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常用護理評估工具量表 駱曉敏 護理評估 護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械 物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學檢查方法 心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查 找出機體正常或異常征象 以及心理 社會 家庭 文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法 評估工具 工具 漢語詞語 原指工作時所需用的器具 后引申為為達到 完成或促進某一事物的手段 它的好處可以是機械性 有形的 也可以是智能性的 無形的 大部分工具都是簡單機械 護理評估工具 有形的 血壓表 體溫計 監(jiān)護儀 叩診錘等護理人員的感官 視 觸 扣 聽 嗅 等無形的 各類評估量表 危重病人的NEWS 格拉斯哥昏迷評分 GCS 壓瘡評分 疼痛評分 生活自理能力評分 跌倒墜床風險評分 管道滑脫等 評估量表 無形的 量表是一種測量工具 它試圖確定主觀的 有時是抽象的概念的定量化測量的程序 對事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字 因此形成了不同測量水平的測量量表 又稱為測量尺度 量表設計就是設計被訪問者的主觀特性的度量標準 Braden壓瘡風險因素評估量表 Braden壓瘡風險評估 Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂 由美國健康保健政策機構 AHCPR 歐洲壓瘡專家組 EPUAP 推薦使用的一種預測壓瘡 PU 危險的工具 已被譯成日語 漢語 荷蘭語 法語 德語等多種語言 廣泛應用于世界各個國家醫(yī)療機構 是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表 PURAS Braden壓瘡風險評估量表 結果判斷 該表總分23分 分數(shù)越低 發(fā)生壓瘡的風險越高 總分 12分 為壓瘡發(fā)生高度危險 13 14分為中度危險 15 16分為輕度危險 年齡 70歲者分值提升為15 17分為輕度危險 Braden量表的適用人群 臥床病人 截癱患者 大小便失禁患者 營養(yǎng)不良患者坐輪椅患者 手術患者病重 病?；颊?意識不清患者長期臥床的消瘦患者 填表說明 1 所有患者入院評估時必須檢查皮膚 入院2小時內由責任護士使用Braden評分表進行初次評分 如分值 16分即使用此表 2 測評頻次 分值在15 16分者 每周評分1次 分值在13 14分者 每3天評分1次 分值 12分及已有壓瘡發(fā)生者 每日評分1次 病情變化迅速的病人 及時調整評分頻次 壓瘡危險患者預防措施建議 舉例 1 感知 淺昏迷 疼痛有反應 只能呻吟 煩躁 3分2 潮濕 留置導尿管 但有時出汗 3分3 活動能力 活動受限 臥床 1分4 移動能力 淺昏迷 不能自主更換體位 1分5 營養(yǎng)攝入 胃腸減壓 禁食 營養(yǎng)攝入很差 1分摩擦力和剪切力 幫助患者改變體位時會增加摩擦力 剪切力 有潛在摩擦力和剪切力 2分 墜床風險因素評估量表 墜床 墜床是指從床上掉落到地上 是老年人常見的安全問題 與環(huán)境 疾病 藥物等因素有關 評估內容 1 認知行為受損如意識混亂 意識恍惚 煩躁不安 焦慮等 2 不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿 3 有傷害自己或他人的可能 4 對治療護理干預措施構成威脅 有拔出管道如鼻導管 吸氧管 輸液管等的可能 5 或者是否使用了引起頭暈 體位性低血壓的藥物 6 患者有無肢體的運動 感覺障礙 7 患者是否年齡過大 生活不能自理等 2020 1 30 16 可編輯 墜床危險因素評估表 評估方法 A E有一項符合一項 符合者即得分 F G每符合一項得一分 評價結果 評分頻率 0 7分 有發(fā)生墜床的可能 每周1次8 16分 容易發(fā)生跌倒墜床 每周2次17以上 分經常會發(fā)生墜床 每日1次 注意事項 1 高危性墜床 評分 17分 入院或轉入24小時內由責任護士評估記錄一次 以后常規(guī)每周評估記錄一次 2 病情改變 如意識 肢體活動改變 由責任護士即刻重新評估 3 評估 17分 列為護理問題 高危性傷害墜床 做好健康教育 交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn) 病床邊掛標識牌 做好交接班 4 首次評分 17分 報告科室護士長 護士長進行復評并簽名 指導護士加強病人管理 定期巡視病人 了解防范措施落實情況 導管滑脫危險因素評估量表 常見管道的分類 作用 供給性管道 指通過管道將氧氣 能量 水分或藥液源源不斷補充到體內 如給氧管 鼻飼管 輸液管 輸血管 深靜脈置管等 在危重搶救時 這些管道被稱為 生命管 排出性管道 指通過專用性管道引流出液體 氣體等 如胃腸減壓管 留置導尿管 各種引流管等 常作為治療 判斷預后的有效指標 常見管道的分類 作用 監(jiān)測性管道 指放置在體內的觀察哨和監(jiān)護站 不少供給性或排出性管道也兼有此作用 如上腔靜脈導管 中心靜脈測壓管等 綜合性管道 具有供給性 排出性 監(jiān)測性的功能 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能 導管分類 風險程度 高風險導管 胸腔閉式引流管 腦室引流管 氣管切開套管 氣管插管 鼻腸營養(yǎng)管 三腔二囊管 腹腔引流管 造瘺管 深靜脈置管 腹腔引流管 導管分類 風險程度 中風險導管 導管分類 風險程度 低風險導管 導尿管 胃管 吸氧管 輸液管 患者管道滑脫危險因素評估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導管滑脫危險因素評估表 護理措施 導管固定告知病人 家屬導管的重要性及導管活脫的后果使用約束帶懸掛指示牌使用鎮(zhèn)靜藥 填表說明 凡有導管者 清