng)符合以下條件：血漿白蛋白濃度 35g/L；血清膽紅素濃度 3cm 肝癌也有較好的療效。氬氦刀冷凍范圍為 6cm，在術(shù)中 B 超監(jiān)控下可精確冷凍超過腫瘤邊緣 1cm 以保證腫瘤完全被毀損，對(duì)于小肝癌效果最佳；術(shù)前、術(shù)中 B 超監(jiān)護(hù)癌腫所在部位、大小及深度，其與大血管的關(guān)系清晰可辨，因而不易造成意外損傷；冷凍治療后對(duì)肝癌復(fù)發(fā)者可根據(jù)情況再次冷凍治療，需切除者因癌腫變小且周圍形成纖維組織增生帶，使手術(shù)方便易行；肝癌經(jīng)冷凍治療的同期進(jìn)行手術(shù)切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。一系列研究表明冷凍外科可有效治療肝癌，包括可手術(shù)切除肝癌、大肝癌 (5cm)，其并發(fā)癥發(fā)生率為 8% 41%，病死率為 0% 17%， 2 年生存率為 30% 60% 9,18。冷凍治 療對(duì)以后的各種其他治療不但不會(huì)造成副影響，而且提供了更加有利的條件。對(duì)于肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)灶，冷凍外科治療也初步顯示了令人滿意的效果 19。另外，氬氦刀在 CT 引導(dǎo)下可對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行冷凍滅活，由于僅殺傷轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)肺功能影響小，不失為一種較好的微創(chuàng)方法 20。 2.6 131I 碘油及 125I 放射性粒子內(nèi)放射治療 傳統(tǒng)外放射治療在摧毀腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)正常肝組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，其應(yīng)用受限。隨著技術(shù)的改進(jìn)，前者采用介入方法通過動(dòng)脈注入32P-GMS 與超液化碘油的混懸液，后者可在 B 超引導(dǎo)下植入或術(shù)中植入癌灶，副損傷明顯減少，患者能夠很好耐受，療效有明顯提高。一組前瞻性臨床試驗(yàn)比較經(jīng)動(dòng)脈放療與 TACE，發(fā)現(xiàn)兩種療法療效相似， 1 年生存率分別為 38%、 42%，而患者對(duì)前一種治療耐受性更好 21，經(jīng)動(dòng)脈放射治療可降低肝癌切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率 22。 2.7 高功率聚焦超聲 (HIFU)治療 由于人體肋骨對(duì)超聲的阻 擋以及超聲定位的限制，目前還難以在臨床廣泛應(yīng)用，有待于在技術(shù)上的更大突破。 HIFU 不需要穿刺，相對(duì)于射頻、微波和冷凍而言，是一種更微創(chuàng)的技術(shù)，因此對(duì)不宜手術(shù)的肝癌病人是更理想的一種治療手段，但不適合于大肝癌的治療。 然而，無論采取何種治療方法，微創(chuàng)要以療效作為前提，目前具有微創(chuàng)特征的治療盡管是肝癌治療的重要組成部分，還不足以成為肝癌治療的主流，原因在于：這些治療與手術(shù)相比較，多數(shù)為非根治性方法，都有治療不徹底性的特點(diǎn)，已確認(rèn)的如放射介入、 PEI 等，治療后難以將癌細(xì)胞徹底消滅；在良好掌握適應(yīng) 證的前提下，二期切除率的報(bào)道均20%；腹腔鏡下的肝癌肝切除在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，適用于肝臟周邊型的肝癌，射頻、微波、冷凍等局部治療盡管被寄以很大的厚望，但適應(yīng)證相對(duì)狹窄。盡管肝癌病人初診時(shí)僅有約 1/5 的病人有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)病人選擇介入、局部治療，但腫瘤縮小后二期切除 5 年生存率達(dá)60%以上。因此，手術(shù)還是顯著提高肝癌療效的最重要措施。對(duì)肝癌病人，尤其是可切除性肝癌而片面強(qiáng)調(diào)治療的微創(chuàng)化，可能會(huì)導(dǎo)致病人失去根治性切除的機(jī)會(huì)，影響療效。由于采用了非根治性治療，殘余癌細(xì)胞生長(zhǎng)更為活躍，更易轉(zhuǎn)移，需要更頻繁的、 大量的治療，可能反而增加創(chuàng)傷。循證醫(yī)學(xué) (evidence-based medicine)要求在選擇治療方法時(shí)應(yīng)視病人個(gè)體的狀況而定 / 【參考文獻(xiàn)】 Tomping RK. Laparoscopic cholecystectemy treat or appertunity J . Arch Surg， 1990， 125(4)： 1245-1246. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, et al. Technical considerations in laparoscopic liver surgery J . Surg dosc,2001,15(8):794-798. 蔡秀軍，彭淑牖，李立波，等 .刮吸法斷肝術(shù)在腹腔鏡肝臟切除中的應(yīng)用 J .中華肝膽外科雜志， 1999， 5(6):424. Gigot JE, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. Laparoscopic liver resection form a lignant liver tumors prelininary results of a multi-center European study J . Ann Surg,2002,236(1):90-97. Zhang Z, Liu Q, He J, et al. The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization on disease-free survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma J . Cancer,2000,89(6):2606-2612. Horigome H, Nomura T, Saso K, et al. Standards for selecting percutaneous ethanol injection therapy or percutaneous microwave coagulation therapy for solitary small hepatocellular carcinoma:consideration of local recurrence J . Am J Gastroenterol,1999,94(7):1914-1917. 張智堅(jiān) .射頻熱凝固治療在肝癌臨床中的應(yīng)用 J .國(guó)外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊(cè)， 2000,27(4):194-196. 陳夷，賈興國(guó)，謝企良 .微波治療腫瘤進(jìn)展 J .中華理療雜志，1999,1(1):46-48. Wong WS, Patel SC, Cruz FS, et al. Cryosurgery as a treatment for advanced stage hepatocellular carcinoma: results, complications and alcohol ablation J . Cancer,1998,82(7):1268- 1271. 程樹群 .高功率聚焦超聲在腫瘤治療中的應(yīng)用 J .國(guó)外醫(yī)學(xué)：腫瘤學(xué)分冊(cè)， 1994,21(2)： 74-77. Bhattacharya S, Davidson B, Dhillon AP. Blood supply of early hepatocellular carcinoma J . Semin Liver Dis,1995,15(4):390-401. Poon RT, Fan ST, Lo CM， et al.Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors J . Ann Surg， 1999,229(2):216-222. Yamanaka N, Tanaka T, Oriyama T. Microwave coagulonecrotic therapy for hepatocellular carcinoma J . World J Surg,1996,20(8):1076-1081. Lu MD, Chen JW, Xie XY, et al. Hepatocellular carcinoma: US-guided percutaneous microwave coagulation therapy J . Radiology， 2001,221(1)： 167-172. Itamoto T, Katapama K, Fukuda S, et al. Percutaneous microwave coagulation therapy for primary or recurrent hepatocel-lular carcinoma: longterm results J . Hepatogastroenterology， 2001,48(41):1401-1405. Seki S, Sakaguchi H, Kadoya H, et al. Laparoscopic microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma J . Endoscopy， 2000,32(8):591-597. Midorikawa T, Kumada K, Kikuchi H, et al. Microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma J . J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2000, 7(3):252-259. Cha C, Lee FT Jr, Rikkers LF, et al. Rationale for the combination of cryoablation with surgical resection of hepatic tumors J . J Gastrointest Surg， 2001,5(2):206-213. Zhou XD, Tang ZY. Management of hepatocellular carcinoma:long-term outcome in 2639 cases J . Gan To Kagaku Ryoho， 1997,24(suppl 1):9-16. Lam CM, Yuen WK, Fan ST, et al. Hepatic cryosurgery for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a preliminary report J . J Surg Oncol， 1998,68(2):104-106. Yoo HS, Park CH, Lee JT, et al. Small hepatocellular carcincrma: high dose internal radiation therapy with superselective intraarterial injection of 131 I labeled lipiodol J . Cancer Chemother Pharmacol，